李夢筆，周靜威，陳振杰

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

蛋白尿常出現(xiàn)在許多腎臟疾病的不同階段。其主要是由于腎小球濾過屏障的結構和功能異常以及腎小管重吸收功能損傷所致的尿蛋白排出增多而引起。蛋白尿不僅是腎臟病發(fā)生發(fā)展的病理因素[1]，也是腎損害的標志物。蛋白尿屬于現(xiàn)代醫(yī)學名詞，并沒有明確記載于中醫(yī)古籍中，中醫(yī)以蛋白尿作為機體功能失調的表征之一，可將其歸納在“尿濁”或“水腫”等范疇，亦或與“精微”物質的外泄有關。近年來其致病機制逐步受到重視，中醫(yī)認識也在不斷深化，本文基于近年中醫(yī)“風藥”使用對蛋白尿的作用及治驗等相關文獻，探討從葉天士“內風”理論治療腎性蛋白尿。

1 葉天士“內風”立論

清代著名醫(yī)家葉天士，首創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證大法?！杜R證指南醫(yī)案》為其門人將其學術思想歸納而成的著作，其不僅反映葉氏對溫病理論的臨證經驗和學術思想，同時也提出了“內風”的病機立論。結合文獻，總結葉氏對內風立論可大致分為肝陽化風、土虛風動、水虧風動、內風招引外風幾個方面。

1.1 肝腎陰虧，陽化內風 葉氏根據(jù)肝為風臟，體陰用陽，內寄相火的特性。提出“陽化內風”“身中陽氣之變動”之立論，認為陽氣之變動是引發(fā)內風的直接原因。從肝之“體用”加以闡明其內在機理；《本草乘雅半偈·椿樗》云：“肝以能生為體，榮華為用……肝以藏血為體，疏泄為用”[2]。體用一源是葉天士的重要觀點，肝體虛，包括肝陰、肝血等有形物質之虧虛[3]。肝體陰而用陽，肝之陰血等有形之質虧虛，則肝體虛，肝陰不足，無以制亢陽，掣動內風。故葉天士云：“蓋血液傷極，內風欲沸”[4]?！绑w用一源”為葉氏的“內風”立論的重要支撐[3]。

1.2 土虛風動 葉氏云：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”[4]，“肝風鴟張，胃氣必虛”[4]認為肝風的產生與中焦脾胃虛弱有關。脾胃為人體氣機升降之樞紐，位居中焦與肝之左升、肺之右降關系密切。風屬木，脾屬土，陽明土衰，為木所乘，則風陽上逆，即所謂胃虛風動。治療上葉氏提出：“考古人虛風，首推侯氏黑散，務以填實腸胃空隙，庶幾內風可息”[4]。認為健運脾胃可以作為肝風論治的方法之一。當予以養(yǎng)胃熄風的方藥，侯氏黑散方中白術、干姜、茯苓理中健脾，其中白術用量為十分，作為健脾益氣實中焦之要藥。同時，配以當歸以養(yǎng)肝血，為扶土抑木，以息內風之法[5]。

1.3 水虧風動 肝主木，腎主水，水生木，肝體有賴腎之滋養(yǎng)，腎為肝之母。腎陰虧虛，收攝無權，水不涵木，肝木失養(yǎng)，陰虛陽亢，內風動掣。葉氏云：“腎陰弱，收納無權；肝陽熾，虛風蒙竅”[4]。“水虧風動”[4]不僅僅存在陰之不足，腎陽不足病及命火，亦可動風，相火根于命火，命火制約諸臟相火之亢動，二者相互為用，命火不足則相火失制，故腎陽不足，則肝火失制而動風。葉天士言：“大凡腎宜溫，肝宜涼。溫納佐涼，乃復方之劑”[4]，用藥主以益精滋血之品養(yǎng)肝體，少佐溫藥以助腎命之火，微逗通陽，制約過亢之相火，即咸涼溫潤之品為主，剛熱之藥為輔，養(yǎng)體制用，內風則息[3]。

1.4 內外合因 明清以前，中醫(yī)對“中風”的病因病機從多從“內虛外中”之“外風”立論[6]。清代葉天士在前人的基礎上提出中風有真中、類中、中經絡、中血脈、中臟腑之分。提出“身陽氣之變動”的理論，肝陽亢則內風起，內風也屬于類中。同時葉氏認為真中風雖風從外來，但也是在內虛的基礎上，風邪乘虛而入，內外風相引，內風容易招引外風，重視內外合因[7]。在治療上，多配伍玉屏風散等實衛(wèi)御風，善于權衡，不固于成法。

