牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞影響的研究進(jìn)展*

蘇曉敏 武峰 郭巧玲 程一彤 白娟

牙齒動(dòng)度主要是指天然牙或種植牙在受到咬合力時(shí)的活動(dòng)程度,是臨床上評(píng)估牙齒支持組織狀況、制訂治療方案和評(píng)價(jià)其預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］。功能狀態(tài)下，遠(yuǎn)中牙齒在咬合瞬間近中移動(dòng)不足，甚至向遠(yuǎn)中移動(dòng)，會(huì)加大天然牙與鄰牙間的鄰接隙，從而導(dǎo)致嵌塞間隙的出現(xiàn)［2］。在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒動(dòng)度，來減小此間隙，從而降低運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病率。因此本文就牙齒動(dòng)度的測量、影響因素及其對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響進(jìn)行探討，以期為臨床工作提供參考。

1.牙齒動(dòng)度的影響因素

牙齒通過牙周膜固定于牙槽骨中，其動(dòng)度一般會(huì)受到牙周膜表面積、牙周組織結(jié)構(gòu)、咬合等因素的影響。

1.1 牙周膜表面積 人們普遍認(rèn)為，牙周膜作為牙齒支持組織中最柔軟的組成部分，控制著牙齒動(dòng)度以分散生理和非生理負(fù)荷。當(dāng)牙齒與牙槽骨發(fā)生病理性融合即牙固連，活動(dòng)性會(huì)顯著降低。一般而言，牙周膜表面積與牙齒的解剖形態(tài)成相關(guān)關(guān)系。前牙的牙周膜表面積小于后牙,因而其動(dòng)度相對(duì)較大。Gonzalez 等人［3］通過測量前后牙的動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)上頜中切牙動(dòng)度＞下頜中切牙＞前磨牙＞尖牙，從而提出牙周膜表面積與牙齒的動(dòng)度呈數(shù)量性關(guān)系，并推測：牙周膜表面積的減小會(huì)相應(yīng)的增加牙齒動(dòng)度。Hartmann M 等人［4］利用牙齒的X 線片及石膏模型建立了有限元模型，通過在牙齒腭側(cè)加載10 N 的力，發(fā)現(xiàn)隨著總牙根表面積的減少，初始牙位移量增加，活動(dòng)性增加。最短、最細(xì)、最薄的牙齒在切緣的總偏轉(zhuǎn)量為0.14 mm，而最長、最寬和最厚的牙齒的總偏轉(zhuǎn)量為0.10 mm，偏移量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果表明牙周膜表面積與牙齒動(dòng)度密切相關(guān)。

1.2 牙周組織結(jié)構(gòu)與狀態(tài) 牙周組織結(jié)構(gòu)對(duì)牙齒動(dòng)度也有一定的影響。Giargia M 等人［5］采用形態(tài)計(jì)量學(xué)的方法，對(duì)牙齒動(dòng)度與牙周組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果表明：牙動(dòng)度參數(shù)與牙周膜內(nèi)的膠原纖維、血管、成纖維細(xì)胞等結(jié)構(gòu)存在一定的相關(guān)性，特別是血管的分布和牙動(dòng)度參數(shù)之間存在著顯著的相關(guān)性。Hartmann M 等人［4］發(fā)現(xiàn)隨著牙周膜表面積的增加，相應(yīng)的Sharpey 纖維和骨體積也會(huì)增加，這樣會(huì)導(dǎo)致牙齒在骨骼中的固位力增加，活動(dòng)能力降低。Kobayashi H 等人［6］也發(fā)現(xiàn)牙周疾病進(jìn)展過程中牙周組織結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響牙齒的活動(dòng)性，并反映在牙周組織力學(xué)性質(zhì)的改變上。

