羅竹瀟，李宗智，李正歡，陳 楊

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinits，AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，病變部位為鼻黏膜，主要臨床癥狀為突發(fā)性和反復(fù)性的鼻癢、打噴嚏、水樣鼻涕、鼻塞等，可伴有咽癢、眼癢和流淚等癥狀[1]。有研究顯示，AR的發(fā)病與免疫功能低下、神經(jīng)功能紊亂和鼻黏膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[2]。臨床上對(duì)AR的防治方法包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育[3]，但只能緩解當(dāng)下的癥狀，無法徹底治愈[4]，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作、病情遷延。AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，《劉河間醫(yī)學(xué)六書· 素問玄機(jī)原病式》謂：“鼽者，鼻出清涕也?！泵鞔_指出“鼽”為鼻流清涕之意。有研究顯示，中醫(yī)藥治療AR可明顯減輕患者的癥狀，提升氣道功能，提高免疫力，減少發(fā)病次數(shù)[5-6]。李宗智教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第4、5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余年，在五官科疾病的診治方面有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)以補(bǔ)肺養(yǎng)陰法治療經(jīng)久難愈性AR。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李宗智教授診治AR的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 久病耗傷肺陰肺氣 《靈樞 · 五閱五使》曰：“鼻者，肺之官也?！北菫榉沃[，鼻的生理功能為肺所司，故本病病變部位在鼻，病變臟腑為肺?！鹅`樞· 本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣?！闭f明肺氣不足會(huì)導(dǎo)致鼻功能不全。肺氣虛無法固攝津液，津液從鼻而出，則流涕。肺氣虛又可導(dǎo)致吸入之清氣不足，最終導(dǎo)致宗氣與衛(wèi)氣生成不足。病程日久，長(zhǎng)期流涕，涕為肺之液，可導(dǎo)致肺陰不足，氣隨津脫，可進(jìn)一步加重肺氣虛。肺為五臟六腑之華蓋，外邪侵襲首先犯肺，肺衛(wèi)之氣為抵御外邪的第一道屏障，“邪 之所湊，其氣必虛”，肺衛(wèi)不足則易受外邪侵犯而發(fā)病頻繁。經(jīng)久難愈性AR患者在長(zhǎng)期打噴嚏、流鼻涕的癥狀中，會(huì)耗傷大量的肺氣與肺陰。

1.2 邪伏于肺，肺竅不利 AR發(fā)作期常因感受外邪而誘發(fā)，若失治、誤治使邪伏于里，并與正氣激烈交爭(zhēng)，一般病情嚴(yán)重。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)邪上犯頭面，鼻居中間，鼻為肺之官，則出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕等癥。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易夾寒、夾濕，若遇環(huán)境改變、季節(jié)轉(zhuǎn)換則病情加重。長(zhǎng)期如此可導(dǎo)致肺氣不足，宣降失司，散邪無力，則邪伏于里，引發(fā)鼻癢甚至鼻周皆癢，或鼻周肌肉感覺異常；邪伏于里，不得出，從熱郁而化火，導(dǎo)致肺經(jīng)郁熱，則出現(xiàn)流濁涕，噴嚏頻頻，鼻黏膜充血、水腫，并伴有咽干、咽痛、下鼻甲腫脹等癥狀；肺衛(wèi)不足，腠理疏松，無力抗邪，則易多次發(fā)病。邪伏于里，阻礙肺的宣發(fā)與肅降，則氣機(jī)不通，在上則鼻塞，在下則宗氣生成不足。故AR患者病證頻繁發(fā)作，其病機(jī)在肺氣陰兩虛的基礎(chǔ)上還需著重考慮邪伏于里。

