孫羽東 馮睿 馮家烜

動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病是一類嚴(yán)重威脅人類生命健康的退行性病變，此類病變主要通過影響人類頭向供血，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。研究提示，缺血性卒中大約有30%是由于顱外段頸動脈、椎動脈病變導(dǎo)致[1]。隨著藥物的發(fā)展、治療理念變更與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，此類疾病的預(yù)后較以往有了極大的改善，但臨床實(shí)踐中仍然存在諸多爭議。2022年5月20日，歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)在European Journal of Vascular and Endovascular Surgery在線發(fā)表了2023年ESVS動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病的臨床實(shí)踐指南[2]。本指南共14個章節(jié)，是對上一版2017年ESVS指南的全面更新。本文將結(jié)合國內(nèi)外本領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，圍繞新版指南中一些重要的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，從術(shù)前評估、圍術(shù)期管理、手術(shù)治療、椎動脈疾病4個方面進(jìn)行闡述。

一、術(shù)前評估

頸動脈、椎動脈疾病病人精準(zhǔn)的術(shù)前評估被認(rèn)為是提高此類疾病治療效果的重要因素。隨著臨床檢查手段的豐富，以管壁成像為代表的新技術(shù)被應(yīng)用到頸動脈、椎動脈疾病的術(shù)前評估。術(shù)前評估的內(nèi)容主要包括影像評估與癥狀評估。

1.影像評估：頸動脈、椎動脈疾病的病變部位、狹窄程度、顱內(nèi)循環(huán)的評估是影像評估的主要內(nèi)容。眾所周知，歐洲頸動脈手術(shù)試驗(yàn)(ECST)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)采用了不同的方法來評估頸動脈狹窄的程度[3-4]，本版指南中采用了NASCET方法。一項(xiàng)對41個非隨機(jī)研究的衛(wèi)生技術(shù)評估薈萃分析的結(jié)果認(rèn)為，對于評估外頸動脈狹窄程度和嚴(yán)重程度的病人，推薦使用多普勒超聲、計算機(jī)斷層血管造影(CTA)和(或)磁共振血管造影(MRA)(ⅠB)。對于考慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的病人，建議通過CTA或MRA，或由第二個操作者進(jìn)行重復(fù)的多普勒超聲來證實(shí)首個超聲對狹窄的評估(ⅠB)。對于考慮進(jìn)行頸動脈支架置入術(shù)(CAS)的病人，建議在超聲檢查后進(jìn)行CTA或MRA，這將提供關(guān)于主動脈弓以及顱內(nèi)外循環(huán)的額外信息(ⅠB)。對于正在考慮進(jìn)行血管重建的動脈粥樣硬化疾病病人，不建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)，除非無創(chuàng)檢查手段的成像有明顯差異(ⅢB)[5]。

2.癥狀評估：對于頸動脈、椎動脈疾病的癥狀評估，同既往指南一樣，新版指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作的重要性。對于接受治療的病人，無論即將進(jìn)行CEA、CAS或最佳藥物治療(BMT)，均應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對此類疾病病人的適應(yīng)證和治療進(jìn)行評審建議，并達(dá)成共識后決定治療方案(ⅠC)。德國ProCAS支架登記處對行CAS手術(shù)的病人是否發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的研究結(jié)果提示，神經(jīng)學(xué)家評估短暫性(8.2%對5.1%)或永久性神經(jīng)障礙(3.3%對0.9%)的發(fā)生率顯著高于CAS手術(shù)醫(yī)生[6]。因此，新版指南推薦在CAS前后進(jìn)行獨(dú)立的神經(jīng)學(xué)評估，以精準(zhǔn)評估圍手術(shù)期的風(fēng)險(ⅠC)。

二、圍術(shù)期管理

新版指南對于所有頸動脈疾病病人，首先建議進(jìn)行健康宣教，以促進(jìn)健康飲食、戒煙和體育活動(ⅠB)。對于治療性用藥、治療方式選擇等方面，新版指南對無癥狀與有癥狀的頸動脈狹窄病人的圍術(shù)期管理進(jìn)行了分別的闡述。