2 內風與蛋白尿的關系-腎風之生，病機之要

2.1 各代醫(yī)家對風邪擾腎的看法 風邪與腎性蛋白尿的發(fā)生密切相關[8]，《素問》中便有“腎汗出，逢于風……本之于腎，名曰風水”“腎風之狀，多汗惡風……其色黑”等關于腎風的論述。張昱[9]提出“虛一風一瘀一毒”的腎病病機網(wǎng)絡中尤其重視風邪致病，認為腎病蛋白尿形成的主要病機為“風邪擾腎”，提出腎中“伏風”是導致腎病日久遷延難愈的根本原因[10]。顏德馨教授[11]曾述：“水無風則平靜而澈，遇風則風起濁泛，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風邪作祟?！痹絹碓蕉噌t(yī)家開始重視風邪在腎病蛋白尿發(fā)生發(fā)展中的重要作用，風邪激蕩，擾及腎臟，則小便泡沫增多，這通常是蛋白尿的特征表現(xiàn)。

2.2 內風擾腎之病機

2.2.1 內外合邪，正虛為本 腎風病機屬本虛標實，其發(fā)病的兩個重要病因是風邪侵襲與正氣虧虛[8]?！胺A賦本薄”[12]則藏于腎之元精不足，亦或房勞、勞神、勞體過度，損傷腎之陰陽，導致腎精衰少、腎中水火陰陽失衡，暗藏腎風之始因，這與現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)的特發(fā)性膜性腎病和患者的遺傳基因有關的理論相吻合。正氣虧虛，腠理開泄，適逢風邪，邪氣循經進入體內，客于腎臟，傷及腎之精氣，損及腎體；腎中精氣不足，命門火衰，傷及腎用，致腎臟封藏功能失常，則精微外泄，形成蛋白尿。

2.2.2 內風動掣，損及腎體 明代醫(yī)家張景岳認為腎風病“內風”是由“腎臟之本病”所致，具有“無外感癥狀”“忽病如風”“由內而發(fā)”“因內傷所致”的特點；《類經》云“風有內外之分，不可不辨”“八風自外而入，必先有發(fā)熱惡寒，頭疼身痛等癥，此因于外者，顯然有可察也；五風由內而病，則絕無外癥，而忽病如風，其由內傷可知也”。風邪不僅自外侵襲，五臟六腑也可生風擾及于腎；肝為風臟，或因精血虧虛，肝體失榮，肝風內動，木擊水動，腎病內生，此為內風客腎。內風激蕩，擾亂腎臟正常機能，腎失封藏，精微外泄，小便泡沫增多。

2.2.3 久病耗損，風伏于腎 《內經》指出伏邪是指感受邪氣，即時不發(fā)，伏藏于體內逾時而發(fā)；后世醫(yī)家發(fā)展出“伏氣之為病，六淫皆可”的認識[13]。邪毒從皮毛而入，肺合皮毛，邪氣足少陰腎脈注人肺中，循喉嚨入于腎，形成伏邪。亦或隨著病情不斷發(fā)展，失治誤治導致體內遺留的風邪內伏于腎臟，成為伏風。風性清揚開泄，暗耗腎精，腎失氣化，精微久泄。

伏風內盛，易招致外風，兩者相互為用，臨床可見蛋白尿多起于外感風邪之后。所以可以認為風邪是導致蛋白尿發(fā)生和影響疾病進展及預后的重要因素，貫穿疾病的始終[14]，致使病情容易反復，纏綿不愈。

3 從黃芪“主大風”探討葉天士“內風”理論治療蛋白尿

古有記載黃芪味甘，性溫，歸脾肺經，具有補氣升陽，利水消腫，生津養(yǎng)血以及固表止汗等功效。而黃芪主風論起源于《本經》記載：黃芪主“大風”。其意為黃芪配伍發(fā)表藥，能祛外風；清熱養(yǎng)陰藥同用時，則能熄內風[15]。張昱教授提出“腎風病”風邪病理因素可分為“三股風氣”[16]，即外風、伏風和內風?！巴怙L”指風邪自外而來；“伏風”是指潛伏于腎之日久風邪，破壞腎臟，暗耗腎元；“內風”是身中氣機變動而形成的“內生之風”，是腎風病形成蛋白尿過程中的重要因素。黃芪散外風、托伏風、熄內風之功效對腎風所致之蛋白尿頗為適合。

3.1 黃芪調肝熄風 中醫(yī)認為內風的起源在肝，肝臟所生之風為全身之風，則內風證多從肝論治。葉天士認為“內風乃身中陽氣之變動”?！渡褶r本草經》言黃芪“主大風”，因黃芪溫而上升之性，與肝性條達而主升相通應，同氣相求，有著補肝氣之妙用。張錫純提出黃芪能夠生發(fā)肝氣，可治療因肝氣虛餒所致之諸多內風之證[17]。張錫純也提出“黃芪不僅擅長補氣，用之恰當且能滋陰?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》謂：“黃芪與滋陰清熱同用，更能熄內風。”在《臨證指南醫(yī)案》中記載運用黃芪屬“中風”的處方有8 條，根據(jù)其主要癥狀分類，屬陰虛風動的占4 條。葉天士在醫(yī)案中指出“中風”是由于肝血腎液內枯，則風木過動，故葉氏治療內風之證常配伍黃芪，黃芪補氣使用腎水自生，木得水涵，則內風不起[18]。

