馮雨，張偉，閻小燕

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾?。?-2］，近年來其發(fā)病率、致殘率、死亡率逐年升高，特別是特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF），患者中位生存期僅為2～3個月，預(yù)后極差［3-4］。目前，僅吡非尼酮和尼達(dá)尼布被美國食品和藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于治療IPF，但兩者均不能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)ILD進(jìn)展［5］。近年來中醫(yī)藥因具有整體觀念、標(biāo)本兼治等特點(diǎn)而在ILD治療方面取得一定進(jìn)展［6］。本文基于“肺虛絡(luò)瘀”病機(jī)探討了補(bǔ)肺通絡(luò)法治療ILD的研究進(jìn)展。

1 ILD的概念

ILD的基本病理改變包括彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥及間質(zhì)纖維化，可累及肺間質(zhì)、肺泡及肺泡周圍組織，以肺泡壁為主，其急性期以損傷或炎癥病變?yōu)橹?，慢性期以纖維化病變?yōu)橹?，具體表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、憋喘、干咳等［7］。

目前，中醫(yī)學(xué)對ILD尚無統(tǒng)一認(rèn)識，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇［8］。中醫(yī)學(xué)素有“久虛入絡(luò)”“久病必瘀”之說，既往研究表明，“肺痹”（肺虛兼絡(luò)滯型）患者占ILD患者總數(shù)的62.5%，其是ILD的主要中醫(yī)證型［9］，其基本病機(jī)為肺氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)脈痹阻，痰、瘀、虛為其主要病理因素，肺虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)，病久成瘀生痰，伏于絡(luò)脈，肺虛絡(luò)滯相互作用，虛實(shí)相互夾雜［10］，故“肺虛絡(luò)瘀”橫貫ILD始終，而中藥不僅可以有效改善患者臨床癥狀，還具有不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。

2 ILD的主要病機(jī)——“肺虛絡(luò)瘀”

2.1 “肺虛”以肺氣虧虛為本 ILD患者早期即可見咳嗽、憋喘、氣促、懶言、乏力等氣虛表現(xiàn)，且動則加重，陳士鐸在《辨證錄》中有言：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……然肺痹即氣痹也。”《臨證指南醫(yī)案》中記載：“肺痿一癥，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致。夫痿者，為津亡而氣竭也?！薄秲?nèi)經(jīng)》中亦云“少陰有余，病皮痹隱疹，不足，病肺痹”，表明少陰不足是肺氣虧虛發(fā)為肺痹的重要病因。袁沙沙等［11］提出，不論是肺痹還是肺痿，肺腎氣虛是ILD患者咳嗽的始動因素。石曉樂等［12］指出，肺主氣司呼吸，參與宗氣生成，陽氣相對較足，更易感受燥熱之邪；另一方面，肺臟清虛嬌嫩，感受燥熱之邪而燥熱傷陰，陰虛內(nèi)熱，熱則氣耗，從而導(dǎo)致肺臟陽氣暗耗而虧虛，故ILD雖有虛寒、虛熱之別，但總體以肺氣虛弱為本。因此，無論是肺痹、肺痿，均屬肺腎氣虛證或肺氣陰兩虛證，且肺氣不足貫穿ILD的發(fā)生發(fā)展過程。

