王琳

【摘 要】 近年來國(guó)家相繼出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)改政策，其中DRG和DIP付費(fèi)方式的推行旨在建立按病種及分值付費(fèi)為主導(dǎo)的總額預(yù)算管理下的復(fù)合付費(fèi)方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變盲目擴(kuò)張的經(jīng)營(yíng)模式，整合有限的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。文章通過解讀DRG和DIP支付制度的相關(guān)規(guī)定，分析制度實(shí)施后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理產(chǎn)生的影響，剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理現(xiàn)狀及存在問題，以切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)DRG和DIP支付制度過程中所面臨的難點(diǎn)。同時(shí)構(gòu)建了基于DRG和DIP支付制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定戰(zhàn)略成本發(fā)展方向、劃分臨床成本核算單元、加快推進(jìn)醫(yī)保支付改革、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理水平提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】 DRG； DIP； 付費(fèi)方式； 全成本管理； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

【中圖分類號(hào)】 F234.2；F235.99? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2023）07-0069-06

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的醫(yī)療費(fèi)用開支呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，2010—2021年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支出翻了三番[ 1 ]。作為醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)方，就診患者個(gè)人、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷部門無一例外都承受著極大的支出壓力。為了緩解這一突出的社會(huì)問題，國(guó)家接連推出了一系列醫(yī)療體制改革政策，其中針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體制改革，出臺(tái)了DRG和DIP兩項(xiàng)制度。2019年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案》及試點(diǎn)城市名單，在全國(guó)選定了30個(gè)城市試點(diǎn)推行DRG（Diagnosis Related Groups），即按疾病診斷相關(guān)分組為標(biāo)準(zhǔn)的付費(fèi)制度。2020年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》和試點(diǎn)城市名單，在全國(guó)選定了71個(gè)城市試點(diǎn)推行DIP（Diagnosis Intervention Packet），即區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按分值付費(fèi)。2021年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求到2025年底全國(guó)所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要開展DRG和DIP支付。

DRG付費(fèi)制度最早起源于美國(guó)，是一種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制能力評(píng)價(jià)的管理工具[ 2 ]。即醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病案首頁(yè)中患者相關(guān)信息，將患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷等要素分為不同的組別，再根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等要素分為多個(gè)層次的級(jí)別，并統(tǒng)一規(guī)定各組每個(gè)級(jí)別的醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)，最后由醫(yī)療保險(xiǎn)部門按照標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種付費(fèi)方式[ 3 ]。

DIP是由我國(guó)自主設(shè)計(jì)開發(fā)的一種復(fù)合式病種醫(yī)保付費(fèi)方式，它以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為研究對(duì)象，將全世界大量真實(shí)案例的數(shù)據(jù)匯總，挖掘各臨床疾病的共性特點(diǎn)以及個(gè)性化的變動(dòng)規(guī)律，按照診斷和操作相結(jié)合的方式對(duì)病種進(jìn)行分組，再根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，對(duì)病種進(jìn)行成本計(jì)算和設(shè)定分值[ 4 ]，制定各病種相關(guān)的結(jié)算規(guī)則，實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)鏈接，形成全面覆蓋臨床病案的DIP分值付費(fèi)模式。

DRG和DIP支付方式的推行旨在控制我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用開支，減輕就診患者醫(yī)療費(fèi)用壓力，降低國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷開支。在DRG和DIP支付制度下，醫(yī)保的結(jié)算方式由以往按照診療項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，轉(zhuǎn)為按照病種打包支付定額標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算，在醫(yī)療費(fèi)用開支大于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償額度時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自行承擔(dān)這部分費(fèi)用開支，從而倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從成本管理的角度出發(fā)，理順臨床診治路徑，提高醫(yī)療護(hù)理精細(xì)化管理水平，盡可能縮短患者住院天數(shù)，降低誘導(dǎo)性和不必要的醫(yī)療費(fèi)用開支，增加設(shè)備的投放精準(zhǔn)度，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用效率。本文通過分析DRG和DIP支付制度實(shí)施后對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理產(chǎn)生的影響，深入剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理現(xiàn)狀及存在的問題，以切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)DRG和DIP支付制度過程中所面臨的成本管理方面的難點(diǎn)。本文構(gòu)建了基于DRG和DIP支付制度下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)DRG和DIP支付改革，進(jìn)行全成本管理和高質(zhì)量發(fā)展提供了新思路。

