華依琪 袁琳琳 洪敏 喻曉芬

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，因生長部位特殊和呈浸潤性生長方式，根治性切除手術難度大，對外科醫(yī)師及手術護士具有一定挑戰(zhàn)性［1］。隨著腹腔鏡肝切除、淋巴結清掃及吻合技術的不斷提高［2］，部分大型外科中心開始開展腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術［3］；同時，隨著術中熒光導航、腹腔B超和腔鏡超聲吸引裝置（CUSA）等外科手術輔助技術的應用，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的精細程度和安全性不斷提高。本文回顧性分析2021年4月至2021年9月本院10例接受熒光導航聯(lián)合3D模型打印完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術患者的臨床資料，總結相關護理經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例患者，男4例，女6例；年齡56～78（67.11±10.18）歲。術前查肝功能、腫瘤標志物CA199、肝膽增強MR檢查考慮肝門部膽管惡性腫瘤，術后病理證實為肝門部膽管癌，其中Ⅱ型1例，Ⅲa型3例，Ⅲb型6例。4例患者術前行經皮經肝膽管穿刺引流（PTCD）。通過術前減退黃疸、白蛋白輸注及利尿等支持對癥治療，將患者術前肝功能調整為Child-Pugh A-B級。

1.2 手術方式 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術手術切除范圍需根據肝門部膽管癌的具體分型決定。Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未累及匯合部和左右肝管，需切除肝外膽管及區(qū)域淋巴結清掃；Ⅱ型，腫瘤已侵犯肝總管和左右肝管匯合部，未累及左右肝管，需進行肝外膽管切除、尾狀葉切除及區(qū)域淋巴結清掃；Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管、肝管匯合部和右肝管 （Ⅲa）或左肝管 （Ⅲb），Ⅲa型患者需行肝外膽管切除右半肝聯(lián)合尾狀葉切除及區(qū)域淋巴結清掃，Ⅲb型需進行肝外膽管切除、左半肝聯(lián)合尾狀葉切除切及區(qū)域淋巴結清掃；Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總管、肝管匯合部以及左右肝管，此類型一般不采取腹腔鏡手術方式。術前根據3D模型判斷腫瘤位置、大小及肝臟各段體積，提前規(guī)劃手術切除范圍；術中根據熒光導航及3D模型確定肝臟切除邊界及切除過程中管道結構識別。

1.3 療效及隨訪 10例患者手術時間（341.11±101.67） min，術中出血量（266.68±150.00）mL。術中患者輸濃縮紅細胞0～1.5 U，血漿0～600 mL，未出現(xiàn)壓瘡及術中低體溫等情況，未發(fā)生因術中護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。術后隨訪1個月，患者均第2天下床活動，術后第4天逐步恢復流質及半流質飲食，1例患者術后出現(xiàn)膽漏，其余無嚴重并發(fā)癥（腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染、腹腔感染）發(fā)生。