1.3 咬合力的大小與咬合接觸位置 咀嚼過程中咬合力的大小也會(huì)影響牙齒動(dòng)度。Fan JY 等人［7］發(fā)現(xiàn)咬合力的大小會(huì)不同程度的影響牙齒的移動(dòng)，通過調(diào)整咬合，能改善牙周狀況，減小牙齒動(dòng)度。這一發(fā)現(xiàn)與Ben-Zvi Y［8］、Keilig L［9］、Morgenthal A［10］等人的研究結(jié)果基本一致。此外，咬合接觸位置也會(huì)影響牙齒動(dòng)度。Ishihara H 等人［11］將金箔貼于牙面以此來獲得不同的咬合接觸狀態(tài)，測量咬合接觸改變前后的牙齒位移路徑，結(jié)果表明不同咬合接觸下，上頜第一磨牙的移動(dòng)方向和距離均發(fā)生一定的改變。

2.牙齒動(dòng)度的測量方法

以往關(guān)于牙齒動(dòng)度的測量，如Behrend DA［12］、Miura H［13］、Siebert G［14］、Salamati A［15］等人利用各種傳感器測量得到了牙齒在咬合過程中的移動(dòng)，但這時(shí)得到的結(jié)果僅僅反映了牙齒在某一方向（頰舌向、近遠(yuǎn)中向或垂直向）上的移動(dòng)，這樣的數(shù)據(jù)并不具備代表性。此外，用于檢測種植體穩(wěn)定性的儀器，如Osstell 儀 器［16］、Implomates 儀器［17］、Periotest儀器［18］，在檢測牙齒動(dòng)度的過程中，往往需借助外力的輔助，并不能真實(shí)反映咬合過程中牙齒的移動(dòng)。王海濤、Boldt J、Martinez Choy SE、趙等人利用光纖位移傳感器、CCD 照相機(jī)、動(dòng)態(tài)有限元方法測量得到了功能狀態(tài)下牙齒的移動(dòng)，取得了一定的結(jié)果，有利于今后的研究［19-22］。

1）王海濤等人［19］將鋁質(zhì)材料打磨成反射面，并將其固定在被測牙的表面隨牙齒一起做整體移動(dòng)，再將光導(dǎo)纖維頭連接在鄰牙上，然后測量牙齒咀嚼前后光纖頭端面到被測物表面之間的距離，由此求出牙齒位移數(shù)值。利用光纖位移傳感器測量距離的方法雖第一次實(shí)現(xiàn)了牙齒咀嚼過程中的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)測量，但這種方法認(rèn)為第一磨牙在咀嚼過程中不移動(dòng)，誤差較大，且不能判斷相鄰兩牙的移動(dòng)方向。

2) Boldt J 等人［20］提出將一個(gè)650 nm 的LED燈固定到被測牙上，其射出的光通過一微小鏡頭聚焦到鄰牙上的CCD 照相機(jī)內(nèi)。聚焦后的光通過CCD 內(nèi)的芯片轉(zhuǎn)化為牙齒在三維空間內(nèi)的移動(dòng)，這種方法通過給牙齒施加不同的力計(jì)算出了相應(yīng)的移動(dòng)量。但這種方法忽略了鄰接區(qū)磨擦力，骨退化等因素的影響。另外，該方法并不能區(qū)分牙齒是平移還是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

3) Martinez Choy SE 等人［21］建立的有限元模型包含了人體咀嚼系統(tǒng)的所有基本組件（上下頜牙列、牙周膜、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌），以及2 mm 彈性食物塊，他們將食物塊置于上下頜第一磨牙之間，通過咀嚼肌驅(qū)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)，來模擬咬合運(yùn)動(dòng)，從而得到了牙齒在三維空間的運(yùn)動(dòng)量。該模型的局限性在于其使用了不同來源的解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，以及肌肉協(xié)同收縮的數(shù)據(jù)（基于平均數(shù)據(jù))，這些都會(huì)影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響