一、DRG和DIP支付方式對(duì)全成本管理的影響

DRG和DIP支付是按照病種分組分級(jí)打包支付的定額醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付體系進(jìn)行改革，實(shí)施DRG和DIP醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響（如圖1所示）。首先，在醫(yī)療收入增長(zhǎng)方式選擇方面，以往在確立醫(yī)療收入增長(zhǎng)點(diǎn)時(shí)主要是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的品牌影響力、同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，急劇推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)?；瘮U(kuò)張，而按照DRG和DIP支付制度的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)模式發(fā)生了巨大變化，診斷相同、級(jí)別相同的病種，在任何級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都一樣，未能報(bào)銷的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，因此對(duì)不注重成本管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很大的沖擊。其次，在成本核算單元設(shè)置方面，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置成本核算單元時(shí)，主要依據(jù)各醫(yī)療科室的三線大夫帶組情況，以科室中的各個(gè)醫(yī)療組為成本核算單元，對(duì)精細(xì)化的成本核算單元設(shè)置方面考慮甚少，沒有細(xì)化到病種組成本核算，更未做到主抓重點(diǎn)病種，因此無法適應(yīng)DRG和DIP按病種分類的支付方式[ 5 ]。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理現(xiàn)狀及存在問題

隨著人民生活水平的不斷提高，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇，人民群眾對(duì)健康生活的向往日益增強(qiáng)，伴隨而來的醫(yī)療費(fèi)用急速增長(zhǎng)，然而2020年疫情突發(fā)，全國(guó)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都受到了不小的沖擊，總體經(jīng)營(yíng)情況處于入不敷出狀態(tài)（收入4.193萬億元，支出4.195萬億元，整體虧損20億元），由此暴露出我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理存在諸多問題。

（一）成本管理理念落后

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)體量較大、機(jī)構(gòu)設(shè)置較多、社會(huì)化程度較高的完整獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)體。由于人民群眾對(duì)政府公辦的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較信賴，在出現(xiàn)身體不適的情況下首先選擇離家較近的三甲、二甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因而這些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不需要進(jìn)行外聯(lián)宣傳就擁有大量的病源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)在制定發(fā)展戰(zhàn)略時(shí)，主要考慮的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院區(qū)擴(kuò)張、床位增長(zhǎng)，在診療科室設(shè)置方面追求大而全，沒有突出優(yōu)勢(shì)學(xué)科，未做到精而細(xì)[ 6 ]。在管理理念方面，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者將成本管理與成本核算混為一談，認(rèn)為成本管理就是在績(jī)效計(jì)算過程中進(jìn)行的收入減去支出的成本核算，沒有系統(tǒng)全面地認(rèn)識(shí)到全成本管理是現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種管理工具。全成本管理是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的運(yùn)作規(guī)律，以控制成本投入、優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險(xiǎn)等為目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行全過程、全方位、全員實(shí)行成本管控的管理方式。

（二）成本核算方式單一

首先，目前我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算主要是每月績(jī)效核算，以月度醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)金分配為主要目的，核算內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，僅包括臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室的人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)等直接性的基礎(chǔ)支出，未能將固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用考慮在內(nèi)，也沒有將行政后勤類和輔助類科室的成本予以歸集和分?jǐn)?，更未將?cái)政性資金和科研教學(xué)類資金形成的成本統(tǒng)籌核算，導(dǎo)致成本核算內(nèi)容不全面[ 7 ]。其次，在成本核算對(duì)象方面，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算僅僅是為了完成上級(jí)主管部門的統(tǒng)計(jì)任務(wù)，或是填報(bào)各級(jí)部門的月度、季度及年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，沒有切實(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況的需要自主選定內(nèi)部核算方法或?qū)ο螅杀竞怂惴绞捷^為單一。