1.3 經(jīng)久難愈者，多痰多瘀 AR的主要表現(xiàn)之一為涕多，久病不治，邪伏于里，從熱郁而化火，煉津?yàn)樘怠１乔慌c咽喉相連，從鼻出為涕，從口出為痰，古人常說，久病多痰，百病多由痰作祟，怪病多痰。《素問·玉機(jī)真臟論》中有“脾為孤臟，中央土以灌四旁……其不及，則令人九竅不通”的記載，指出脾居中焦，化生氣血以濡養(yǎng)九竅。若脾虛，則九竅不通，鼻無法得到氣血濡養(yǎng)，則鼻的生理功能不全，脾虛則九竅皆虛，脾旺則九竅皆旺。久病傷脾，脾不運(yùn)化則聚濕生痰；邪郁閉于絡(luò)脈，或久病氣血運(yùn)行不暢，或痰阻脈絡(luò)，則多有瘀阻之癥。綜上，對(duì)于AR經(jīng)久難愈患者還需考慮痰、瘀因素，李宗智教授認(rèn)為“痰”主要責(zé)之于脾，用藥時(shí)需固護(hù)脾胃，培土生金。

1.4 久病及腎 鼻為肺之外候，肺居上，司呼吸，腎居下，主納氣，鼻吸入自然界之清氣，經(jīng)肺肅降作用向下布散至腎，腎氣攝納，維持呼吸的深度。《景岳全書·雜證謨》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根?！北堑恼：粑蕾囉诜文I，若腎不納氣，虛浮于上，表現(xiàn)為呼吸不暢、呼吸淺、打噴嚏等?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸澳I為欠，為嚏?！狈挝逍袑俳?，腎五行屬水，肺與腎為金水相生，肺為腎之母，腎之陰陽上資于肺，則肺之陰陽充足，鼻功能正常；腎為先天之本，先天體質(zhì)弱則易感外邪，導(dǎo)致陰陽失調(diào)；久病及腎，治療時(shí)須考慮腎臟。

李宗智教授治療經(jīng)久難愈性AR時(shí)首先從肺辨證，結(jié)合患者的體質(zhì)及生活、工作環(huán)境全方位考慮。比如肺陰虛者，在補(bǔ)肺潤(rùn)燥的同時(shí)不忘補(bǔ)腎陰，以腎陰資肺陰，金水相生；對(duì)于肺經(jīng)郁熱者，非單純?yōu)a火降火，治以宣肺發(fā)散郁熱，并稍加補(bǔ)陰之品以防津液受損；對(duì)于易感外邪者，則固護(hù)肺衛(wèi)；對(duì)于病程日久，傷及脾胃者，還需固護(hù)脾胃，使氣血生化有源，并加以滋腎，固護(hù)先天。

2 用藥原則與經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)肺氣、養(yǎng)肺陰貫穿治療始終 李宗智教授認(rèn)為，經(jīng)久難愈性AR的病機(jī)本質(zhì)為肺氣陰兩虛，病久則耗傷陰津，治療上需滋肺陰，常以《溫病條辨》中的沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)癥狀及涉及的病變臟腑加減藥對(duì)。該方為潤(rùn)燥劑，有甘寒生津、清養(yǎng)肺胃之效。方以沙參、麥冬為君藥，補(bǔ)肺養(yǎng)陰益氣；以玉竹、天花粉為臣藥，生津潤(rùn)燥，加強(qiáng)君藥滋陰之力；佐以桑葉輕宣燥熱、白扁豆健脾補(bǔ)氣；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。李宗智教授常選用南沙參，南沙參擅入肺經(jīng)，較之北沙參，潤(rùn)澤而不滯，補(bǔ)肺陰效果更佳。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為南沙參“主血積，驚氣”，2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》記載南沙參具有益氣化痰之功，適用于有涕、痰的患者。