1.無癥狀性頸動脈狹窄(ACS)：抗血小板治療：(1)目前只有一項(xiàng)RCT研究(未顯示獲益)和一項(xiàng)觀察性研究(顯示獲益)評估了抗血小板藥物治療在狹窄度>50%的ACS病人中的應(yīng)用[7-8]。沒有RCT數(shù)據(jù)支持長期在ACS病人中應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達(dá)莫。即便如此，新版指南對于狹窄度大于50%的ACS病人，應(yīng)考慮小劑量阿司匹林(每日75～325 mg)，主要目的是用于預(yù)防晚期心肌梗死等心血管事件的發(fā)生(ⅡaC)。其中新版指南新增內(nèi)容包括對阿司匹林不耐受或過敏的ACS且狹窄度>50%的病人，應(yīng)考慮氯吡格雷每日75 mg。如果對阿司匹林和氯吡格雷都不耐受或過敏，應(yīng)考慮雙嘧達(dá)莫單藥治療(200 mg，每日2次)(ⅡaC)。對于正在接受CEA的ACS病人，建議使用小劑量阿司匹林(75～325 mg)，而不是大劑量阿司匹林(>325 mg)(ⅠB)。對于正在接受CAS的ACS病人，與既往指南一致，建議阿司匹林(75～325 mg)和氯吡格雷(75 mg)雙聯(lián)抗血小板治療。氯吡格雷(每天75 mg)應(yīng)在CAS術(shù)前至少3天開始使用，緊急情況下可單次服用300 mg。支架術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷至少4周，然后無限期繼續(xù)單抗血小板治療(ⅠB)。新版指南同時關(guān)注了單抗血小板+小劑量抗凝治療在周圍血管病與頸動脈疾病治療中的臨床試驗(yàn)結(jié)果(COMPASS研究)，這樣的治療模式雖然能降低病變血管再狹窄導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，但是出血等并發(fā)癥的發(fā)生亦有提高[9]。因此，新版指南并未有明確推薦，仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的結(jié)果予以評估。(2)其他治療：除了抗血小板治療，降脂、穩(wěn)定血壓和血糖，基礎(chǔ)疾病治療等均是對頸、椎動脈疾病病人BMT治療的內(nèi)容。對于ACS病人，較上一版指南不同，新版指南推薦使用他汀類藥物(加或不加依折麥布)的降脂治療，以長期預(yù)防卒中、心肌梗死和其他心血管事件(ⅠB)。前轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9(PCSK9)抑制劑是近年來臨床應(yīng)用的一類降脂新藥[10-11]。新版指南中新增對于他汀類藥物不耐受的ACS伴血脂異常病人，無論是否使用依折麥布，均應(yīng)考慮使用PCSK9抑制劑的降脂治療(ⅡaC)。對于血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病的管理，新版指南未做新的變更。(3)治療方式選擇：盡管近5年陸續(xù)有關(guān)于ACS治療的臨床試驗(yàn)中遠(yuǎn)期結(jié)果的公布，但是其在治療方式選擇上的研究結(jié)論較以往觀點(diǎn)基本一致，對于ACS病人CEA或CAS的選擇較上一版指南并未有新的推薦。對于狹窄度60%～99%的低手術(shù)風(fēng)險ACS病人，如果存在一個或多個可能與中風(fēng)風(fēng)險增加相關(guān)的影像學(xué)或臨床特征，30天中風(fēng)/死亡率<3%，且病人預(yù)期壽命超過5年，則應(yīng)考慮頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(ⅡaB)。對于認(rèn)為是“手術(shù)高風(fēng)險”的ACS病人，狹窄度在60%～99%，在BMT下仍可能增加卒中發(fā)生風(fēng)險，則可考慮CAS，前提是解剖結(jié)構(gòu)良好，30天死亡/卒中率<3%且病人預(yù)期壽命超過5年(ⅡbB)。

