盧怡倩，陳 碩

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建省南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

隨著現(xiàn)代生活的節(jié)奏加快，人們的精神壓力增加，飲食習慣及作息時間不規(guī)律，脾胃病的發(fā)病率逐步上升。中醫(yī)認為，脾胃病病因不外乎受外邪侵襲、素體羸弱及七情內(nèi)傷。脾胃為后天之本，滋養(yǎng)先天之元氣，與五臟相互協(xié)調(diào)，使人體氣機升降有序、氣血運化有常。肝與脾關(guān)系尤為密切，肝為風木之臟，與脾共同調(diào)節(jié)人體氣機的升降，使氣血平和，情志舒暢?！督饏T要略》有云“見肝之病，知肝傳脾”，肝臟致病最易橫逆脾土。六淫中以風邪為首，風乃春令之主氣，與肝木相應，易合他邪致病。風邪夾濕侵襲脾土，濕困中焦，導致氣機升降失常，可出現(xiàn)腹脹、泄瀉、痞滿、呃逆等脾胃疾病。風藥性升散，可助脾胃調(diào)理氣機升降。本文探討脾胃病治療中運用風藥的作用，以期為臨床治療本病提供參考。

1 風藥的概述

中醫(yī)古籍《備急千金要方》《外臺秘要》《太平惠民和劑局方》等對風藥均有記載，大致將其分為祛散外邪和平息內(nèi)風兩大類。金 · 張元素在《醫(yī)學啟源》中創(chuàng)立“藥類法象”，將藥物取法象于五運六氣，認為“藥有氣味薄厚，升降浮沉，補泄主治之法，各各不 同”。根據(jù)藥性、氣味、功用等將升麻、柴胡、羌活、葛根等藥物歸為“風升生”之類。風藥法象于風木，似木之升發(fā)、條達，具有升、透、散、竄、燥、動的特性。此后，張元素弟子李東垣繼承及發(fā)揚其學術(shù)思想，強調(diào)脾胃的水谷代謝功能如天地四時之氣機升降。“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也”，風藥可應春氣之升發(fā)，助脾陽之升浮，散氣四達，透絡(luò)開竅，亦可燥濕醒脾，助脾胃運化，疏導人體氣機運轉(zhuǎn)，使氣機升降有序。李東垣正是利用這一特點廣泛地將風藥用于脾胃內(nèi)傷雜病的治療中。

2 風藥與脾胃的相關(guān)性

2.1 脾胃的生理及病理 人生之本為元氣，元氣之本為脾胃。脾胃居于中焦，脾為陰土之臟，喜燥而惡濕，得陽氣溫煦則旺而健運，胃為陽土，喜潤而惡燥，得陰液濡潤則降氣而順，兩者互為表里，升降相因，燥濕相濟，陰陽相調(diào)，腐熟運化水谷精微，完成人體消化吸收功能，為人體提供后天之養(yǎng)。脾主運化，可將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)布散全身，提供氣血生化之源，滋養(yǎng)五臟六腑?！鹅`樞》提出“脾為之衛(wèi)”理論，指出脾的運化可助衛(wèi)氣循行于人體周身，保護五臟六腑、皮膚腠理不受外邪侵襲。何曉輝教授認為，中醫(yī)學所講的脾還包含肝、膽、胰及腸的部分生理功能，其運化除有消化吸收之功外，還具有轉(zhuǎn)化、產(chǎn)能、化生、貯藏等功能[1]；張小萍教授提出的脾胃氣化學說亦闡明脾胃除有升降之功外，還具有出入、納化、燥濕之功[2]。《素問 · 經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！薄鹅`樞 · 口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺?！笨梢娢钢魍ń?，可排出糟粕，亦能生發(fā)，助氣上行。脾氣升清，可助胃和降，使?jié)彡幊两涤谙?，糟粕得以排泄；胃氣上升，助脾升陽，使清陽上升。兩者協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)使人體氣機疏泄有序、升降有常，精微、糟粕能正常轉(zhuǎn)化出入，脾胃乃和。在正常的生理條件下，脾胃升降可受肝膽之氣影響，肝膽的疏泄功能可助脾胃受納腐熟水谷，化生精微，所謂“木能疏土而脾滯以行”，肝脾和則氣機得以調(diào)和。五行相克，肝氣太旺乘脾，則出現(xiàn)氣機升降失常而致病。