2.2 “痰”“瘀”是ILD的關(guān)鍵致病因素 《臨證指南醫(yī)案》中有曰：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！睆?qiáng)調(diào)了痹證發(fā)生的本質(zhì)為“經(jīng)絡(luò)痹阻”，而這又與“痰瘀凝滯”密不可分?，F(xiàn)代《中華醫(yī)學(xué)大辭典》中解釋肺痹曰：“肺為濁邪阻閉，失其清肅降令，故痹塞不通?！盜LD早中期以邪實(shí)為主，外感于邪，肺氣不利，水液停滯，日久化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，阻塞氣道，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為肺痹，而血行不暢，停而成瘀，日久瘀可化熱，痰、熱、瘀三者互結(jié)于內(nèi)，相互作用形成惡性循環(huán)，亦可凝滯經(jīng)絡(luò)，損傷肺氣；ILD后期以肺氣虧虛為主，肺為水之上源，肺虛則宣發(fā)肅降失常，水道失于通調(diào)，津液無以輸布而留為痰飲，壅積于肺；另一方面，痰濁阻礙氣機(jī)升降，肺氣閉塞，痰氣凝結(jié)，無法推動血液運(yùn)行，血液積聚成瘀，或肺氣虛弱，宗氣虛衰而無力鼓動氣血運(yùn)行，血脈運(yùn)行失常則成血瘀，而致肺痹［13］。氣耗散過多或生化乏源，或氣滯而出現(xiàn)痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，進(jìn)而貫穿ILD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展過程［14］。因此，“痰”“瘀”互結(jié)，痹阻脈絡(luò)為ILD的關(guān)鍵致病因素，化痰祛瘀或減少痰濁、瘀血是ILD的重要治療原則。

2.3 基于肺絡(luò)解釋ILD的“肺虛絡(luò)瘀”病機(jī)

2.3.1 肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與生理功能 《靈樞脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！狈谓j(luò)屬于絡(luò)脈系統(tǒng)在肺部的分支，呂曉東等［15］概括肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如下：陽絡(luò)居外，在上為蓋；陰絡(luò)網(wǎng)密，氣血交匯；氣絡(luò)形聚，血絡(luò)和順；有舒有緊，張弛有道。肺絡(luò)分為氣絡(luò)和血絡(luò)［16］，既有絡(luò)脈的基礎(chǔ)特性又有自身的獨(dú)特之處。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，能通調(diào)水道，氣絡(luò)具有溫煦防衛(wèi)、調(diào)暢氣機(jī)之功，肺絡(luò)為臟腑氣血輸布、水液運(yùn)行的樞紐，肺氣宣發(fā)能排濁氣，輸送水谷精微之氣，運(yùn)行溫煦全身，肅降助氣機(jī)沉降歸根，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)運(yùn)動；肺朝百脈，血絡(luò)以運(yùn)行營血為主，能助心行血，調(diào)控血液循行，兼以濡養(yǎng)肺體［17］。《素問?靈蘭秘典論》中述“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，因而肺臟發(fā)揮正常生理功能離不開肺絡(luò)的調(diào)節(jié)控制、津血的互換作用［18］。

2.3.2 “肺絡(luò)虛損”“痰瘀損絡(luò)”是ILD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)ILD患者的病機(jī)以肺氣虛為本，外邪侵襲，或先天稟賦不足，或久病體虛，使肺氣耗傷而致肺絡(luò)氣虛；感受燥熱之邪或外邪入里化熱而耗氣傷陰，導(dǎo)致肺絡(luò)進(jìn)一步受損。ILD以肺絡(luò)虛損為基礎(chǔ)，絡(luò)脈失充，造成肺宣降失司、氣血營衛(wèi)功能失調(diào)，復(fù)感“痰”“瘀”等ILD的重要病理產(chǎn)物，痰濁、瘀血更容易阻滯肺絡(luò)，進(jìn)一步導(dǎo)致肺絡(luò)失養(yǎng)、肺絡(luò)瘀滯，發(fā)為絡(luò)病。“肺絡(luò)虛損”“痰瘀損絡(luò)”是ILD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是ILD病程綿長、遷延難愈的重要原因。因此，ILD的治療需重視補(bǔ)肺通絡(luò)，本以補(bǔ)益肺氣，標(biāo)以化痰祛瘀通絡(luò)，標(biāo)本同治，同時兼顧培土生金法以健脾益肺。