（三）信息化程度不高

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的政策指引下，信息系統(tǒng)建設(shè)水平的高低成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)高效、快速、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)條件。國(guó)家衛(wèi)健委也多次強(qiáng)調(diào)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要實(shí)行信息化管理。目前我國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了一些有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的管理系統(tǒng)，例如門診住院管理系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)、藥品物資管理系統(tǒng)等，而建成檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)等臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還較少，信息化建設(shè)水平仍然處于初級(jí)階段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的各個(gè)信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，處于單個(gè)項(xiàng)目獨(dú)自運(yùn)行的階段，也就是信息孤島狀態(tài)，沒有達(dá)成各個(gè)系統(tǒng)之間的接口設(shè)置和對(duì)接，也未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)一體化數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通（如圖2所示）。

三、DRG和DIP付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理體系提升方案

在全面了解DRG和DIP支付制度的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理方面的運(yùn)作模式后，通過剖析我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理的現(xiàn)狀和不足，本文有針對(duì)性地設(shè)計(jì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG和DIP支付制度下全成本管理體系的優(yōu)化方案。

（一）全成本管理的組織機(jī)構(gòu)

全成本管理組織機(jī)構(gòu)如圖3所示。

1.全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的黨政領(lǐng)導(dǎo)需要切實(shí)提高對(duì)全成本管理的認(rèn)識(shí)，將全成本管理看作“一把手”工程，成立以黨委書記、院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，臨床副院長(zhǎng)、醫(yī)技副院長(zhǎng)、后勤副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)的全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

2.全成本管理辦公室

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)全成本管理辦公室，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)體量和業(yè)務(wù)量的實(shí)際情況，將全成本管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部門或核算部門，并在該部門設(shè)置全成本管理崗位，由1—2名專人負(fù)責(zé)全成本管理工作。

3.全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本領(lǐng)導(dǎo)小組成員部門包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、運(yùn)營(yíng)管理部門、科研教學(xué)部門、設(shè)備采購(gòu)部門、物資采購(gòu)部門、信息數(shù)據(jù)部門、人力資源部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部、紀(jì)檢監(jiān)察部門等，各部門的負(fù)責(zé)人為全成本領(lǐng)導(dǎo)小組的成員。

（二）全成本管理組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)

1.全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組

該領(lǐng)導(dǎo)小組是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自行設(shè)立的以國(guó)家DRG和DIP支付等相關(guān)醫(yī)療改革政策為指引的全成本管理決策監(jiān)督機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)包括制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理的發(fā)展戰(zhàn)略和年度發(fā)展計(jì)劃，劃分領(lǐng)導(dǎo)小組各成員部門相關(guān)管理職責(zé)，訂立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部全成本管理工作制度及運(yùn)作流程，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算方法及指標(biāo)，審定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本分析數(shù)據(jù)及成本管理建議，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理的考核評(píng)價(jià)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部全成本管理的控制方案。

2.全成本管理辦公室

該辦公室是以國(guó)家頒布的醫(yī)保、財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)等相關(guān)政策規(guī)定為指導(dǎo)的全成本管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)包括制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行的全成本管理工作制度、崗位職責(zé)等實(shí)施細(xì)則，選定全成本分?jǐn)偡绞?、歸集醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本數(shù)據(jù)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG和DIP支付方式統(tǒng)計(jì)全成本數(shù)據(jù)并出具成本報(bào)表，做好業(yè)財(cái)融合分析全成本結(jié)構(gòu)，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本控制建議，落實(shí)全成本領(lǐng)導(dǎo)小組的成本控制方案，歸檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理相關(guān)檔案資料。

