趙澤方 ，李正軍 ，孫濤 ，丁歡陽 ，邴雅珺 ，指導(dǎo)：劉國(guó)安

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

1 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

失眠病機(jī)總屬陽不入陰，具體體現(xiàn)為五臟六腑陰陽失衡?！鹅`樞·邪客》將其描述為：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛……陰虛故目不瞑。”劉老認(rèn)為，由于各種原因引起臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰，從而導(dǎo)致失眠。一般認(rèn)為，失眠病位在心、肝、膽、脾、胃、腎，劉老認(rèn)為還應(yīng)包括肺?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂?！薄度松硗肌ど瘛酚涊d：“神者，陰陽合德之靈也……惟神之義有二……陽神曰魂，陰神曰魄，以及意智思慮之類皆神也。”故神的“陽”屬“魂”，“陰”屬“魄”?；昶遣话玻纳褡匀浑y寧。另外，就表現(xiàn)而言，“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利、少氣，實(shí)則喘喝、胸盈、仰息”（《靈樞·本神》），臨床上與肺相關(guān)的鼻塞、喘喝癥狀亦可影響睡眠[2]。

1.1 陽盛不得入陰

劉老將“陽盛”分為氣郁、火邪、痰熱，氣郁即肝氣郁滯，火邪即心火熾盛、肝火擾心，痰熱即痰熱擾心。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，舒暢情志，若情志抑郁，肝氣郁滯，氣郁化火，肝火旺盛，均可致心神受擾，夜間不寐；另外，情志抑郁化火或火熱之邪內(nèi)侵，亦可致心火熾盛，心煩失眠。又“痰火擾亂，心神不寧……而致不寐者多矣”（《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》），外感或內(nèi)蘊(yùn)濕熱，熱邪煉液為痰，痰火上擾心神，亦致失眠。

1.2 陰虛難以納陽

劉老將“陰虛”大致歸結(jié)為心脾血虛、腎水不足、肺腎陰虛、肝陰不足、肝血虧虛?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸皠诰?、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐?！憋嬍硴p傷、勞倦思慮過度，導(dǎo)致心脾血虛，心失所養(yǎng)而失眠；《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》“有因腎水不足，真陰不升而心陽獨(dú)亢，亦不得眠”，闡明腎水不足以上濟(jì)心陽，心腎不交可致失眠；《血證論·臥寐》云：“肺病不得臥者……肺之津生于腎中，如腎水不能上濟(jì)上焦，沖氣逆上，咳不得臥者?！狈螢闅庵?，腎為氣之根，肺腎陰虛，則五心煩熱、咳嗽少痰、心神不寧、失眠多夢(mèng)；肝血不足，則魂無所舍，神魂不安，失眠多夢(mèng)；肝陰虧虛，則雙目干澀、五心煩熱，熱擾心神而失眠。

1.3 陽虛不能入陰

通常對(duì)失眠“陽不入陰”病機(jī)多從“陽盛不得入陰”及“陰虛難以納陽”兩方面敘述。但臨床亦可見“陽虛不能入陰”所致失眠[3]。劉老臨證發(fā)現(xiàn)，肺脾陽氣虛弱、心膽氣虛亦可導(dǎo)致失眠。脾主運(yùn)化，脾陽氣不足，難以運(yùn)化水液而聚為水濕痰飲，肺主水，肺陽氣虛，宣發(fā)肅降水液能力不足，水飲積聚肺中氣道，致咳喘痰多、不能平臥、臥難成眠；心主神明，膽主決斷，心膽氣虛，則心悸乏力、易驚善恐，虛煩不眠。

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牟厣?，主神明。上述臟腑陰陽失調(diào)，都會(huì)影響心藏神功能，引起心神不寧而致失眠。

2 辨治

劉老臨證治療失眠以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽”為原則。若陽盛者，肝氣郁滯可選逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散加減，肝郁化火可選丹梔逍遙散加減，肝火擾心可選龍膽瀉肝湯加減，痰熱擾心可選黃連溫膽湯加減，中焦脾虛而不得升降可用半夏瀉心湯加減。單純心火亢盛者可用酸棗仁、琥珀養(yǎng)心安神；心火亢伴心陰不足可加麥冬、蓮子心清心安神。