2.2 強(qiáng)調(diào)宣降肺氣 肺的宣發(fā)與肅降功能是肺的主要生理功能，邪伏于里，氣機(jī)升降不通，肺宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，則鼻呼吸之氣出入失調(diào)。臨床多用“宣”之法引邪外出，此類中藥一般為作用較弱的解表藥，如冬桑葉、桔梗、紫蘇葉、薄荷等，宣發(fā)肺氣以祛邪外出，當(dāng)患者表證較重時(shí)，可用麻絨。用于“降”的藥物常為清肺、瀉肺之品，若有郁熱之象配伍黃芩泄肺經(jīng)之熱，若熱象不顯則常用苦杏仁。根據(jù)患者的病情調(diào)整“宣”“降”藥物的比例，使之上下平衡。

2.3 久病輔以活血、化痰之法 肺氣郁閉，久病入絡(luò)，常夾瘀、夾痰。夾瘀者常用絲瓜絡(luò)、路路通、僵蠶、蟬蛻，嚴(yán)重者可用地龍。針對(duì)鼻癢嚴(yán)重且病程長(zhǎng)者，需用藥性較為平和的蟲類藥，此類藥有走竄之功，亦可活血通絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)暢通，常用的藥對(duì)為僵蠶、白芍，其中僵蠶味咸辛，性平，可走竄散邪，白芍柔筋通絡(luò)。藥理學(xué)研究表明，僵蠶具有退熱、鎮(zhèn)靜、抑菌、抗炎、平喘、抗過敏等作用[7]。夾痰者，常用萊菔子、紫蘇子。痰多涕多者則加浙貝母。

2.4 久病及腎者，以滋腎陰為主 肺在上，司呼吸。腎在下，主納氣。肺屬金，腎屬水，肺與腎金水相生，腎水充足則金旺。臨床上多選用二至丸補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血。二至丸由女貞子、墨旱蓮組成，有滋補(bǔ)肝腎之陰的功效。鼻燥、鼻黏膜萎縮、腰膝酸軟、肢軟乏力等癥狀較輕者，可用女貞子以補(bǔ)益肝腎。研究表明，女貞子具有上調(diào)T-bet基因表達(dá)、下調(diào)GATA3基因表達(dá)、調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞（Th）1/Th2平衡、抑制IgE生成和炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的作用，可減輕肺和氣道的炎性反應(yīng)[8]。癥狀較重者，需加入墨旱蓮，且用量宜大。若病久且無明顯腎系癥狀，亦可稍用滋腎之藥，如枸杞子、黃精、熟地黃等。

2.5 隨證加減 若夾有寒邪，則用防風(fēng)加白芷以祛風(fēng)散寒，若寒證較輕可單用防風(fēng)或白芷。若外感風(fēng)熱重，則用忍冬藤與薄荷；若郁而化火，灼傷津液，表現(xiàn)為咽干者，則以大劑量的蘆根清熱生津，蘆根最大量可用到30 g。肺陰虛、脾氣虛者，則用石斛加山藥，前者入肺經(jīng)滋陰，后者歸脾經(jīng)補(bǔ)氣，兩者同用氣陰雙補(bǔ)。若長(zhǎng)期流涕，則予白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)陰。涕為肺之液，長(zhǎng)期流涕耗傷肺陰，白芍味酸，有收斂之效。藥理學(xué)研究表明，白芍具有提高免疫力、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[9]。若胃脘脹滿、鼻黏膜水腫蒼白、舌淡、舌有齒痕，則兼脾氣虛，加茯苓健脾祛濕。若鼻甲肥大，加牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。若呼吸不暢，夜間打鼾，加炒厚樸引氣下行。研究證實(shí)厚樸的主要成分和厚樸酚可抗炎、抗菌、抗病毒[10]。引藥常用桔梗，《雷公炮制藥性解》曰：“桔梗入肺經(jīng)，主肺熱氣 奔，痰嗽鼻塞，能載諸藥入肺?！笔顾幊Ｓ玫袢~，可淡滲利濕，調(diào)和諸藥；若患者虛證明顯，則選用甘草或炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，26歲，2020年10月24日初診。主訴：反復(fù)鼻癢、打噴嚏10余年，再發(fā)1周?；颊?0余年前備戰(zhàn)中考時(shí)出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏的癥狀，偶有鼻塞，未予重視，自行服用感冒藥后未再治療，此后每當(dāng)季節(jié)更替時(shí)反復(fù)發(fā)作，5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為AR，過敏原為塵螨，多次在貴州省中醫(yī)院就診，未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前，因氣溫降低，患者晨起時(shí)鼻塞、噴嚏不斷，流大量的水樣清涕，鼻腔及鼻周肌膚瘙癢不止?？滔掳Y：晨起鼻塞，鼻腔中有大量干燥分泌物，打噴嚏，有大量水樣涕。平素易感冒，喉中不爽，時(shí)有痰液，經(jīng)期腰膝酸軟，偶有耳鳴，可自行好轉(zhuǎn)，納可，小便正常，大便偏軟。舌淡，苔薄白，脈沉緩。查體：鼻道正常，鼻黏膜灰白。西醫(yī)診斷：AR。中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺腎兩虛證）。治法：補(bǔ)肺滋腎，通調(diào)肺氣。處方：南沙參、麥冬各15 g，僵蠶、白芍、桑葉、浙貝母各12 g，桔梗10 g，女貞子30 g，炙甘草3 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。囑患者服藥期間避免食用西瓜、哈密瓜等寒涼之品，以及牛、羊肉等辛燥之品。