3.全成本領(lǐng)導(dǎo)小組成員部門

各小組成員部門是以落實(shí)全成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定為目標(biāo)的全成本管理實(shí)施機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)包括確定本部門兼任全成本管理的專管人員，落實(shí)全成本管理的制度規(guī)定，實(shí)施成本控制措施，依據(jù)全成本管理辦公室的要求統(tǒng)計(jì)匯總本部門相關(guān)全成本數(shù)據(jù)并按要求上報(bào)等。具體分工如表1所示。

（三）DRG和DIP全成本核算規(guī)則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算應(yīng)將DRG和DIP支付制度融入到整個(gè)核算體系當(dāng)中，以DRG和DIP分組為導(dǎo)向切合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況選定核算對(duì)象、劃定核算范圍，將DRG和DIP支付制度有效落實(shí)到全成本核算的各個(gè)流程。DRG和DIP支付制度下的全成本核算應(yīng)包括以下方面。

1.DRG和DIP病種全成本核算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)國(guó)家相關(guān)DRG和DIP分組規(guī)定將住院患者按照年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等要素分為不同項(xiàng)目組，按要求歸集單個(gè)項(xiàng)目組的全成本，然后匯總出整體DRG和DIP病種組全成本。具體計(jì)算公式如下：

某DRG和DIP病種全成本=某DRG和DIP病種住院患者全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×醫(yī)療服務(wù)病種單位成本+某DRG和DIP病種藥品成本+某DRG和DIP病種材料成本

DRG和DIP病種全成本=∑（DRG和DIP病種1， DRG和DIP病種2，DRG和DIP病種3…）

2.臨床醫(yī)療科室全成本核算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療科室全成本核算包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床醫(yī)療科室消耗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助資金和科教項(xiàng)目資金以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金形成的直接成本和分?jǐn)偟拈g接成本，主要反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科室層面的成本消耗情況和成本結(jié)構(gòu)情況。具體計(jì)算公式如下：

某臨床醫(yī)療科室全成本=科室直接成本+科室間接成本

科室間接成本=分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用+分?jǐn)傖t(yī)輔成本+分?jǐn)傖t(yī)技成本

臨床醫(yī)療科室全成本=∑（臨床醫(yī)療科室1，臨床醫(yī)療科室2，臨床醫(yī)療科室3…）

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算是在臨床科室全成本核算的基礎(chǔ)上，納入財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助資金和科教項(xiàng)目資金形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷以及其他支出，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有來源方式的資金消耗情況，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體的成本消耗情況和成本結(jié)構(gòu)情況。具體計(jì)算公式如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本=臨床科室全成本+項(xiàng)目資金形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷

項(xiàng)目資金形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷=財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助資金形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷+科教項(xiàng)目資金形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷

（四）全成本管理的分析與評(píng)價(jià)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的需要，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本分析體系，切合實(shí)際地選用全成本分析方法，并根據(jù)決策需要定期、不定期地將各層級(jí)的全成本核算情況匯總形成全成本分析報(bào)告，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本運(yùn)動(dòng)規(guī)律，比照醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的相關(guān)成本數(shù)據(jù)指標(biāo)，查找全成本管理的差距，提高全成本管理效率。本文列舉如下幾項(xiàng)常用的成本分析方法。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本分析法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本分析法主要是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究分析對(duì)象，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的成本項(xiàng)目為標(biāo)的，核算門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等成本效率，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中的全成本管理效果[ 8 ]。其中，門診收入成本率反映了門診成本占門診收入的比重，住院收入成本率反映了住院成本占住院收入的比重，百元門診收入藥品費(fèi)占比反映的是門診藥品費(fèi)用支出占門診收入的比重，百元住院收入藥品費(fèi)占比反映的是DRG和DIP病種藥品成本占住院收入的比重，百元門診收入材料費(fèi)占比反映的是門診材料費(fèi)用支出占門診收入的比重，百元住院收入材料費(fèi)占比反映的是DRG和DIP病種材料成本開支占住院收入的比重。