3.2 黃芪培土制風 以張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”為要旨，葉天士提出“甘味熄風”“培土制風”作為治內風的重要治法[19]?！捌溆糜诖箫L，乃為土虛木搖而設，其能健旺中焦而應春令，使土肥則木不搖”。《臨證指南醫(yī)案》中對因風木過動，中土受戕，導致的中風，運用黃芪（多用炙黃芪）固衛(wèi)陽，益氣補中作治療[18]。

《臨證指南醫(yī)案》曰：“東垣大升陽氣，其治在脾”，推崇李東垣脾胃學術思想，針對氣虛生風病機，施以甘溫益氣、平肝息風法，使氣盈秘固，虛風自息，證實了黃芪通過“培土制風”來熄內風的可行性。

3.3 黃芪補腎熄風 生黃芪具有補益腎氣之功用?！稖罕静荨分赋錾S芪“入手少陽、足太陰經、足少陰命門”“治傷寒尺脈不至，又補腎臟元氣，為里藥”[20]。王暴魁認為生黃芪既可以補腎氣同時能祛大風，是治療腎臟疾病的一味良藥，臨床上常選用生黃芪治療膜性腎病[14]。生黃芪使腎氣得補，腎氣充足則功能強健，封藏有度，精微外泄減少，從而降低蛋白尿。

“蓋人稟賦天地之氣以化生，天地之氣化即人身之氣化。天地將下雨的時辰必是陽氣溫暖上升之時，其后陰云四合則大雨遂隨之”[21-23]，黃芪之性，用之得當亦如此。黃芪補氣升氣乃上升之陽氣，氣旺者水自生，且通與滋陰之藥合用具有陽升陰降之妙，陰陽平和，內風自熄。此外，生黃芪本身“透托”之性可以治療“大風”，可以直接托透伏于腎臟之風使之外出，從而降低蛋白尿。

3.4 黃芪固表以防止“內風招引外風” 在清代之前中醫(yī)對“中風”的病因病機從多從“外風”立論，葉天士提出“中風”病機實為內生之風占主導，但并未完全摒棄前人之“外風”立論，持有內外風相招引的觀點，重視內外風合因[7]。在治療上，多配伍玉屏風散等實衛(wèi)御風，其中之黃芪性善走表，通營衛(wèi)，趨風外出。《本經疏證》謂黃芪：“風邪干侮肌腠，而黃芪能夠祛風以利之?！薄秲冉洝份d“衛(wèi)氣出于下焦”，指衛(wèi)氣根源于下焦腎元，充養(yǎng)于中焦脾胃，宣發(fā)于上焦心肺。而黃芪不僅歸經肺脾，能夠補益脾肺，益衛(wèi)固表，又入三焦及腎，能夠大補腎元。所以黃芪通過益腎元，御外風，針對腎風之“內外合因”起到預防腎風發(fā)作的作用[24]。

4 黃芪治療蛋白尿的現(xiàn)代研究

黃芪作為腎病常用要藥，其療效已得到眾多研究證實。研究發(fā)現(xiàn)黃芪中的有效成分可通過抑制氧化應激反應減輕腎小球足細胞損傷，通過多種信號通路調節(jié)細胞的增殖與凋亡，從而減少蛋白尿的產生。

另一篇納入13 項大鼠實驗研究的系統(tǒng)綜述表明[25]，黃芪能夠逆轉腎小球高濾過狀態(tài)，從腎臟病理上改善腎小球肥大增生，可降低早期DN 大鼠血糖及尿蛋白水平，起到良好的腎臟保護作用。

一項關于黃芪治療特發(fā)性膜性腎病的個案報道證實[26]，黃芪可能對特發(fā)性膜性腎病患者有有益的作用。

不僅如此，黃芪對血壓具有雙向調節(jié)作用[16]，大劑量黃芪不但具有利尿降壓的作用，還能保護血管內皮細胞，擴張腎臟血管，血管內皮功能的正常是保證血液運行的前提，結合中醫(yī)“血行風自滅”的理論或可作為黃芪熄風功效的佐證。因此，黃芪可以作為臨床腎臟疾病熄風之主藥。

5 小結

近年來中醫(yī)藥被證實在蛋白尿的治療中能夠取得一定的療效，并且中醫(yī)對蛋白尿的認識還在逐漸發(fā)展，本文通過系統(tǒng)探討葉天士“內風”理論、中醫(yī)“腎風”產生蛋白尿之病機、黃芪“主大風”論治蛋白尿之內在機理。發(fā)現(xiàn)黃芪能通過祛風降低蛋白尿，其機理與葉氏 “內風，乃身中陽氣之變動” 立論有許多吻合之處，提出臨床治療腎性蛋白尿可以從葉天士之調肝、培土、治腎、內外同治這些角度入手，并配伍黃芪之“甘味熄風”注重滋肝腎之陰水、制約動風之亢陽，填實腸胃空隙，兼顧外來風邪的合理性及可行性。基于葉天士“內風”理論治療蛋白尿可取得良好療效，雖目前尚缺乏大樣本的臨床驗證，但通過探討從葉天士“內風”理論角度治療蛋白尿之可行性，可以為中醫(yī)藥治療及預防蛋白尿提供新的思路。