2 手術配合

2.1 術前護理配合 （1）術前健康宣教：為提高患者對手術方式的理解，減少患者對手術的焦慮情緒，由病房高年資護士對患者及其家屬進行小組式術前宣教，告知相關手術方式，評估患者心理狀況，增加社會支持。告知患者做好腹部皮膚清潔準備，落實患者術前的禁飲禁食情況。術前宣教過程可利用三維重建模型，更直觀向患者或家屬展示腫瘤部位、大小、肝臟各段體積等內容。（2）術前儀器設備、物品及藥品準備：①常規(guī)儀器設備及物品準備：30°熒光鏡及機組設備、B超機、腹腔鏡B超探頭、腹腔鏡超聲吸引（CUSA）設備、超聲刀、單雙極電凝設備、腔鏡器械、腹腔鏡直線切割閉合器及對應各型號釘倉、腹腔鏡阻斷鉗、各類腔鏡止血夾（hem-o-lock夾、AP402夾）、可吸收縫線及血管滑線、8號單腔導尿管1根、血管彩帶、吸引器皮管1根、短電刀、潔凈袋、電鉤線及沖洗管、紗布、紗條、11號及23號刀片各1個、止血材料等。術前1天檢查各類儀器設備，使其功能保持完好。②熒光腹腔鏡及藥品準備：提前檢查4K極清熒光導航腹腔鏡機組系統(tǒng)（Optomedic）各設備完好，包括攝像系統(tǒng)（OPTO-CAM214k）、冷光源（OPTO-LED214k）、醫(yī)用顯示器、熒光腹腔鏡、設備專用車（MTR-S100），熒光導航腹腔鏡系統(tǒng)術中共有四種模式：高清白光模式、標準熒光模式、彩色熒光模式和多模熒光模式。熒光導航腹腔鏡在手術過程中先在白光模式下對肝臟進行游離暴露，靜脈推注吲哚箐綠（ICG）溶液后使用標準熒光模式確定腫瘤范圍和切除區(qū)域，洗手護士需知曉如何通過調節(jié)熒光腹腔鏡上的”M”按鈕切換常規(guī)白光模式與綠色熒光模式；提前熟悉ICG使用方法：于術前1 d患者前臂掌側皮內注射0.1 mL吲哚箐綠（ICG）皮試液，5～10 min觀察皮試周圍皮膚有無紅暈，患者有無口麻、氣短胸悶等過敏反應，進行皮試前詢問患者有無過敏史，碘過敏者禁用，過敏體質者慎用；注射前用ICG附帶的滅菌注射用水將藥液完全溶解，不完全溶解會導致患者出現(xiàn)發(fā)熱、休克等不良反應；藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光保存于陰涼處，保存不超過4 h；注射后觀察患者有無ICG過敏情況，麻醉狀態(tài)下注意觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，有無眼結膜充血、浮腫等癥狀。術前應預先準備抗休克急救藥及搶救車，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀應立即啟動應急預案流程，停止注射ICG，更換輸液器，保持靜脈通路并大量補液，遵醫(yī)囑與給予升壓藥、強心劑、副腎皮質激素等，出現(xiàn)心臟驟停時，立即進行CPR等搶救措施，密切觀察患者情況并做好記錄。（3）手術護士術前準備：對熒光導航聯(lián)合3D模型打印完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，手術護士術前需根據3D打印模型提前了解是否存在變異血管、膽管及有無腫瘤侵犯情況，提高術中配合效率和質量，增加手術安全性；術前需提取準備熒光鏡機組、CUSA及腹腔鏡超聲，協(xié)助醫(yī)師準確連接上述裝置。其余術前準備按照傳統(tǒng)腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的準備原則進行。