2.癥狀性頸動脈狹窄(SCS)：抗血小板治療：(1)新版指南對于短暫性腦缺血發(fā)作或輕度腦卒中后不考慮行CEA或CAS的SCS病人，推薦短期口服阿司匹林加氯吡格雷21天后改單抗治療，或長期阿司匹林加雙嘧達(dá)莫緩釋片(ⅠA)。對阿司匹林和氯吡格雷不耐受或過敏的SCS并且不考慮行CEA或CAS的病人，推薦雙嘧達(dá)莫單藥或替格瑞洛單藥治療(ⅠB)。對于考慮行CEA的SCS病人，建議神經(jīng)科醫(yī)生和血管外科醫(yī)生共同制定個體化抗血小板方案(ⅠC)。對于狹窄度50%～99%的SCS病人，行CEA時應(yīng)在影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血后考慮圍手術(shù)期聯(lián)合抗血小板治療(ⅡaC)。狹窄度50%～99%的SCS病人擬行CEA時，若評估抗血小板單藥治療優(yōu)于聯(lián)合治療，應(yīng)考慮服用阿司匹林(每日300～325 mg，連用14天，然后改為每日75～162 mg)(ⅡaB)，并且在接受阿司匹林單藥治療時，建議使用小劑量阿司匹林(75～325 mg)而不是大劑量(>325 mg)(ⅠB)。如病人對阿司匹林和氯吡格雷不耐受或過敏，推薦雙嘧達(dá)莫緩釋片單藥(200 mg，每日2次)(ⅠC)。對于擬行CAS的SCS病人，抗血小板藥物治療方案同ACS病人(ⅠC)。同上一版指南，對于胃腸道出血風(fēng)險高于平均水平的抗血小板治療病人，應(yīng)考慮胃保護(hù)治療或質(zhì)子泵抑制，并且建議選擇對氯吡格雷抗血小板作用無明顯影響的藥物(如泮托拉唑等)(ⅡaB)。對于需要溶栓的SCS病人，建議在溶栓完成后24小時內(nèi)停止靜脈注射肝素和抗血小板治療，但在進(jìn)行任何頸動脈干預(yù)之前應(yīng)開始抗血小板治療(ⅠC)。(2)其他治療：既往研究證明，長期使用他汀類藥物可以預(yù)防SCS病人中風(fēng)、心梗和其他心血管事件[12]。在SCS病人中，如果他汀類藥物的最大劑量或最大耐受劑量達(dá)不到目標(biāo)血脂水平，推薦依折麥布(每天10 mg)(ⅠB)，并且無論是否使用依折麥布，都應(yīng)考慮使用PCSK9抑制劑進(jìn)行額外或替代治療(ⅡaB)。SCS病人擬行CEA或CAS前，推薦開始使用他汀類藥物治療(ⅠA)。對于血壓的管理建議同上一版指南，沒有更新的建議。(3)治療方式選擇：新版指南對于SCS病人選擇CEA還是CAS較上一版指南未做太多變更。推薦行CEA術(shù)式的指征包括：過去6個月內(nèi)出現(xiàn)頸動脈供血區(qū)癥狀且頸動脈狹窄度為70%～99%且30天死亡/卒中風(fēng)險<6%(ⅠA)，對于頸動脈狹窄率為50%～69%的病人，則是ⅡaA級推薦；年齡≥70歲且前6個月內(nèi)經(jīng)歷過頸動脈供血區(qū)短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中，狹窄度為50%～99%(ⅠA)；出現(xiàn)癥狀后14天內(nèi)接受血運(yùn)重建的病人(ⅠA)；如果出現(xiàn)進(jìn)展性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作且狹窄度50%～99%的病人，最好在24小時內(nèi)行CEA(ⅡaC)。CAS則更多是作為CEA的替代治療而被選擇。在治療時機(jī)上，對于50%～99%狹窄的SCS病人，若出現(xiàn)過致殘性卒中(改良Rankin評分>3)，或梗死面積超過同側(cè)大腦中動脈區(qū)的三分之一，或意識/嗜睡改變，建議推遲頸動脈干預(yù)，以最大限度地降低術(shù)后實(shí)質(zhì)性出血的風(fēng)險(ⅠC)。新版指南新增，對于狹窄度50%～99%接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)考慮在溶栓完成后推遲6天進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫或頸動脈支架植入術(shù)(ⅡaB)。同時新增了對于伴有50%～99%頸動脈狹窄和小面積的同側(cè)腦梗死，并且接受顱內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)的急性缺血性卒中病人，若在機(jī)械取栓術(shù)后存在不良的順行頸內(nèi)動脈血流或不良的Willis環(huán)，可考慮同步行CAS(ⅡbC)。新版指南新增對于狹窄度50%～99%且對側(cè)頸動脈閉塞或既往接受過頸部放射治療的SCS病人，應(yīng)根據(jù)個人情況考慮選擇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架術(shù)(ⅡaB)。對于頸動脈近閉塞且遠(yuǎn)端血管塌陷伴復(fù)發(fā)性頸動脈供血區(qū)SCS病人，需要在多學(xué)科聯(lián)合評估后才能考慮手術(shù)治療(ⅡbC)。(4)特殊類型病變：新版指南對于一些特殊病變類型SCS病人的治療進(jìn)行了相應(yīng)的補(bǔ)充。對于近期出現(xiàn)頸動脈供血區(qū)癥狀和頸動脈內(nèi)游離浮動血栓的病人，建議進(jìn)行治療性抗凝治療(ⅠC)，其中若在抗凝治療時出現(xiàn)反復(fù)癥狀，可以考慮手術(shù)或腔內(nèi)清除血栓(ⅡbC)，不建議靜脈溶栓(ⅢC)。對于有癥狀的頸動脈蹼病人，在詳細(xì)的神經(jīng)血管檢查后，排除其他原因引起卒中，可以考慮行CEA或CAS，以防止卒中復(fù)發(fā)(ⅡbC)。對于確診為眼缺血綜合征和同側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的病人，應(yīng)考慮行CEA或CAS，以防止進(jìn)一步缺血引起的視網(wǎng)膜血管病變(ⅡaC)。對于出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或輕度缺血性中風(fēng)，且存在心房顫動和同側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的病人，建議進(jìn)行全面的神經(jīng)血管檢查，以確定是否需要緊急頸動脈血運(yùn)重建或單獨(dú)抗凝(ⅠC)。對于已開始抗凝治療的病人，在抗凝治療水平上出現(xiàn)再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)，同時伴有同側(cè)50%～99%的頸動脈狹窄，推薦行CEA或CAS(ⅠC)。