2.2 從氣機升降探討風藥與脾胃的關(guān)系 百病生于氣，氣的運動是生命活動之根本?！端貑枴?六微旨大論》記載：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！睔獾纳⒔?、出、入運動，協(xié)調(diào)著五臟六腑、形體官竅的生理功能，維持人體內(nèi)外環(huán)境的平衡[3]。陳廣鴻等[4]認為通暢是氣化運轉(zhuǎn)有常的先決條件，氣機阻塞，氣化失司，五臟不通則機體失和，化生百病?！镀⑽刚摗吩疲骸澳懻撸訇柎荷畾?，春氣升則萬物安?！备螢轱L木之臟，與膽相表里，其正常疏泄升發(fā)，可助脾胃升清降濁，使人體全身氣機得以暢達。《薛生白醫(yī)案》云：“肺為氣化之源，寄養(yǎng)于脾也?！逼⑽戈枤馍仙齽t肺得以正常宣發(fā)肅降，發(fā)清陽于腠理之間，抵御外邪。故肝之疏泄、肺之宣發(fā)肅降是氣機運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，而脾胃則是氣機上下升降的樞紐，氣化賴于五臟，氣機升降有常，五臟則安。風邪為六淫之首、百病之長，易襲陽位，善行而數(shù)變，易合他邪致病。胃為陽土，六腑之長，以和降為順，胃虛則易中風邪，氣機無法和降則出現(xiàn)胃脘部脹滿、時痛時止、痛處不定、納呆等癥狀；風邪夾濕，侵犯脾土，濕困中焦導致氣機無法上升則出現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥狀。脾為肝克，胃為肝犯，肝為風木之臟，肝陽化風，脾陽不足，肝木乘土，則氣機逆亂，不循其道，風從內(nèi)生，與外風同氣相應，合邪為妄[5]。氣滯易使臟腑功能失調(diào)，王鳳云等[6]基于“調(diào)中復衡”理論治療脾胃病，認為疏、降、通三法能疏其壅塞，使脾胃相合。風藥其性上升，質(zhì)輕，味薄，可通春夏升浮之氣，疏肝以開其郁，助脾升以宣發(fā)陽氣，氣通則內(nèi)外和，五臟乃衡。

3 風藥在治療脾胃病中的運用

3.1 升陽瀉火 金元時期，郁火理論逐漸被醫(yī)家重視和完善，李東垣更是提出“陰火”理論，認為郁火病機不僅是邪實，其本質(zhì)在于氣虛。顧思臻等[7]認為陰火一為下焦之火，脾氣不足則可逆行而上，二為心火，脾胃虧虛則心火來乘。陰火內(nèi)生可阻遏陽氣，陽氣不能蒸騰于上，使上焦陽氣不足而陰火有余。故李東垣散火重在升陽，并提出甘溫除熱法，以益氣升陽為基礎(chǔ)，進而延伸出升陽散火、升陽瀉火等治法。熱郁于體內(nèi)，風藥性升散，使三焦氣通，熱有路外達而自散，郁熱開解[8]。正所謂“火郁發(fā)之”，李東垣所創(chuàng)的升陽散火湯正是以柴胡、葛根、升麻、防風、羌活等風藥散表邪、助陽升浮，陽氣得以升發(fā)，氣機升降恢復，則陰火自散。董廣通等[9]基于此理論，認為治療消渴病時運用少量風藥可散血中伏火，解患者煩渴。現(xiàn)今，李東垣的陰火理論被廣泛用于內(nèi)傷雜病之中，成為治療頭暈、頭痛、耳鳴、口腔潰瘍等病的重要指導思想[10]。筆者跟從陳碩主任醫(yī)師出診，發(fā)現(xiàn)其治療的脾胃病患者多為上熱下寒之證，針對其證候治療上可加少量風藥。如脾胃虛弱，心火不降，熱郁于上，下焦失于溫煦，導致胃脘痞滿不舒，伴有口腔潰瘍、腹瀉等癥狀，以黃連湯合調(diào)中益氣湯加減，補脾土，瀉心火，方中升麻、柴胡、防風升舉陽氣，從陰引陽，使水火相濟，陰陽相交，運化正常。

