曹立鳳，王志英，龔海平，陳春海

（1.吉林省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)診治中心，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春市第六醫(yī)院，長(zhǎng)春 130052；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；4.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，長(zhǎng)春 130021）

中風(fēng)后遺癥高發(fā)病率、高死亡率以及高致殘率，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量及生命安全[1]。許廣里教授治療中風(fēng)后遺癥，方法獨(dú)到，擅長(zhǎng)針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法的綜合運(yùn)用，幫助機(jī)體恢復(fù)其應(yīng)有的功能，效果顯著。筆者有幸在跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許廣里治療中風(fēng)后遺癥的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)的發(fā)病與風(fēng)、火、痰、瘀、虛五者密切相關(guān)[2]。中醫(yī)很早就有中風(fēng)后遺癥的描述，如《靈樞·刺節(jié)真邪》記載有：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！闭J(rèn)為造成半身不遂是因?yàn)橥庑翱陀跔I(yíng)衛(wèi)而導(dǎo)致肢體不利。張仲景首次提出“中風(fēng)”病名，《金匱要略》中記載“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，由此可見(jiàn)造成肢體不遂的原因?yàn)轱L(fēng)邪所致。而元代朱丹溪認(rèn)為痰瘀是導(dǎo)致中風(fēng)病的主要病機(jī)，如記載有“半身不遂，大率多痰”。然而年老體弱，氣血虧損，腦神失養(yǎng)亦是發(fā)病的主要原因，故臨床中風(fēng)多以年老者多見(jiàn)。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中風(fēng)分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期，每一時(shí)期的臨床特點(diǎn)不一，過(guò)了急性期就是針灸康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期，康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，越早介入針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法治療就越有利于恢復(fù)，錯(cuò)過(guò)后遺癥期則恢復(fù)較慢[3]。許廣里根據(jù)中風(fēng)后遺癥的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨證分類(lèi)，一般分為言語(yǔ)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、中樞性面癱、二便障礙、智力功能障礙、精神活動(dòng)障礙等，臨床選取太陽(yáng)、百會(huì)、肓俞、水分、氣海為主穴，辨證選取配穴，分別行針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法治療。

2.1 言語(yǔ)功能障礙或失語(yǔ) 臨床出現(xiàn)言語(yǔ)功能障礙或失音者主取廉泉，采用齊刺法或揚(yáng)刺法，垂直捻轉(zhuǎn)行瀉法進(jìn)針1～2 寸，兩針間距1 cm，針間距均勻分布，針刺時(shí)自覺(jué)針下緊滯感為佳，再配以雙側(cè)合谷直刺瀉法，留針30 min，起針行后枕部拿法、?法5～10 min，并根據(jù)患者情況給以頸部側(cè)扳法及頸部斜扳復(fù)位法。囑患者配合言語(yǔ)訓(xùn)練，大聲朗讀患者熟悉的人名、人名相對(duì)應(yīng)的電話(huà)號(hào)碼、簡(jiǎn)單順口的詩(shī)歌等，不僅能防止聲帶粘連，也有助于激發(fā)患者遠(yuǎn)期記憶。

2.2 肢體功能障礙 肢體功能障礙屬于中風(fēng)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[4]，可表現(xiàn)在中風(fēng)病的各個(gè)時(shí)期，臨床常表現(xiàn)有肢體麻木、軟弱無(wú)力、痙攣性偏癱等，臨證取穴注重肢體遠(yuǎn)端腧穴的選取，針?lè)ㄟx取輸刺、絡(luò)刺。1）針刺：患側(cè)上肢選取大椎、頸夾脊（5 對(duì)）、合谷、后溪、陽(yáng)池、八邪、阿是穴；患側(cè)下肢選取梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、解溪、太沖、太白、太溪、足臨泣；2）手法：弛緩性癱瘓采用拿法，痙攣性癱瘓采用?法，由肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端，手法由輕向重；3）運(yùn)動(dòng)療法：指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。整個(gè)動(dòng)作前期由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度，幅度由小到大，力度由輕到重，頻率由慢到快，后期實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、規(guī)準(zhǔn)化、規(guī)范化運(yùn)動(dòng)。