3.1 天然牙牙齒動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響天然牙經(jīng)牙周膜固定于牙槽骨中，當(dāng)其受到各個(gè)方向上的咬合力時(shí)，牙周膜會(huì)發(fā)揮一定的緩沖作用［23］。有研究表明天然牙在咀嚼過程中可水平向移動(dòng)56～108 μm，其受到側(cè)向力時(shí)，可立即發(fā)生移動(dòng)［24］。黃敏等人［25］表示在咬合力作用下，天然牙近中移動(dòng)不充分，甚至向遠(yuǎn)中移動(dòng)，無法在鄰接區(qū)產(chǎn)生足夠的接觸強(qiáng)度，從而形成了嵌塞間隙，導(dǎo)致食物嵌塞的發(fā)生。王茂夏等人［26］也提出在牙尖交錯(cuò)時(shí)，牙齒要保持近遠(yuǎn)中方向上的一個(gè)穩(wěn)定位置。其中，上頜后牙的遠(yuǎn)中斜面與下頜后牙的近中斜面，在近遠(yuǎn)中向的接觸點(diǎn)稱為閉合終止點(diǎn)；上頜后牙的近中斜面與下頜后牙的遠(yuǎn)中斜面近遠(yuǎn)中向的接觸點(diǎn)稱為平衡點(diǎn)。當(dāng)上下牙接觸時(shí)，閉合終止點(diǎn)應(yīng)與平衡點(diǎn)同時(shí)接觸，使咬合達(dá)到穩(wěn)定。但如果咬合時(shí)，僅有一個(gè)平衡點(diǎn)或者閉合終止點(diǎn)的接觸，則會(huì)使牙齒向遠(yuǎn)中移動(dòng)，從而產(chǎn)生嵌塞間隙，造成食物的嵌塞。

3.2 種植體動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的影響 然而，種植體由于缺乏牙周膜的緩沖作用，當(dāng)受到咬合力時(shí)，其水平向動(dòng)度僅為10～50 μm，幾乎不會(huì)發(fā)生移動(dòng)。而天然牙在受力的情況下有向近中移動(dòng)的趨勢，正是這種差異削弱了二者間的鄰接強(qiáng)度，導(dǎo)致食物滯留于鄰間隙內(nèi)，形成食物嵌塞。此外，咬合力大小、咬合接觸異常［27］以及時(shí)間因素［28］也會(huì)進(jìn)一步削弱鄰接強(qiáng)度，導(dǎo)致食物嵌塞的癥狀更加明顯。

4.調(diào)整牙齒動(dòng)度的相關(guān)方法/策略及意義

4.1 調(diào)整牙齒動(dòng)度的相關(guān)方法/策略及意義 咬合動(dòng)度會(huì)加大天然牙與鄰牙/種植牙的鄰接間隙，因此在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒/種植體動(dòng)度，來減小嵌塞間隙，從而達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的目的。如葛建水等人［29］利用咬合紙檢查與模型觀察分析定位，通過調(diào)磨干擾牙齒動(dòng)度的異常咬合點(diǎn)，促使遠(yuǎn)中牙齒在咬合時(shí)向近中移動(dòng)，與鄰牙保持緊密關(guān)系。徐娟等人［30］利用硅橡膠咬合記錄來指導(dǎo)調(diào)并初步統(tǒng)計(jì)調(diào)量，從而促使遠(yuǎn)中牙齒向近中移動(dòng)，關(guān)閉嵌塞間隙，來治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞。翁秋瑋［31］也指出通過調(diào)低妨礙遠(yuǎn)中牙齒向前移動(dòng)的牙尖斜面后，遠(yuǎn)中的牙齒便會(huì)向近中移動(dòng)，從而關(guān)閉嵌塞間隙，調(diào)磨的厚度可根據(jù)嵌塞間隙的距離來計(jì)算。此外，馬毅慧［32］利用槍混型硅橡膠咬合記錄材料確定了患者咀嚼時(shí)的咬合主功能區(qū)，然后對(duì)主功能區(qū)進(jìn)行調(diào)，后期定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)：患者食物嵌塞的癥狀得到了一定的改善,且隨著時(shí)間的延長,患者癥狀愈發(fā)緩解。譚建國等人［33］亦指出對(duì)于上頜第二磨牙若只在遠(yuǎn)中頰尖的近中斜面處才有咬合接觸時(shí)，可藉由進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，減少遠(yuǎn)中向分力，從而將咬合時(shí)所受的水平向力轉(zhuǎn)為近中向，以此來關(guān)閉嵌塞間隙，達(dá)到治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的目的。