3.2 升陽勝濕止瀉 《古今醫(yī)鑒 · 泄瀉》云：“蓋大腸為傳導之官，脾胃為水谷之海，或為飲食生冷所傷，或為暑濕風寒所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉?！狈彩切篂a皆兼有濕。濕氣困于中焦，阻滯氣機，氣機運化失常，清濁不分，而發(fā)泄瀉；土濕木郁，氣機疏泄失常，中焦運化有礙，濕濁內(nèi)蘊，氣滯于腸間而發(fā)腹痛、腹瀉。故從氣入手治腹瀉，風藥必不可少。劉明坤等[11]認為，風藥勝濕基于升陽，脾為太陰濕土之臟，得陽始運，故用藥當順其陽氣升發(fā)之意。風藥性輕宣散、升浮，可助脾氣升發(fā)清陽，提升下陷之清氣，達到祛濕的目的。《脾胃論 · 調(diào)理脾胃治驗》云：“下者舉之，得陽氣升騰而去矣?！标枤獾眯瑵駶岬门e，濁陰得降，泄瀉自止。在《脾胃論》中，李東垣常運用升麻、柴胡、羌活、防風等風藥治療脾胃虛弱無力升清所致的泄瀉，如升陽湯、升陽除濕湯、益胃湯等，均適當?shù)剡\用風藥升舉脾胃陽氣。藥理學研究表明，防風具有調(diào)節(jié)腸道蠕動的作用[12]；柴胡具有抗炎、抑菌等作用[13]。臨床醫(yī)師已將李東垣所創(chuàng)的升陽除濕防風湯、升陽益胃湯等廣泛用于治療脾胃及胃腸疾病。

3.3 行經(jīng)開郁 所謂郁者，乃郁而不散，滯而不通，其發(fā)病根源在于氣機壅塞不通，不得發(fā)越。《證治匯補· 郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”肝主氣機條達疏泄，最忌郁滯，故順氣當從疏肝入手。風能泄木，所謂同氣相求，風藥如木氣之特性可順肝氣之升發(fā)，引氣上升，以疏泄肝木之氣，其性辛溫亦可入肝經(jīng)，促肝氣運行，散其郁結(jié)，使氣機舒暢通達[14]。如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等方中，運用柴胡輕清升 散，入肝經(jīng)以疏泄肝氣，升散以透表解熱。張男男等[15]認為，玄府是機體最基本、最微小的腔道孔隙，存在于人體五臟六腑、四肢百骸之中，可使氣液、津血、陰陽等保持運轉(zhuǎn)流通。玄府壅滯，氣血津液流通受阻，邪郁于內(nèi)無以得出，則病甚。風藥辛散、走竄，行于經(jīng)絡(luò)竅道，可疏通郁閉、通利五臟六腑之玄府，使津液輸布有序、氣血調(diào)和、神機正常流轉(zhuǎn)以助邪散。孫娜等[16]認為，羌活、細辛等風藥可入腎經(jīng)，引下焦陽氣升騰輸布于上，助腎氣化，而麻黃、桔梗、桑葉等風藥則可入肺經(jīng)，宣降肺氣，協(xié)助氣機運轉(zhuǎn)以宣肺開郁。