門診人次成本=門診費(fèi)/門診人次

住院人次成本=DRG和DIP病種全成本/出院人次

門診收入成本率=門診人次成本/門診人次收入×100%

住院成本收入率=住院人次成本/住院人次收入×100%

百元門診收入藥品費(fèi)占比=門診藥品費(fèi)/門診收入×100%

百元門診收入材料費(fèi)占比=門診材料費(fèi)/門診收入×100%

百元住院收入藥品費(fèi)占比=DRG和DIP病種藥品成本/住院收入×100%

百元住院收入材料費(fèi)占比=DRG和DIP病種材料成本/住院收入×100%

2.指標(biāo)分析法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身所處的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，選擇合適的指標(biāo)分析方法。在業(yè)務(wù)量方面可選擇門診人次、住院人次、診療人次、手術(shù)臺(tái)次等指標(biāo)，在運(yùn)營(yíng)效率方面可選擇床位使用率、病種均次利潤(rùn)率、日間手術(shù)率、門急診預(yù)約率、診間預(yù)約率、設(shè)備使用率、收入增長(zhǎng)率、收支結(jié)余率等指標(biāo)，在發(fā)展能力方面可選擇總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)凈值率等指標(biāo)，在成本管控能力方面可選擇成本收益率、收入成本率、藥品均次費(fèi)用、衛(wèi)生材料均次費(fèi)用等指標(biāo)，在成本結(jié)構(gòu)方面可選擇人員經(jīng)費(fèi)支出比率、公用經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用率、藥品支出率、衛(wèi)生材料支出率等指標(biāo)。

3.本量利分析法

本量利分析旨在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)收入與支出相等的保本點(diǎn)，核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保本收入，挖掘影響保本點(diǎn)變動(dòng)的相關(guān)要素，了解醫(yī)療工作量與成本的運(yùn)動(dòng)關(guān)系，從而確定在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的狀態(tài)下應(yīng)該達(dá)到的醫(yī)療工作量和醫(yī)療收入總額，為下一步醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃成本管理戰(zhàn)略、制定醫(yī)療工作量和醫(yī)療收入總目標(biāo)提供參考依據(jù)[ 9 ]。

單位邊際貢獻(xiàn)=單位收費(fèi)水平-單位變動(dòng)成本

門診結(jié)余=門診醫(yī)療收入-門診變動(dòng)成本-門診固定成本

（當(dāng)門診結(jié)余為零時(shí)門診醫(yī)療收入為保本收入）

住院結(jié)余=住院醫(yī)療收入-DRG和DIP病種成本-住院固定成本

（依據(jù)DRG和DIP支付制度，住院成本需要按照DRG和DIP病種分組歸集成本，當(dāng)住院結(jié)余為零時(shí)住院醫(yī)療收入為保本收入）

保本工作量=固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)

（五）全過程成本控制方法及措施

在DRG和DIP付費(fèi)制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要從以往的規(guī)模經(jīng)營(yíng)向高效經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不變的情況下，從運(yùn)營(yíng)管理的內(nèi)部全過程挖掘成本管理的漏洞，明確全成本管理方向，采取積極有效的全過程成本控制方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效果。