2020年11月2日二診：患者無明顯鼻癢，打噴嚏、鼻涕明顯較少，晨起時(shí)鼻部仍有少量干燥分泌物，無耳鳴，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。繼續(xù)予一診方治療，7劑，煎服法同前。

2020年11月14日三診：患者無鼻癢，晨起時(shí)偶有噴嚏，鼻腔無干燥分泌物，經(jīng)期仍有腰膝酸軟，但較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈沉。將原方中的桔梗換為墨旱蓮12 g，余藥不變?；颊叻?劑后癥狀基本痊愈，隨訪至2021年5月14日，患者未發(fā)病。

按語：本例患者病史長(zhǎng)達(dá)10余年，病情遷延，久治難愈。晨起時(shí)鼻腔內(nèi)有干燥分泌物，可見傷及肺陰，且患者月經(jīng)期腰膝酸軟，偶有耳鳴，說明久病及腎；鼻腔及鼻周肌膚瘙癢不止，說明邪伏于里，不得外出，正邪相爭(zhēng)則瘙癢不止；平素易感外邪，說明肺氣不足，無力抵御外邪入侵。邪氣逐漸入里，損耗肺氣，耗傷肺陰，最終久病及腎。由此可明確辨證為肺腎兩虛證，治法以補(bǔ)肺為主，以養(yǎng)腎為輔。針對(duì)上述癥狀，李宗智教授以南沙參、麥冬為君藥，補(bǔ)肺氣，滋肺陰，清養(yǎng)肺臟；以大劑量的女貞子為臣藥，平補(bǔ)腎陰，金水相生；佐以桑葉、桔梗宣發(fā)肺氣，浙貝母化痰散結(jié)，僵蠶通絡(luò)給邪氣以出路，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)陰；以炙甘草為使藥，健脾益氣。二診時(shí)，患者諸癥皆有好轉(zhuǎn)，考慮其久病傷正，繼續(xù)予原方補(bǔ)肺益腎。三診時(shí)患者鼻部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但晨起時(shí)偶有噴嚏，經(jīng)期仍腰膝酸軟，喉中無明顯痰液，遂去浙貝母加墨旱蓮，加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之效。

4 小結(jié)

AR是一種治愈難度較大的疾病，多數(shù)時(shí)候只能減輕癥狀、降低發(fā)病率，而中醫(yī)藥在這些方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。李宗智教授治療經(jīng)久難愈性AR強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)肺養(yǎng)陰、恢復(fù)正氣為主，以提高患者的免疫力，修復(fù)鼻黏膜功能，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。