公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)評價問題及對策探析

俞燕 戈彥丁

【摘 要】 文章通過梳理我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價現(xiàn)狀及存在的評價主體不客觀、評價機制不健全、評價范圍不全面、評價成果應(yīng)用少等問題，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部審計部門在評價主體選定、評價對象明確、評價步驟實施、評價成果應(yīng)用等主要環(huán)節(jié)的實踐，對進一步完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，提升公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門評價能力和方法運用提出了對策建議，為公立醫(yī)院更好地進行內(nèi)部控制評價提供了有益的借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 內(nèi)控評價； 內(nèi)審獨立性； 風(fēng)險管控； 監(jiān)督評價

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）07-0081-06

隨著國家加快治理體系和治理能力現(xiàn)代化的建設(shè)及深化醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域改革，公立醫(yī)院精細化管理日益重要。醫(yī)院管理不僅是臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理、護理質(zhì)量的管理，而且是行政工作的管理。內(nèi)部控制是推進公立醫(yī)院精細化管理的重要手段和基石，而內(nèi)部控制評價則是內(nèi)部控制體系建設(shè)是否完善、是否有效運營的試金石，通過全面系統(tǒng)評價公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性，進而促進內(nèi)部治理體系健全，對有效防控風(fēng)險、保障公立醫(yī)院運行目標順利實現(xiàn)具有重要價值。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控評價的現(xiàn)狀及問題

近年來，我國公立醫(yī)院逐漸認識到內(nèi)部控制對醫(yī)院運行管理提升的重要性，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作的開展如火如荼，各醫(yī)院針對單位內(nèi)部控制發(fā)布了評價通知并做出了相關(guān)規(guī)定。但部分醫(yī)院對內(nèi)部控制評價工作的關(guān)注度和重視程度遠遠不夠，管理層缺少內(nèi)控管理意識，僅將內(nèi)控評價當成是對各項工作的打分，對內(nèi)控評價的作用和意義缺少深入了解，忽視內(nèi)控評價工作，導(dǎo)致醫(yī)院未定期開展內(nèi)控評價，醫(yī)院管理中存在的問題沒有及時解決；部分醫(yī)院雖然進行了內(nèi)控評價，但出具的內(nèi)控評價報告內(nèi)容不全面，對重要問題避而不談，背離了內(nèi)控評價“以評促改”的初衷，醫(yī)院內(nèi)控評價工作流于形式。

（一）評價主體不客觀，評價機制不健全

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價結(jié)果受諸多因素影響，其中，評價主體作用發(fā)揮程度直接影響最終評價效果。從設(shè)計層面來看，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價主體包括外部評價主體和內(nèi)部評價主體。外部評價主體主要是財政、審計、紀委、會計師事務(wù)所等部門對醫(yī)院開展的獨立評價，具有強制性和客觀性；內(nèi)部評價主體一般由公立醫(yī)院內(nèi)部紀檢部門、審計部門對醫(yī)院內(nèi)部控制運行有效性開展獨立評價，強制性和客觀性較弱。從執(zhí)行層面來看，一方面，大部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價未得到有效開展，未明確評價責(zé)任部門、評價程序以及建立完善的內(nèi)控評價機制，致使評價結(jié)果不具備全面性和可比性，無法達到評價目的；另一方面，公立醫(yī)院紀監(jiān)審部門缺少足夠的具備專業(yè)勝任能力的人員，掌握的評價方法和技能較少，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制評價作用發(fā)揮有限。

（二）評價范圍不全面，業(yè)務(wù)財務(wù)相分離

公立醫(yī)院在開展內(nèi)部控制評價時，評價工作普遍關(guān)注財務(wù)指標，對非財務(wù)指標關(guān)注較少，尤其是未對公立醫(yī)院的運行環(huán)境、決策機制、機構(gòu)設(shè)置、制度建設(shè)、人員配備等影響內(nèi)控有效性的關(guān)鍵內(nèi)容進行全面評價。醫(yī)院內(nèi)控評價部門的人員大部分屬于財務(wù)或者審計專業(yè)教育背景，對醫(yī)療業(yè)務(wù)知識和運行規(guī)律認識不足，難以識別重要的非財務(wù)風(fēng)險，對內(nèi)部控制設(shè)計合理性和運行有效性無法做出專業(yè)評價，導(dǎo)致評價工作集中于財務(wù)風(fēng)險。另外，進行財務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)內(nèi)控評價時，過于關(guān)注財務(wù)結(jié)果表現(xiàn)，較少關(guān)注導(dǎo)致財務(wù)結(jié)果的業(yè)務(wù)流程的合理性和有效性，即業(yè)務(wù)財務(wù)融合的狀況和運行效果。公立醫(yī)院是一個以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理為基礎(chǔ)、以財務(wù)管理為支撐的有機運營主體，防控其經(jīng)濟活動風(fēng)險的前提是將業(yè)務(wù)管理與財務(wù)管理充分整合，即業(yè)財融合。只有將財務(wù)管理貫穿于醫(yī)院的全業(yè)務(wù)流程，內(nèi)部控制的作用方能凸顯，內(nèi)部控制評價的目的才能達到[ 1 ]。