三、手術(shù)治療

CEA和CAS是目前國內(nèi)外頸動脈狹窄治療的主要手段，CEA自上世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床，是頸動脈狹窄治療的經(jīng)典術(shù)式，但伴隨著腔內(nèi)器具的發(fā)展，CAS在近30年的臨床應(yīng)用中取得了不亞于CEA的遠(yuǎn)期效果。但是這兩類手術(shù)在技術(shù)層面仍然存在諸多爭議，并且由于其技術(shù)的局限性，病人都存在術(shù)后發(fā)生卒中等并發(fā)癥的風(fēng)險。自2017年以來，以經(jīng)頸動脈血運(yùn)重建術(shù)(TCAR)為代表的新術(shù)式也開始應(yīng)用于此類疾病的救治[13]，但只有一項(xiàng)注冊的臨床試驗(yàn)對其進(jìn)行了完整的報道[14]。因此該技術(shù)手段仍處于進(jìn)化與完善中，本版指南并未有明確的指導(dǎo)意見。

1.CEA手術(shù)技巧:新版指南強(qiáng)調(diào)了CEA手術(shù)的方案、麻醉策略，術(shù)中藥物應(yīng)用以及手術(shù)具體操作步驟，均應(yīng)由血管外科醫(yī)生主導(dǎo)制定并操作手術(shù)。對于接受CEA手術(shù)的病人，不推薦常規(guī)頸動脈竇神經(jīng)阻滯(ⅢA)，并且應(yīng)考慮使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素(ⅡaB)，轉(zhuǎn)流管的使用與否則由主刀醫(yī)生自行決定(ⅡaC)。此外，新版指南對于CEA術(shù)中利用一些影像檢查手段評估血管條件(ⅡaB)、遠(yuǎn)端顱內(nèi)代償情況(ⅠC)均做了相應(yīng)的推薦。同時，CEA手術(shù)推薦進(jìn)行選擇性切口引流(ⅡaB)，對于近期出現(xiàn)顱外動脈粥樣硬化性頸內(nèi)動脈閉塞癥狀的病人，不推薦進(jìn)行顱外轉(zhuǎn)顱內(nèi)搭橋手術(shù)(ⅢA)。