2.2 術中配合 （1）巡回護士準備要點：①術前：為保證手術環(huán)境，巡回護士應控制入室人員，減少感染發(fā)生的幾率。提前準備好術中醫(yī)師所需儀器設備，既要滿足主刀醫(yī)師習慣，又要保證患者安全和無菌操作，嚴格核查患者身份信息。詢問患者有無過敏史，核對有無ICG皮試結果，根據手術時間及患者皮膚情況采取合適的皮膚保護措施，避免發(fā)生壓力性損傷，規(guī)范儀器操作，安置患者平臥位進行約束，防止發(fā)生墜床。協(xié)助洗手護士上臺，與洗手護士共同清點手術物品，做好開腹準備及應急準備。②術中：做好保溫措施，術中密切監(jiān)測患者體溫。將氣腹壓力維持在12～14 mmHg，避免氣腹壓力變化過大。③術中巡回護士于外周靜脈緩慢注射ICG（0.25 mg/ml）1～2 mL，注射時間約5～10 s，術中熒光導航下可更清晰顯示左右肝區(qū)交接帶，幫助主刀醫(yī)師更好判斷切除范圍［4］，術中可同時結合術前3D打印模型，判斷切除范圍是否與術前規(guī)劃一致，協(xié)助主刀術中使用腔鏡B超定位肝靜脈、門靜脈位置及走形［5］。CUSA主要具有超聲粉碎、灌注沖洗和乳化吸出三個功能，除肝硬化嚴重的患者振幅需調至75～90 μm，一般情況下振幅參數設置為50～75μm。術中進行肝門阻斷時進行計時，巡回護士需告知醫(yī)師阻斷時間，肝門阻斷每15 min松開5 min，及時關注患者生命體征變化。（2）洗手護士準備要點：①術前：需提前了解手術流程及主刀醫(yī)師習慣，熟悉并備齊術中所需物品，提前30 min洗手上臺，常規(guī)檢查器械數量及完整性，與巡回護士共同清點術中所需的器械、敷料及雜項物品。協(xié)助醫(yī)師完成消毒鋪巾及各儀器設備的連接。②術中：采用五孔法腹腔鏡下肝門部膽管癌切除術，進腹后洗手護士遞超聲刀及無損傷抓鉗給主刀醫(yī)師進行鐮狀韌帶離斷，超聲刀配合分離鉗清掃胰腺上緣淋巴結。進一步打開肝總動脈鞘，準備長約10 cm的血管彩帶，懸吊肝動脈顯露后方門靜脈，清掃淋巴結，準備5mm hem-lock夾閉膽總管后離斷，取出膽管切緣標本后洗手護士應及時提醒并告知巡回護士標本情況并送術中冷凍。洗手護士遞超聲刀和分離鉗，游離待切除側肝臟動靜脈分支后，洗手護士準備長約10 cm的2號絲線，再遞AP402夾和10 mm hem-lock夾進行夾畢，遞電鉤在肝臟表面描繪出中肝靜脈走形線，后遞超聲刀和CUSA對肝實質進行離斷。洗手護士在主刀使用CUSA前注意檢查前端完整性，使用后應及時用生理鹽水沖洗管腔，避免堵塞，避免CUSA前端觸碰金屬物質。離斷待保留側肝臟膽管處，遞腔鏡剪刀取膽管切緣。使用超聲刀完整切除半肝及尾狀葉，肝實質離斷尤其是尾狀葉離斷時，易發(fā)生出血，應做好止血準備。在進行膽管殘端吻合及空腸遠斷與膽管殘端行端側吻合時，一般選用5-0可吸收縫線（J433）進行殘端吻合，可有效避免膽管狹窄，并有效減少術后并發(fā)癥及發(fā)生膽管結石的概率［6］。近端空腸在距離空腸袢50 cm處行空腸-空腸側側吻合，3-0 V-LOCL倒刺線連續(xù)縫合，前壁用4-0可吸收線（J310）加固。

3 討論

肝門部膽管癌根治術是普外科具有挑戰(zhàn)性的手術之一，需要在腔鏡下完成肝門部管道結構解剖、肝切除、淋巴結清掃及各類吻合技術［7］。同時，術前3D打印、術中超聲、CUSA、熒光導航等技術的應用［4，8］，讓該手術相較普通腹腔鏡手術具有一定特殊性，對洗手及巡回護士提出更高要求。

手術室護士如何利用術前3D打印模型進行術前準備，熟悉術中熒光導航、腹腔鏡B超和CUSA等先進技術設備，對于提高術中配合效率或質量，增加手術安全性有重要意義。3D打印技術，可以幫助護士更直接了解病灶部位、血管、膽管走形及變異情況。術中使用熒光鏡代替普通腹腔鏡并配合術中超聲可以更清楚確定肝臟切除范圍及邊界，肝切除過程中CUSA的使用可有效降低肝實質離斷過程中的出血量，術前護士需準備好相應熒光鏡機組、術中超聲及CUSA并熟悉使用方法，以保證手術順利安全進行。

全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術手術時間長且患者年齡偏大，因此手術護士熟悉肝門部膽管癌的手術策略，掌握肝門部膽管癌根治術的手術步驟及術中配合要點，熟悉各種最新手術儀器設備的使用方法，可有效縮短手術時間，增加手術術中安全性，提高手術效率，促進術后快速康復。