張 雪周麗萍

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津，300193；2內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸科，包頭，014030）

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《金匱要略》大劑量黃芪應(yīng)用驗(yàn)案舉隅

張 雪1，2周麗萍2

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津，300193；2內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸科，包頭，014030）

摘要介紹運(yùn)用大劑量黃芪治療《金匱要略》支飲飲聚胸中、黃汗衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏、腎水腎陽(yáng)衰微三病的臨床體會(huì)。關(guān)鍵詞 金匱要略；黃芪；支飲；黃汗；腎水

Cllnlcal appllcatlon of Large Doses of Huangql ln“Synopsls of the Golden Chamber”

Zhang Xue1，2，Zhou Liping1
（1 Graduate College of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Acupuncture and moxibustion Department of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College of Baotou，Baotou 014030，China）

Abstract To introduce the application of large doses of Huangqi（radix astragali）in“synopsis of the Golden Chamber”in three pathogenic pattern，including：diaphragm retention of fluid in chest；yellowish sweating due to wei retention and ying heat；the decline of kidney yang of edema caused by the kidney disorders.

Key Words Synopsis of the Golden Chamber；Huangqi；Diaphragm retention of fluid；Yellowish sweating；Edema caused by the kidney disorders

《金匱要略》是東漢著名醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，其所載經(jīng)方為后世診治雜病的典范。而黃芪具有助衛(wèi)氣、固肌表、補(bǔ)中氣、升清氣、托瘡毒、利小便的作用［1］，臨床雜病中應(yīng)用非常廣泛。仲景使用黃芪僅在《金匱要略》中罕見(jiàn)4例，但用量卻有很大變化。共分3個(gè)計(jì)量段［2］：大量治療水氣、黃汗、水腫（5兩），中量治療血痹、身體不仁（3兩），小量治療虛勞不足（1兩半）。其中大劑量應(yīng)用黃芪5兩見(jiàn)于水氣病脈證并治第十四篇之黃芪芍藥桂枝苦酒湯［3］，該方為治療黃汗、一身悉腫、大汗出的主方。黃芪于《金匱要略》中大劑量應(yīng)用主要主治汗出、水飲內(nèi)停而腫者?，F(xiàn)將筆者運(yùn)用大劑量黃芪在《金匱要略》的指導(dǎo)下治驗(yàn)3則介紹如下。

1　支飲——飲聚胸中案

某，女，75歲，2013年10月14日就診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽胸痛3 d。患者于3 d前外出散步后突然出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，咳痰，痰不易咳出，在家中輸液治療（具體藥物名稱(chēng)及劑量不祥）后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診見(jiàn)：發(fā)熱，體溫37. 7℃，咳嗽，難以平臥，聲音重著，伴有咳痰，痰黏不易咯，咳嗽時(shí)感胸痛。納差，不思飲食，寐差。大便稀糊狀，不成形，2～3次／d。中醫(yī)查體見(jiàn)：神疲，精神差，體型肥胖，面色白光白，皮膚無(wú)光澤。舌質(zhì)紫暗，光滑無(wú)苔，左手脈浮弦，右手脈沉細(xì)。西醫(yī)體格檢查：右肺呼吸音低，可聞及濕羅音?；?yàn)報(bào)告：血常規(guī)示：白細(xì)胞18. 99×109／L，中性細(xì)胞比率85. 41%；肺CT示：1）兩肺感染，兩側(cè)胸腔中量積液；2）慢性支氣管炎，右下肺大泡；3）兩側(cè)胸膜及葉間裂增厚、局部鈣化；4）縱膈腫大淋巴結(jié)顯示伴部分鈣化。中醫(yī)診斷：支飲，證屬脾腎陽(yáng)虛兼風(fēng)寒入里化熱；西醫(yī)診斷：肺感染伴胸腔積液（中量）；慢性支氣管炎。治療上西醫(yī)給予頭孢哌酮鈉輸液抗炎對(duì)癥治療；中醫(yī)治療以溫腎助陽(yáng)，化氣行水，兼清化郁熱。處方：生黃芪150 g，炒白術(shù)30 g，山茱萸50 g，五味子10 g，葶藶子30 g，黨參30 g，炒雞內(nèi)金15 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，炒白芍30 g，黃芩15 g，制首烏30 g，天冬15 g，花粉30 g，焦山楂10 g，神曲21 g，甘草10 g，大棗8枚，生姜5片。共7劑，1劑／d。上午及晚上飯后1 h服用，可分次頻服以避免嘔惡。患者服上藥7劑后，發(fā)熱已退，體溫36. 5℃，咳嗽頻率減少，可以平臥，痰稀白，量少易咯，胸痛明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)仍萎靡，易感疲乏。大便1次／d，質(zhì)稀。查舌紫暗，薄白苔，左手脈弦，右手脈沉細(xì)?；颊咄飧杏魺岚Y狀已退，仍氣虛明顯，水飲內(nèi)停。繼予中藥湯劑以益氣健脾腎，化瘀行水。處方：生黃芪200 g，炒白術(shù)30 g，山茱萸50 g，五味子15 g，丹參30 g，川芎10 g，炒白芍20 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，香附15 g，姜半夏10 g，枸杞子15 g，砂仁10 g，生姜5片。共14劑。1劑／d。煎水溫服。