（三）評價成果應(yīng)用少，指導(dǎo)改進不充分

財政部內(nèi)控規(guī)范文件要求行政事業(yè)單位進行內(nèi)部監(jiān)督與評價，也要求公立醫(yī)院每年度編制并提交內(nèi)部控制報告，但目前許多醫(yī)院雖然進行了內(nèi)控評價工作卻收效甚微，部分原因是自身缺乏查找分析問題的方法與手段，使得內(nèi)部控制長期存在的問題難以被發(fā)現(xiàn)，評價結(jié)果無法起到改善醫(yī)院內(nèi)部管理的作用。內(nèi)部控制評價體系最重要的構(gòu)成就是反饋和整改機制，即對內(nèi)部控制缺陷的跟蹤整改，而評價結(jié)果的有效利用既要依賴院內(nèi)組織實施，又需要外部指導(dǎo)監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)控評價部門需要對內(nèi)控缺陷提出專業(yè)改進建議，當能力不足時要積極尋求上級部門或?qū)I(yè)第三方的幫助，只有公立醫(yī)院的內(nèi)部評價結(jié)果與制度建立健全、部門績效考核、干部選拔任用等掛鉤，才能促進內(nèi)部控制制度的有效實施和不斷優(yōu)化，使內(nèi)控體系設(shè)計合理、內(nèi)控評價行之有效。

（四）持續(xù)改進未體現(xiàn)，監(jiān)督反饋未建立

內(nèi)部監(jiān)督與內(nèi)控評價相輔相成，在一定程度上可以促進內(nèi)控評價成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。但公立醫(yī)院存在內(nèi)部監(jiān)督形式單一、內(nèi)部監(jiān)督范圍局限等問題。實際工作中，由于部分內(nèi)控缺陷根深蒂固，涉及部門廣、整改費時費力，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督效果不明顯，問題反復(fù)發(fā)生。因此，醫(yī)院需要建立有效的監(jiān)督評價管理機制。在內(nèi)控缺陷整改階段，需要各歸口部門確定整改責(zé)任人、整改方案、整改完成時限等關(guān)鍵信息，根據(jù)整改方案對內(nèi)控評價中發(fā)現(xiàn)的問題整改落實。整改完成后要向內(nèi)控評價小組反饋整改成效，未完成整改的要分析原因并由內(nèi)控評價小組進行研究，專題討論整改方案。內(nèi)控小組要將結(jié)果反饋到內(nèi)控體系設(shè)計和執(zhí)行的有效循環(huán)中，以此建立有機的PDCA循環(huán)系統(tǒng)，推進公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)不斷取得新成效，助力公立醫(yī)院健康良性運行。

二、健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系的對策

（一）建立評價組織機構(gòu)，明確評價目標和任務(wù)

1.明確評價組織機構(gòu)及建立內(nèi)部控制評價模式

醫(yī)院要設(shè)置科學(xué)的內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)，采用層層遞進的方式進行風(fēng)險評估以及評價考核工作。在實際工作中，部分公立醫(yī)院指定內(nèi)部審計或紀檢監(jiān)察部門專職負責(zé)內(nèi)部控制評價工作，部分醫(yī)院成立了內(nèi)部控制監(jiān)督評價小組，部分醫(yī)院聘請外部專業(yè)評價機構(gòu)[ 1 ]。鑒于三種不同評價模式各有優(yōu)劣，醫(yī)院應(yīng)綜合考慮評價主體的特點，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)控評價特殊性建立適合自身評價要求的評價模式，可采用內(nèi)部紀監(jiān)審部門牽頭，第三方機構(gòu)獨立參與的內(nèi)控評價小組方式開展內(nèi)控評價工作。

2.明確醫(yī)院內(nèi)控目標，推進內(nèi)部控制評價工作

醫(yī)院在推進內(nèi)部控制評價工作時，要以解決問題為導(dǎo)向，確定醫(yī)院未來一段時間內(nèi)的發(fā)展計劃和工作重心，落實重要風(fēng)險對應(yīng)的管控措施，結(jié)合日常運行反映出來的制度、流程等方面的疏漏，制定切實可行的內(nèi)部控制評價工作目標，以保證內(nèi)控評價工作方向聚焦醫(yī)院管理。同時要根據(jù)外部環(huán)境變化和自身經(jīng)營情況調(diào)整工作目標和方向，以保證契合醫(yī)院實際管理情況。