4 病案舉隅

患者，女，28歲，2021年3月27日初診。主訴：中上腹脹滿不適3個月余，加劇1周?；颊呤鼋?個多月中上腹部脹滿不適，食后更甚，偶有悶痛，未及時尋求治療。1周前因飲食不節(jié)出 現(xiàn)胃脘脹滿不適加劇，悶痛不止，連及兩脅，伴有噯氣、反酸，厭食油膩，口苦，食欲減退，寐欠佳，小便正常，大便難，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細弦。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，膽汁反流（輕度），幽門螺桿菌（Hp） 陰性。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，肝郁脾虛兼濕熱證。治則：疏肝解郁，和中化濕。方選逍遙散加減，處方：百合18 g，茯苓15 g，六神曲、北柴胡、羌活、白芍、麩炒白術(shù)、醋香附各10 g，豆蔻（后下）、當歸、生姜、蟬蛻、薄荷（后下）各6 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2021年4月5日復診，患者述噯氣、反酸較治療前緩解，胃脘脹滿不適稍減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便順暢。原方去豆蔻、蟬蛻，加黨參片10 g，萊菔子20 g。繼服3劑，諸癥消失。

按語：本例患者因平素飲食不節(jié)，傷及脾胃，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機。肝氣失于疏泄，郁結(jié)于內(nèi)，橫犯中焦，亦影響脾胃之氣升降，氣機郁滯，故見胃脘脹滿悶痛；胃氣無法和降，膽汁無法降泄而逆于上則出現(xiàn)噯氣、反酸、口苦；久病氣虛，氣血無力運化，腑氣不通，則大便難。逍遙散疏肝解郁，因患者以脾虛為本，故加健脾藥扶本。北柴胡、醋香附疏肝理氣，行經(jīng)開郁，使肝氣暢達，助血旺行；當歸補血、調(diào)氣、活血，白芍能于土中瀉木，健脾胃，制肝氣恣橫，兩者合用養(yǎng)肝調(diào)血，助氣血調(diào)和；白術(shù)、茯苓健脾益氣，實土以御木乘；羌活行氣分，疏而不斂，升而能沉，兼以祛除水濕之氣，薄荷、蟬蛻引經(jīng)上行，助柴胡疏散肝經(jīng)郁遏之氣，三者合用助清氣上升宣發(fā)，氣機運轉(zhuǎn)有常；生姜、豆蔻溫運和中、化濕；百合安神?！端貑?· 寶命全形論》曰：“土得木則達。”全方疏肝解郁的同時健脾和胃，使肝膽恢復疏泄，助脾胃升降有常，清陽上升，濁陰自降，腑氣自通，諸癥則除。藥理學研究表明，柴胡具有保護胃黏膜及抗炎等作用[17]；白芍中的芍藥苷可保護內(nèi)皮細胞、解痙及預防潰瘍[18]；白術(shù)可調(diào)節(jié)胃腸蠕動，修復胃黏膜損傷[19]；香附可抑制潰瘍發(fā)生、抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛[20]。復診時，患者噯氣、反酸有所改善，無口苦，胃脘稍有脹滿之感，考慮其肝氣得以疏發(fā)，脾胃之氣尚缺，故去豆蔻、蟬蛻，加黨參調(diào)補脾胃，萊菔子降氣消脹。繼服3劑后患者肝氣已疏，脾胃之氣已足，故諸癥皆除，病向愈矣。

5 體會

脾胃病病情往往復雜多變，且與他臟互相影響。李東垣在《脾胃論》中提出“胃虛則俱病”“脾胃虛則九竅不通”等學術(shù)思想，主張“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，唯益脾胃之藥切”，在臨證治療脾胃病中尤為注重風藥的使用。現(xiàn)代醫(yī)學在臨床上利用風藥之輕升、發(fā)散、善行等特性，使清陽上行以瀉火、開郁、止瀉等，治療胃腸道疾病及內(nèi)傷雜病效果頗佳。需注意的是，風藥性溫，可助熱，甚者損人之元氣，故在運用時用量宜輕，需靈活加減，方可提高臨床療效。