3 補(bǔ)肺通絡(luò)法治療ILD

ILD以肺氣虧虛為本，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、少痰、短氣不足以息等，故其治療時需重視補(bǔ)氣以固本。“痰”“瘀”是ILD的關(guān)鍵致病因素，臨床可表現(xiàn)為咳嗽咯痰、胸悶氣喘、呼吸困難、舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲等癥狀，治療重點(diǎn)為化痰祛瘀通絡(luò)。脾屬土，肺屬金，土可生金，虛則補(bǔ)其母，故臨床上治療ILD患者時應(yīng)配以培土生金法，如增加補(bǔ)益脾胃中藥。一方面，肺病日久，子耗母氣，脾失健運(yùn)而生痰，故健脾土以生肺金，通過顧護(hù)脾胃、健脾益氣而補(bǔ)益肺氣；另一方面，脾主水谷精微之運(yùn)化，為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，則濕聚成痰，上貯于肺，反之脾健則痰少。肺虛為本、痰瘀互結(jié)損傷肺絡(luò)為標(biāo)是ILD的基本病機(jī)，而補(bǔ)肺通絡(luò)法是ILD的治療原則，臨證用藥需以補(bǔ)氣為主，輔以化痰祛瘀通絡(luò)，同時兼顧脾胃，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

馮京帥等［19］指出，治療肺纖維化患者應(yīng)以益氣活血通絡(luò)為主，臨證應(yīng)用自擬方二甲消癥湯，該方中的黃芪、玄參、太子參等為益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肺脾中藥，可扶正以驅(qū)邪外出；穿山甲、鱉甲、海浮石、浙貝、夏枯草、丹皮等為活血化痰通絡(luò)中藥，可有效改善患者呼吸功能。曾靜玲［20］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)陰益氣活血方治療ILD患者，可明顯改善其臨床癥狀、肺功能及活動能力。田琳等［21］指出，補(bǔ)肺活血中藥能有效改善ILD患者肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及預(yù)后，方中黃芪、（炒）白術(shù)、黨參可補(bǔ)脾益肺，浙貝母、桔梗、葶藶子、杏仁可潤肺止咳化痰，地龍、桃仁、沒藥、當(dāng)歸可通絡(luò)活血祛瘀。蔡宛如教授指出ILD為虛實(shí)夾雜之證，本以肺虛亦關(guān)乎脾、腎，標(biāo)實(shí)即痰、瘀、熱內(nèi)蘊(yùn)，膠結(jié)成毒，內(nèi)阻肺絡(luò)；在臨證治療時，常以百合固金丸、四君子湯等為底方，可達(dá)補(bǔ)益肺腎之氣、滋陰潤肺的目的，同時兼顧調(diào)理脾胃，并酌情增加虎杖、紅景天、丹參、川芎、全蝎、白僵蠶、地龍等藥物以活血祛瘀、清肺化痰，從而使邪去絡(luò)通，恢復(fù)患者肺功能［22］。曲敬來教授認(rèn)為，肺痿以氣陰兩虛、痰瘀痹阻不通為基本病機(jī)，臨證常用滌痰湯合沙參麥冬湯加減治療，方中黨參、黃芪、麥冬、沙參在補(bǔ)益肺脾之氣的同時兼具養(yǎng)陰潤燥的作用，陳皮、天竺黃、瓜蔞皮、苦杏仁、浙貝母可祛除痰濕、宣肅肺氣，桃仁、紅花、赤芍、川芎可活血化瘀，有“血無可凝，氣可宣通”之功效［23］。