按：支飲出自《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇?！翱饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲［3］?！彼嬞A于胸膈者，屬支飲。本例患者年事已高，體型肥胖，脾腎陽(yáng)虛，加之外出風(fēng)寒侵襲，未能及時(shí)治療，寒邪入里化熱，遂見(jiàn)發(fā)熱，風(fēng)寒之邪協(xié)水飲犯肺，壅閉肺氣，致肺氣不利，故出現(xiàn)咳嗽不能平臥、胸痛等癥狀。治療上以大劑量黃芪以益氣利水；炒白術(shù)、熟山茱萸、黨參、制首烏以健脾補(bǔ)腎；葶藶子破結(jié)利飲；大棗通肺氣、補(bǔ)中；柴胡、炒白芍、黃芩以清郁熱；五味子收斂肺氣；天冬、花粉以生津液，化郁熱；炒雞內(nèi)金、焦山楂、神曲消食以改善納差癥狀。服藥1周，即收顯效。復(fù)診時(shí)，綜合舌脈的表現(xiàn)，增大黃芪量至200 g，并加入丹參、桃仁、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀之品，以增大益氣健脾之力，并化瘀行水。

2　黃汗——衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏案

某，男，58歲，2014年3月10日就診。主訴：周身汗出伴腰痛2周余?；颊邇芍芮巴獬鰟谧鳉w來(lái)，于家中洗澡后感覺(jué)全身發(fā)冷，加蓋棉被稍有緩解。轉(zhuǎn)日出現(xiàn)周身汗出，并伴有腰痛，曾在某診所進(jìn)行針灸推拿治療效果不明顯。診見(jiàn)：周身汗出，汗色發(fā)黃，內(nèi)衣被汗浸濕部位呈淡黃色，腰痛，重著感，俯腰前行，難以直立。雙下肢發(fā)涼怕冷，抬腿邁步覺(jué)費(fèi)力，伴有午后低熱，小便欠利，大便稀溏。查舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉緊。雙下肢指凹性水腫。診為：黃汗，證屬衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏。治療以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表祛濕，泄?fàn)I熱，兼壯腰腎。處方：生黃芪90 g，桂枝20 g，炒白芍20 g，炒白術(shù)30 g，香附15 g，半夏10 g，茯苓15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，杜仲15 g，山茱萸30 g，炒薏苡仁30 g，砂仁10 g，狗脊15 g，蘇木15 g，川芎10 g，茵陳10 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗5枚。共7劑。1劑／d。上午及晚上飯后1 h服用，留藥渣睡前泡腳20～30 min?；颊叻纤?劑后，腰痛明顯好轉(zhuǎn)，行走覺(jué)身輕，雙下肢涼感減輕，自覺(jué)有熱氣沿腳底上行。仍有汗出，但汗液不如之前黃黏，不伴有午后低熱，二便尚可。查舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈沉細(xì)。雙下肢無(wú)水腫?；颊呷源嬖跔I(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣虛濕遏，郁熱已退。繼予中藥湯劑以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表祛濕。處方：生黃芪60 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)15 g，山茱萸30 g，藿香15 g，厚樸10 g，半夏10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，砂仁10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗3枚。共7劑。1劑／d。水煎服。藥渣同前泡腳。