1.全過程成本控制方法

全過程成本控制方法比較多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和部門職責(zé)分工等情況，因地制宜選取控制方法。全面預(yù)算控制方法是一種較為常見的全成本控制方法，它能在各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)生之前統(tǒng)籌安排年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金，事前控制各項(xiàng)成本的紅線，約束各支出業(yè)務(wù)部門做到量入為出，從而達(dá)到控制成本的效果[ 10 ]。重大事項(xiàng)可行性分析方法是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大投資過程中需采用的成本控制方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)買大型設(shè)備、開展基建項(xiàng)目等重大事項(xiàng)之前，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重大事項(xiàng)可行性分析，避免管理層盲目投資和主觀臆斷，從而控制無效成本的開支。定崗定額控制方法是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力配備方面需要做的控制，以DRG分組要求的病種臨床路徑規(guī)范化診療為基礎(chǔ)，配備合理的醫(yī)療護(hù)理人員，將醫(yī)護(hù)比例、護(hù)理床位比例、行政后勤人員比例等控制在合適的范圍內(nèi)，減少不必要的成本消耗，達(dá)到成本控制的目的。財(cái)務(wù)審核控制需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)銷審核嚴(yán)格把關(guān)，理順財(cái)務(wù)內(nèi)控各環(huán)節(jié)，定期查找財(cái)務(wù)審批內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，堵塞管控漏洞，嚴(yán)格限制、糾正不必要的成本支出，堅(jiān)持無預(yù)算不報(bào)銷的原則，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本開支。

2.全過程成本控制措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的成本類別，有的放矢地建立起成本控制系列規(guī)章，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的成本控制漏洞予以約束，有效避免不必要的成本開支[ 11 ]。具體措施：根據(jù)國(guó)家規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況制定全成本定額管理制度，并定期或不定期地修訂制度；制定合適的人員招錄計(jì)劃，按照合理的比例增加醫(yī)療服務(wù)人員，采取行政人員只減不增的方式，化解人員冗余；努力發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療成本開支；嚴(yán)格遵循政府采購(gòu)制度要求，選擇購(gòu)買質(zhì)高價(jià)低的物品；開展全過程成本核算工作，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理基礎(chǔ)性工作扎實(shí)推進(jìn)，真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)全過程成本性態(tài)，準(zhǔn)確計(jì)算各項(xiàng)成本的消耗情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層制定全成本控制方案提供參考建議；健全全成本績(jī)效控制體系，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)全過程成本控制效果納入績(jī)效考核體系中，選取與成本控制相關(guān)的關(guān)鍵性指標(biāo)，考核經(jīng)營(yíng)過程各個(gè)環(huán)節(jié)的成本控制水平，將考核結(jié)果與月度年度績(jī)效考核掛鉤，提高執(zhí)行部門對(duì)成本控制的重視程度，達(dá)到降低成本開支的目的。

四、全成本管理體系保障措施

（一）全員參與

醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG和DIP支付制度下的全成本管理需要得到全院職工的一致認(rèn)可，各項(xiàng)成本管理措施的落實(shí)需要全院職工共同參與，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層和每一位員工的共擔(dān)責(zé)任，控制成本不合理增長(zhǎng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體員工的共同任務(wù)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員上下一心一意努力參與完成。

（二）信息化建設(shè)

DRG支付制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病種分組分級(jí)歸集成本，只靠人力完成每日以萬計(jì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯然是杯水車薪，這就對(duì)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)提出了新的要求。首先，要建立DRG付費(fèi)模式下的臨床信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的HIS系統(tǒng)，及時(shí)抓取患者病案首頁(yè)的病情診斷信息，匹配DRG病種項(xiàng)目分組器的數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)反映住院患者成本消耗情況，為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整臨床治療、用藥方案提供參考建議。其次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，依據(jù)成本管理的需要，全面核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)流程中的成本開支情況，定期形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、DRG項(xiàng)目成本報(bào)表，全方位多維度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本性態(tài)和變動(dòng)趨勢(shì)，為各層級(jí)管理者做好成本管理工作提供參考依據(jù)。

五、結(jié)束語

隨著人們生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)健康生活的向往日益加劇，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平提出了更高的要求，尤其是在DRG和DIP支付制度實(shí)施之后，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層向內(nèi)部挖掘，運(yùn)用基于DRG和DIP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本管理體系，解決有限資源與無限發(fā)展之間的矛盾，為推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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