陰虛者，心脾兩虛用歸脾湯，心腎不交用黃連、肉桂加減，肺腎陰虛可用養(yǎng)陰清肺湯合麥味地黃丸加減，肝血不足用四物湯加減，肝陰虧虛用一貫煎加減。

陽虛者，肺脾氣虛選參苓白術(shù)散加減，心膽氣虛用酸棗仁湯加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，中焦脾虛而不得升降可用半夏瀉心湯加減。久病多瘀，若失眠兼有瘀血?jiǎng)t用補(bǔ)陽還五湯合三七、丹參、雞血藤加減。

3 典型病例

患者，女，63歲，2021年6月17日初診。有高血壓病、冠心病、萎縮性胃炎、膽囊炎病史。現(xiàn)口服硝苯地平控釋片調(diào)節(jié)血壓?？滔拢好卟?，耳鳴，口苦，腹脹，納差，便秘，腰疼，舌黯、有齒痕，苔黃膩，脈澀細(xì)稍滑。辨證：肝氣郁滯，中焦失司。治法：疏肝理氣、清熱燥濕。方選半夏瀉心湯合四逆散加減：法半夏10 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參20 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，牛膝20 g，枳實(shí)20 g，炒酸棗仁25 g，牡蠣（先煎）25 g，甘草6 g，砂仁10 g，丹參20 g，三七粉（沖服）6 g，珍珠母25 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2021年7月8日二診：眠差、口苦、腰疼改善，納差，畏冷食，怕冷，腹脹，胃脹痛、以脹為主，大便干、二三日一行，舌黯，苔黃膩，脈滑稍數(shù)。守方去柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、牛膝，加干姜6 g、木香10 g、肉桂3 g、夏枯草15 g。繼服7劑。

2021年7月15日三診：眠可，頭疼，汗多，納差，胃脹痛，畏冷食，大便稍干，舌黯、有齒痕，苔黃膩，脈澀細(xì)稍滑。守方改干姜為15 g，加白芷10 g。繼服15劑善后。

按：本案為年老病多患者，生活質(zhì)量差，情志不遂，肝氣郁滯，故口苦、耳鳴；木郁乘土，脾胃運(yùn)化失司，不得升降，故納差、便秘；食物未化為水谷精微，反為濕為熱，故見黃膩苔、脈滑；年老腎虛血瘀，故腰疼、舌黯、脈澀細(xì)。劉老臨證注重肝脾關(guān)系，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）。本案患者肝脾癥狀明顯，故當(dāng)肝脾同調(diào)，選半夏瀉心湯合四逆散加減。方中法半夏散痞燥濕，黃芩、黃連除熱燥濕，因寒象不顯，故去辛熱之干姜；柴胡疏肝解郁，白芍、炒當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，枳實(shí)梳理氣機(jī)，黨參、砂仁既補(bǔ)脾化濕，又防苦寒、辛散傷正；牛膝既引肝郁之火下行解耳鳴，又補(bǔ)腎之不足以緩腰痛，更伍三七、丹參化瘀血，一藥三用；酸棗仁寧心安神，牡蠣、珍珠母平肝潛陽，配合酸棗仁鎮(zhèn)靜寧神；甘草調(diào)和諸藥。全方肝脾同調(diào)，清肝火、除濕熱，調(diào)和陰陽以安眠。二診時(shí)效不更方，口苦、眠差改善而出現(xiàn)脾胃虛寒之畏冷脹痛，故去柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、牛膝，加半夏瀉心湯中之干姜溫中散寒，兼以木香行氣，肉桂與黃連交通心腎，夏枯草與法半夏相配以成雙夏湯[4]治療失眠。三診時(shí)，失眠已好轉(zhuǎn)，大便改善，仍胃部冷痛、頭疼，故重用干姜，加白芷以愈頭疼。

4 結(jié)語

失眠是臨床常見病，治療頗為棘手。劉老認(rèn)為，失眠病機(jī)總屬“陽不入陰”，五臟陰陽失調(diào)均可導(dǎo)致失眠；強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)察陰陽偏盛，五臟虛實(shí)，通過補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽，使其陰平陽秘，失眠自然痊愈。