4 驗(yàn)案舉偶

患者，女，68歲，2020年12月因“憋喘、咳嗽4月余”而初診，4個月前曾因“受寒后出現(xiàn)咳嗽、憋喘、發(fā)熱，體溫最高39 ℃”就診于濟(jì)陽縣人民醫(yī)院，行胸部CT檢查，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，給予吸入用乙酰半胱氨酸、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、鹽酸溴己新注射液等解痙抗炎、化痰止咳平喘治療，后好轉(zhuǎn)出院，出院后口服強(qiáng)的松40 mg/次，1次/d?，F(xiàn)癥：憋喘，咳嗽，活動后加重，咯痰，痰白質(zhì)黏，量少易咳，偶有腹脹、乏力，食欲不佳，睡眠可，二便調(diào)，舌淡暗苔白，脈沉澀。中醫(yī)診斷為肺痹，屬肺脾氣虛、痰瘀阻絡(luò)證，西醫(yī)診斷為ILD。處方：達(dá)絡(luò)肺仙飲（此方為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科張偉教授自擬方）加減，基本藥物組成包括麻黃6 g、桔梗12 g、浙貝母12 g、杏仁9 g、川芎9 g、白果9 g、黃芩12 g、蜈蚣1 g、甘草6 g、前胡12 g、白前12 g、（炙）枇杷葉12 g、（炒）地龍9 g，水煎服，1劑/d；強(qiáng)的松15 mg/次，2次/d，并加用百令膠囊。二診：上方服用14劑后，患者自述除仍感乏力、腹脹外，余癥狀均明顯減輕，故在原方基礎(chǔ)上加厚樸12 g、焦三仙15 g、雞內(nèi)金15 g、黃芪30 g、太子參30 g、麥冬15 g、五味子12 g，并將強(qiáng)的松減量至20 mg/次，1次/d。三診：患者自述諸癥均有所減輕，繼續(xù)服用上方2個月，強(qiáng)的松減量至10 mg/次，1次/d。四診：以上方為基礎(chǔ)制成膏方，強(qiáng)的松改為5 mg/次，1次/d，服用3個月。2021年6月電話回訪，患者一般情況尚可，無明顯不適，自述于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT顯示肺部彌漫性陰影、磨玻璃樣改變有所減輕。

按：根據(jù)該例患者的臨床表現(xiàn)，其病屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，屬肺脾氣虛、痰瘀阻絡(luò)證?；颊叱踉\時以肺脾氣虛為主，兼有痰瘀之邪阻絡(luò)，故出現(xiàn)憋喘、咳嗽、痰量少難咯，動后尤甚，腹脹、乏力、納差等諸癥，治療時以扶正兼祛邪為原則，方中麻黃、杏仁一升一降則肺氣宣、逆氣降，桔梗宣肺祛痰，更能引藥入肺，浙貝母、白果化痰散結(jié)，川芎、蜈蚣、（炒）地龍活血祛瘀通絡(luò)，黃芩入肺經(jīng)清熱，前胡、白前、（炙）枇杷葉止咳化痰平喘，甘草調(diào)和諸藥。治療2周后患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，邪實(shí)逐漸消退，然仍有肺脾氣虛證，無力推動，功能下降，故見腹脹、乏力、納呆，遂加入厚樸、焦三仙、雞內(nèi)金健脾益胃兼之行氣，既能恢復(fù)脾胃運(yùn)化腐熟之功，同時脾健痰化，起到培土生金的作用，以幫助機(jī)體恢復(fù)受損的肺氣，黃芪、太子參補(bǔ)益肺脾，麥冬、五味子補(bǔ)肺養(yǎng)陰，以緩則治其本為此時的治療原則，加用補(bǔ)益肺脾、培土生金的中藥以達(dá)補(bǔ)而不滯、行而不散、標(biāo)本兼治的功效。

5 小結(jié)

目前，ILD患者的治療仍以氧氣支持和抗炎為主［24］，其中糖皮質(zhì)激素和肺移植是其主要治療手段，但糖皮質(zhì)激素容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，肺移植很難找到相應(yīng)肺源。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ILD病位在絡(luò)，其常見證型為痰瘀阻肺證，肺脾氣虛、血瘀痰阻證，痰瘀阻肺、氣陰兩傷證［25］，痰、氣虛、血瘀、陰虛為其最常見的病性證素，故認(rèn)為“肺虛絡(luò)瘀”是ILD的基本病機(jī)，應(yīng)以補(bǔ)肺通絡(luò)法貫穿治療全過程，補(bǔ)肺氣滋肺陰，佐以化痰祛瘀通絡(luò)，兼顧脾胃以培土生金，絡(luò)脈調(diào)和，陰平陽秘，則機(jī)體調(diào)暢?？傊贗LD治療過程中不應(yīng)拘泥于單純西醫(yī)或中藥治療，中西醫(yī)結(jié)合常會取得更好的效果。

作者貢獻(xiàn)：馮雨、閻小燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫、修訂論文；張偉進(jìn)行文章的可行性分析；馮雨進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；閻小燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。