按：黃汗出自《金匱要略》水氣病脈證并治第十四篇。“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉……芪芍桂酒湯主之［3］?！北纠颊邉谧鳉w來(lái)大汗出并入水中浴，水濕之邪侵犯肌腠，阻礙營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行，衛(wèi)陽(yáng)被遏，濕熱交蒸于肌膚，表現(xiàn)為周身汗出，汗出色黃沾衣，并伴有午后低熱。濕為陰邪，其性重著趨下，水濕侵犯腰部經(jīng)脈，故可見(jiàn)腰痛脛冷。黃芪芍藥桂枝苦酒方為治療衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏之黃汗的主方。該方也是黃芪在《金匱要略》中的最大量方。初診應(yīng)用大劑量黃芪以固表祛濕，桂枝、炒白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配伍茵陳以泄?fàn)I中郁熱；炒白術(shù)、炒薏苡仁助黃芪健脾益氣；土鱉蟲(chóng)、杜仲、山茱萸、狗脊、蘇木以壯腰腎，強(qiáng)筋骨；香附、砂仁、川芎行氣防壅滯氣機(jī)；半夏、茯苓燥濕。服藥1周，即收顯效。復(fù)診時(shí)，患者腰痛已好，仍有汗出，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)仍存在。故繼予黃芪芍藥桂枝以益氣調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并合藿樸夏苓湯以清化濕邪。

3　腎水——腎陽(yáng)衰微案

某，男，70歲，2014年4月8日就診。主訴：雙下肢水腫伴少尿1月余?；颊?個(gè)月前因外感后突然出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，伴有食欲減退。既往慢性腎臟病史、高血壓病史。診見(jiàn)：面浮身腫，面色黧黑瘦削，雙下肢水腫甚，按之凹陷不起，尿量減少，怯寒神疲，周身厥冷，腹大脹滿(mǎn)，不欲飲食，寐差，小便不利，大便稀溏。查舌質(zhì)淡胖，苔白，右手脈弦，左手脈沉細(xì)?；?yàn)示：血常規(guī)：紅細(xì)胞3. 04×1012／L，血紅蛋白91 g／L；尿常規(guī)：血（＋），蛋白質(zhì)（＋＋＋）；24 h尿蛋白定量4 788 mg／24 h；尿肌酐清除率14. 5%；腎功能：尿素25. 30，肌酐345，尿酸591。中醫(yī)診斷：腎水，證屬腎陽(yáng)衰微；西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭。中醫(yī)治療以溫腎助陽(yáng)，化氣行水。處方：炙黃芪120 g，制附子10 g（先煎1 h），茯苓30 g，黨參30 g，炒山藥30 g，山茱萸45 g，阿膠10 g（烊化），益母草10 g，丹參30 g，桑寄生15 g，車(chē)前子10 g（包煎），懷牛膝15 g，砂仁10 g，生姜5片，大棗3枚。共14劑。1劑／d。上午及晚上飯后1 h溫服，可分次頻服以避免嘔惡?；颊叻纤?劑后，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，身腫減輕，面色黑有光澤，自訴覺(jué)手心、足底有熱感，腹脹減輕，有食欲，但納少，尿量增多，大便尚可。查舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。癥狀好轉(zhuǎn)，繼服上述藥物。復(fù)診：面浮身腫明顯減退，尿量增多，納食少，偶有惡心，大便不調(diào)。查舌質(zhì)淡胖，苔薄白膩，脈沉細(xì)?；颊呔貌『螅龤馍形椿謴?fù)，脾胃功能弱，痰食積滯。治療以益氣健脾，消食化痰。處方：炙黃芪60 g，山茱萸30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，懷牛膝15 g，炒山藥30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，半夏6 g，炒麥芽21 g，炒谷芽21 g，焦山楂10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，生姜5片，大棗3枚。共7劑。1劑／d。水煎服。