2.3 中樞性面癱 中風(fēng)后面癱也是中風(fēng)較常出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下部面肌癱瘓，如口角歪斜、鼻唇溝變淺、面肌痙攣抽搐或麻木等。臨床取患側(cè)印堂、陽(yáng)白、魚(yú)腰、四白、迎香、人中、地倉(cāng)、頰車(chē)、承漿，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，并給以面部（雙）揉法、按法松解，根據(jù)患者具體情況給以頸部側(cè)扳法及頸部斜扳復(fù)位法。

2.4 二便異常 若出現(xiàn)二便失禁、便秘的情況，可在辨證的基礎(chǔ)上配合天樞（雙）、關(guān)元、曲骨、橫骨（雙），采用經(jīng)刺法，起針后行腹部揉法、拿法。

2.5 其他 若伴有頭痛配雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)，行齊刺捻轉(zhuǎn)瀉法；復(fù)視配患側(cè)陽(yáng)白、魚(yú)腰、印堂；眩暈反復(fù)發(fā)作配中脘、風(fēng)池、翳風(fēng)；精神智力障礙配四神聰、關(guān)元。以上針刺后配合后枕部指按法和指壓法。

3 治病求本

中風(fēng)的病位在腦，臨床主要表現(xiàn)肢體功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、口眼歪斜、二便障礙及精神智力障礙等，可伴有頭痛、眩暈、復(fù)視等癥[5]。許廣里臨床針刺選取太陽(yáng)、百會(huì)、肓俞、水分、氣海為主穴，起到養(yǎng)神醒腦、培補(bǔ)元?dú)獾墓πВR床隨證配穴治療[6]。針刺后配合手法及運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，上肢與下肢的功能訓(xùn)練應(yīng)從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)逐漸向近端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，由不協(xié)調(diào)向協(xié)調(diào)發(fā)展。理念是信息重新輸入的過(guò)程，如同嬰兒從翻身、坐起、滾爬、最后到行走，都是循序漸進(jìn)地符合嬰幼兒成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，針刺療法治療中風(fēng)后遺癥的功能恢復(fù)過(guò)程，是嬰幼兒成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程的重演，遵循生物的特性進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，有利于加快肢體功能恢復(fù)[7-8]。當(dāng)肢體連帶動(dòng)作出現(xiàn)時(shí)，需進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的整體連貫訓(xùn)練，如俯臥撐和蹲起運(yùn)動(dòng)，充分活動(dòng)到上肢腕、肘、肩關(guān)節(jié)以及下肢踝、膝、髖關(guān)節(jié)，依靠自身重量進(jìn)行功能訓(xùn)練，能加速肢體氣血快速運(yùn)行以恢復(fù)其機(jī)體應(yīng)有功能。