2.CAS手術(shù)技巧:較上一版指南不同，新版指南首先建議在球囊擴(kuò)張前靜脈注射阿托品或格隆溴銨(ⅠC)以預(yù)防術(shù)中竇反射的發(fā)生(ⅠC)，并且新增了血管入路的推薦，建議經(jīng)橈動脈或經(jīng)頸動脈血運(yùn)重建應(yīng)被視為經(jīng)股動脈頸動脈支架置入術(shù)的替代方案(ⅡaB)。雙層裸支架也被推薦考慮應(yīng)用于擇期CAS病人(ⅡbC)。手術(shù)操作過程中，建議預(yù)擴(kuò)張時，應(yīng)考慮球囊直徑<5 mm，以降低圍手術(shù)期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(ⅡaC)，并且當(dāng)殘余狹窄<30%時不建議進(jìn)行后擴(kuò)張，以減少血流動力學(xué)不穩(wěn)定(ⅢB)。對于腦保護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用較上一版指南沒有變更，但是新版指南強(qiáng)調(diào)了對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求，尤其使用股動脈入路，應(yīng)該由每年至少做12次CAS的醫(yī)生操作(ⅡbC)。

3.并發(fā)癥處理:頸動脈、椎動脈病變手術(shù)的并發(fā)癥主要圍繞中風(fēng)、血流動力學(xué)、神經(jīng)損傷、傷口相關(guān)以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥展開闡述。對于經(jīng)歷圍手術(shù)期卒中的病人，建議區(qū)分術(shù)中和術(shù)后卒中(ⅠC)。對于在局部麻醉下進(jìn)行CEA時，頸動脈阻斷鉗釋放后血流恢復(fù)后出現(xiàn)同側(cè)神經(jīng)功能損傷的病人，建議立即重新探查頸動脈(ⅠC)。對于在CEA或CAS后任何時間發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)卒中的病人，建議對頸動脈和大腦進(jìn)行緊急診斷性神經(jīng)血管成像(ⅠC)。術(shù)中與術(shù)后血壓的維持和觀測同上一版指南。在特定的高手術(shù)風(fēng)險或疑似補(bǔ)片感染的病人中，可以考慮置入覆膜支架(ⅡbC)。對于同側(cè)頸動脈出現(xiàn)50%～99%的再狹窄，并且伴有同側(cè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病人，建議重新進(jìn)行CEA或CAS(ⅠB)，而對于在同側(cè)頸動脈再狹窄度<50%并伴有上述癥狀的情況，建議進(jìn)行藥物治療(ⅠB)。對于無癥狀的CAS病人，再狹窄度>70%時建議進(jìn)行藥物治療(ⅠA)。

四、椎動脈疾病

鑒于椎動脈疾病相關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果的欠缺，新版指南對于椎動脈疾病的治療建議較上一版變動不大。對于無癥狀椎動脈粥樣硬化病變的病人，仍不推薦開放或血管內(nèi)介入治療(ⅢC)?；谝豁?xiàng)對354例狹窄度50%～99%的癥狀性椎動脈狹窄病人的薈萃分析結(jié)果[15]，出現(xiàn)椎基底動脈區(qū)域短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)和50%～99%椎動脈狹窄的病人，不推薦常規(guī)支架置入術(shù)(ⅢA)。對于復(fù)發(fā)性椎基底動脈區(qū)域癥狀(盡管有BMT)和50%～99%顱外椎動脈狹窄的病人，可以考慮血運(yùn)重建(ⅡbB)。合并頸動脈和椎動脈疾病的病人，不推薦同時進(jìn)行頸動脈和椎動脈血運(yùn)重建(ⅢC)。擬接受椎動脈支架置入術(shù)的病人，應(yīng)優(yōu)先考慮藥物洗脫支架而非裸支架(ⅡaC)。

五、結(jié)語

新版指南是在2017年指南基礎(chǔ)上對過去5年的經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)的總結(jié)，其內(nèi)在驅(qū)動的根本因素是此類疾病治療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展。當(dāng)前，對于頸動脈、椎動脈疾病診治的爭議仍然有很多，新版指南的最后也圍繞著時間閾值、風(fēng)險分層、BMT、手術(shù)細(xì)節(jié)等方面提出了一些懸而未決的問題和爭議，也為今后的研究探索指明了方向。頸動脈、椎動脈的外科干預(yù)本質(zhì)上是以預(yù)防性治療為主，安全、有效、微創(chuàng)仍然是未來治療進(jìn)展的根本需求。我們有幸看到國內(nèi)越來越多的中心也在開展基于影像評估、臨床癥狀、手術(shù)技術(shù)、器具創(chuàng)新的頸動脈、椎動脈疾病臨床試驗(yàn)，期待國人此類疾病的研究數(shù)據(jù)資料豐富此類疾病未來指南的制訂，引領(lǐng)專科的創(chuàng)新與發(fā)展。