按：腎水出自《金匱要略》水氣病脈證并治第十四篇。“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦［3］。”《金匱要略》根據(jù)水氣病產(chǎn)生的內(nèi)臟根源，分為五臟水。其中腎水是因腎陽(yáng)不足，氣不化水所致。與西醫(yī)學(xué)上的慢性尿毒癥、腎病綜合征相似。本例患者既往慢性腎病史，病程長(zhǎng)、病情纏綿，腎陽(yáng)衰微，水氣不化，水濕浸漬，而見(jiàn)面浮身腫、肢冷怯寒；腎其華在面，五臟以腎為本，腎病則五臟之氣血不能營(yíng)養(yǎng)面部，故見(jiàn)面部黧黑瘦削；腎與膀胱相表里，腎陽(yáng)虛不能化氣，故見(jiàn)小便不利、腹大脹滿(mǎn)；水濕停聚，阻礙脾胃運(yùn)化功能，故見(jiàn)不欲飲食，納少。治療上以大劑量黃芪結(jié)合真武湯加減以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水；黨參、炒山藥、山茱萸、桑寄生以加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎的作用；茯苓、車(chē)前子、益母草、丹參通利小便；懷牛膝引藥下行；阿膠補(bǔ)血生血。諸藥并用，針對(duì)腎水之病機(jī)及癥狀，獲得顯效。復(fù)診時(shí)，患者腎陽(yáng)漸復(fù)，唯病久正氣尚未恢復(fù)，脾胃功能弱，故治療以黃芪、黨參、麥冬、五味子益氣健脾，陳皮、茯苓、半夏、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂消食化痰，取得顯效。

黃芪在《金匱要略》中的應(yīng)用主要有三個(gè)計(jì)量段［2］。其中大劑量應(yīng)用5兩見(jiàn)于水氣病脈證并治第十四篇之黃芪芍桂枝苦酒湯［3］：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉”。該方為治療黃汗衛(wèi)郁營(yíng)熱，表虛濕遏的主方。本方既是黃芪的最大量方，又是配伍最簡(jiǎn)方，故分析黃芪證的可靠性較大。從原文可見(jiàn)，其證之一為身體腫，從“狀如風(fēng)水”句，可見(jiàn)其水腫是全身性的，因風(fēng)水為“一身悉腫”。其證之二為汗出，且汗出的量較多，汗出可以使衣服沾在身上，汗或黃色。所以，黃芪主治汗出、水飲內(nèi)停而腫者，應(yīng)用劑量應(yīng)大。中劑量應(yīng)用3兩主要治療血痹、身體不仁，見(jiàn)于血痹虛勞病脈證并治第六篇之黃芪桂枝五物湯［3］：“血痹，……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”。該方為治療皮膚絡(luò)脈空虛，血?dú)獠蛔阒烁惺芡庑暗闹鞣?。全方甘溫益氣，溫?yáng)行痹?！把圆暮蔚弥?？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)遂得之［3］”。血痹之病主要是養(yǎng)尊處優(yōu)、缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖之人易得。中劑量黃芪主要用于體形偏胖、肌肉松軟無(wú)力氣虛者。黃芪甘溫，可補(bǔ)助衛(wèi)外之氣。小劑量應(yīng)用1. 5兩主要治療虛勞不足，見(jiàn)于血痹虛勞病脈證并治第六篇之黃芪建中湯［3］：“虛勞里急，諸不足”。此條為小建中湯證發(fā)展為脾氣虛衰者，故于小建湯中加甘溫之黃芪，健脾補(bǔ)虛，扶助陽(yáng)氣，以加強(qiáng)小建中湯溫中補(bǔ)虛，緩急止痛的作用。張仲景應(yīng)用黃芪僅見(jiàn)于《金匱要略》中，而在《傷寒雜病論》中并未涉及?？梢?jiàn)仲景應(yīng)用黃芪主要治療內(nèi)傷雜病。內(nèi)傷雜病多病程久、病情復(fù)雜，而且在臨床應(yīng)用中黃芪主治汗出而全身水腫肌無(wú)力者，用量宜大。

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（2015－03－27收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

中圖分類(lèi)號(hào)：R249. 1；R222. 3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 026

作者簡(jiǎn)介：張雪（1983—），女，天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)針灸專(zhuān)業(yè)博士研究生，現(xiàn)任職于內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院針灸科，主治醫(yī)師，

研究方向：中醫(yī)治療老年性常見(jiàn)病、多發(fā)病，E-mail：plainaa＠126. com