而種植體在咀嚼過程中幾乎不發(fā)生移動(dòng)，這使得我們在臨床操作過程中只能通過調(diào)整種植上部結(jié)構(gòu)或者鄰牙來抵消天然牙近中漂移帶來的影響，從而治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞［34］。Greenstein G［35］指出異常咬合力可能會(huì)對(duì)天然牙/種植體的修復(fù)產(chǎn)生不利影響，尤其是磨牙癥患者。壓膜保持器在非咬合狀態(tài)下不僅可以維持牙列形態(tài)和穩(wěn)定，還可以減緩鄰牙間的磨耗，縮小種植義齒與天然牙的鄰接隙，從而達(dá)到治療食物嵌塞的目的。Ren SX等人［36］提出種植體在冠修復(fù)階段，可以采用螺絲固位，借助其摘戴方便的優(yōu)勢，對(duì)鄰接喪失的義齒，進(jìn)行鄰面加瓷或者重新制作，從而重新建立與天然牙的鄰接關(guān)系。Varthis S等人［37］也提出通過修復(fù)體的鄰接面加瓷，以達(dá)到與鄰牙緊密接觸的目的，并于2年的術(shù)后隨訪，取得了較好的臨床效果。

4.2 目前調(diào)整牙齒動(dòng)度的難點(diǎn)及不足 通過調(diào)整牙齒動(dòng)度，來減小嵌塞間隙是治療運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的關(guān)鍵。但是目前對(duì)調(diào)磨位置的定位，調(diào)磨量的掌握主要依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏一種清晰而又行之有效的解決方案。利用不同材質(zhì)，厚度的咬合紙，軟蠟片以及高點(diǎn)顯示劑和硅橡膠印模來檢測咬合接觸點(diǎn)是目前臨床中常見的一些方法，但這些方法常常會(huì)受到材料性質(zhì)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，患者配合度等因素的影響［38］。T-scan系統(tǒng)是檢測咬合接觸位置及力大小的代表工具，但有研究表明該系統(tǒng)中使用的膜片由于多次重復(fù)使用、膜片相對(duì)牙列位置的移動(dòng)以及受試者多次重復(fù)咬合的誤差會(huì)影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確度及重復(fù)度［39］。Dental Prescale II系統(tǒng)是利用150 μm 厚度的壓力敏感薄膜，上下牙咬合時(shí)薄膜內(nèi)含有染料的微囊泡破裂導(dǎo)致變色，顏色的密度根據(jù)作用在薄膜上的力的大小而變化。然后采用相應(yīng)的設(shè)備分析著色部分、其表面積和顏色密度，并將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為壓力值，進(jìn)而計(jì)算磨牙的咬合載荷。但該系統(tǒng)在咬合壓力較小時(shí)并不能準(zhǔn)確地反映咬合接觸情況［40］。BiteEye利用藍(lán)色硅橡膠片來檢查牙齒間的咬合接觸點(diǎn)及接觸面積，但該方法中使用的硅橡膠厚度尚存在爭議，且結(jié)果會(huì)受到硅橡膠印模放置位置，光源，以及手工混合時(shí)的技師錯(cuò)誤的影響［41］。未來可借助一些數(shù)字化（如點(diǎn)云統(tǒng)計(jì)分析法、虛擬咬合紙法、記錄硅橡膠法、數(shù)字化面弓及虛擬頜架等［42］）的方法來分析模擬口內(nèi)咬合情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)調(diào)磨。

綜上所述，功能載荷下牙齒的異常動(dòng)度可能是造成運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的間接或直接原因。這將為我們提供治療食物嵌塞新的思路和方向,通過調(diào)整牙齒動(dòng)度來嘗試減小嵌塞間隙，從而降低運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病率。但目前關(guān)于牙齒動(dòng)度的量化測量以及精準(zhǔn)調(diào)磨仍是一大難點(diǎn)。未來，仍需通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)牙齒動(dòng)度與運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的因果關(guān)系以及咬合調(diào)整對(duì)牙齒動(dòng)度和鄰接隙的影響，從而為全面認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞的發(fā)病機(jī)制和建立預(yù)防、診療方案提供參考資料。