4 病案舉例

楊某，男，31 歲，2020 年11 月30 日就診。主訴：左側(cè)肢體伴言語(yǔ)不利14 d。現(xiàn)病史：患者自述于14 d前在家中抱小孩時(shí)，突然自覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，繼而出現(xiàn)左半身肢體無(wú)力逐漸加重，并出現(xiàn)言語(yǔ)不利，伴有輕度頭暈。其家人帶其就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，行顱腦CT 平掃，診斷為右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死，經(jīng)住院治療9 天后癥狀有所好轉(zhuǎn)，出院后回家自行康復(fù)鍛煉?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院針灸科門(mén)診就診。刻下：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，上肢為甚，言語(yǔ)不利，左上肢外展困難，手指屈伸困難；左下肢外翻，屈伸不利。舌胖大，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉澀無(wú)力。既往史：右膝髕骨粉碎性骨折術(shù)后史3 年。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）。西醫(yī)診斷：1）不完全性癱瘓；2）腦梗死恢復(fù)期。治療取穴：主穴選取太陽(yáng)（雙）、百會(huì)、肓俞（雙）、水分、氣海。太陽(yáng)行直針刺，捻轉(zhuǎn)瀉法，肓俞、水分、氣海取經(jīng)刺法行提插瀉法；患側(cè)上肢取合谷、后溪、腰痛點(diǎn)、陽(yáng)池、外關(guān)、八邪、曲池，曲池取齊刺法，其余采用絡(luò)刺法；患側(cè)下肢取太白、太沖、太溪、足臨泣、昆侖、解溪、足三里，足三里行齊刺法，其余行絡(luò)刺法。左脛骨前脊外側(cè)腫脹處阿是穴采用多針排刺法；咽喉部取廉泉齊刺法。留針30 min。取針后行上下肢腫脹處推拿、?法，后枕部指按法松解10～15 min。運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練：仰臥位左手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；左下肢趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組10 個(gè)關(guān)節(jié)。起床下地做俯臥上肢支撐、患側(cè)單腿站立、肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)，整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程合理安排時(shí)間。囑患者回家后自行言語(yǔ)訓(xùn)練，如大聲朗讀患者熟悉的人名、相對(duì)應(yīng)的電話(huà)號(hào)碼，簡(jiǎn)單順口的詩(shī)歌等。以上動(dòng)作由最開(kāi)始不利逐漸做到功能到位，動(dòng)作由不標(biāo)準(zhǔn)向標(biāo)準(zhǔn)過(guò)度，速度由緩慢逐漸加快。5 d 為1 個(gè)療程，3 個(gè)療程后患者左側(cè)肢體功能明顯恢復(fù)。

按：此患者為中風(fēng)肢體功能障礙及言語(yǔ)不利，臨床治療時(shí)注重盡早恢復(fù)肢體功能，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)。針刺取太陽(yáng)、百會(huì)調(diào)神開(kāi)竅；肓俞、水分、氣海補(bǔ)氣固本；太沖、太溪為經(jīng)脈原穴，可補(bǔ)益肝腎精血，強(qiáng)筋健骨；合谷、廉泉能利咽開(kāi)音；曲池、足三里、脛骨前脊外側(cè)腫脹處阿是穴屬陽(yáng)明經(jīng)，取穴有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意；陽(yáng)池、外關(guān)通理三焦之氣。針刺時(shí)多取關(guān)節(jié)附近的腧穴以激發(fā)經(jīng)氣、通利關(guān)節(jié)[9]。針刺選穴取頭部、腹部與遠(yuǎn)端肢體的腧穴可以達(dá)到標(biāo)本同治、通經(jīng)活絡(luò)的作用。

5 小結(jié)

《醫(yī)易一理》云：“人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，及能記憶古今，應(yīng)對(duì)萬(wàn)物者，無(wú)非腦之權(quán)也”，指出大腦與運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性。針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)肢體與腦組織血液循環(huán)，有利于大腦損傷區(qū)域功能的代償，而運(yùn)動(dòng)的過(guò)程亦是信息輸入的過(guò)程，其步驟需遵循人體生物特性。針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法等措施不僅有助于建立肢體關(guān)節(jié)之間的功能聯(lián)系，而且有助于大腦釋放運(yùn)動(dòng)信號(hào)以重新掌控身體各個(gè)部分，治療中風(fēng)的療效得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[10]。許廣里根據(jù)三十余年臨床經(jīng)驗(yàn)提煉出針刺、手法、運(yùn)動(dòng)療法同步進(jìn)行的思維方法，在治療時(shí)充分注重三者之間的配合運(yùn)用[11-14]，總結(jié)出臨床行之有效的診療步驟，并運(yùn)用頭針與體針相互配合治療中風(fēng)[15]，以達(dá)標(biāo)本同治的目的，值得推廣運(yùn)用。