3.平衡內(nèi)部控制評價原則，強化評價結(jié)果運用

醫(yī)院內(nèi)部控制評價應(yīng)遵循全面性原則、重要性原則、風(fēng)險導(dǎo)向原則、成本管控原則。一般而言，內(nèi)部控制是針對常規(guī)業(yè)務(wù)，目標是制度、流程的設(shè)計與醫(yī)院經(jīng)濟運行的高度契合，既要考慮設(shè)計的整體性和全面性，又要突出關(guān)鍵業(yè)務(wù)的風(fēng)險防范性和運行效率性。因此，不能簡單機械照搬評價原則，使評價結(jié)果過于寬泛，整改無從下手，或評價結(jié)果過于詳細，整改過程繁瑣，從而影響醫(yī)院精細化管理水平和運行效率。

4.設(shè)計內(nèi)部控制評價指標，強化指標細則分類

醫(yī)院在構(gòu)建內(nèi)部控制運行有效性評價指標時，應(yīng)重點關(guān)注指標的科學(xué)性、可行性、合理性。結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營情況以及管理水平，將指標按照單位層面和業(yè)務(wù)層面進行分類，以醫(yī)院運行過程中主要經(jīng)濟風(fēng)險為評價重點，以指標細則為評價支撐，構(gòu)建符合醫(yī)院實際的內(nèi)部控制運行有效性評價指標體系。

（二）分步驟組織實施內(nèi)控評價工作

內(nèi)部控制評價由醫(yī)院內(nèi)控評價工作小組按照事先制定的評價方案和工作計劃組織實施。主要完成資料收集、底稿編制、風(fēng)險評估和現(xiàn)場測試工作?，F(xiàn)場測試要綜合運用控制測試、穿行測試、現(xiàn)場觀察、詢問等方法獲取內(nèi)控執(zhí)行資料，開展評價工作，判斷制度設(shè)計合理性以及執(zhí)行有效性方面是否存在缺陷。

1.確定評價范圍和重點，編制測試底稿

根據(jù)公立醫(yī)院的控制要求，單位層面從內(nèi)部控制工作的組織架構(gòu)建設(shè)、規(guī)章制度完善、關(guān)鍵崗位管理設(shè)置、風(fēng)險評價機制、信息系統(tǒng)部署等方面入手，業(yè)務(wù)層面從預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、建設(shè)項目、合同、醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研項目和臨床試驗項目、教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設(shè)共12項業(yè)務(wù)入手，測試控制點涉及的政策程序，編制內(nèi)部控制執(zhí)行測試工作底稿，并明確測試程序、測試方法、抽樣規(guī)則、樣本量選取等評價內(nèi)容。

（1）單位層面內(nèi)部控制評價重點：一是內(nèi)部控制組織架構(gòu)方面，包括內(nèi)控組織架構(gòu)是否清晰、職責(zé)分工是否明確、溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機制是否建立，以保證醫(yī)院內(nèi)控評價工作的順利運行；二是內(nèi)部控制制約機制方面，包括不相容職能是否有效分離、集體決策機制和內(nèi)部監(jiān)督機制是否健全等；三是內(nèi)部控制制度執(zhí)行方面，包括是否確保實際業(yè)務(wù)執(zhí)行與內(nèi)部管理制度的管理要求一致、監(jiān)督評價機制和管理規(guī)定是否一致、評價機構(gòu)是否獨立等；四是關(guān)鍵崗位設(shè)置方面，包括是否建立管理人員培訓(xùn)體系、是否增強內(nèi)部管理人員特別是關(guān)鍵崗位人員勝任能力、關(guān)鍵崗位工作人員輪崗和替代監(jiān)督機制是否到位；五是風(fēng)險評估協(xié)調(diào)機制方面，包括是否成立了風(fēng)險評估管理部門或設(shè)置專職崗位人員、是否定期開展風(fēng)險檢測與評估、是否有風(fēng)險評估體系有效執(zhí)行的措施；六是信息系統(tǒng)應(yīng)用落地方面，重點關(guān)注醫(yī)院業(yè)務(wù)、財務(wù)信息及流程整合情況，設(shè)計是否符合國家統(tǒng)一標準和規(guī)范，是否實現(xiàn)運行流程事前審核、事中控制和事后監(jiān)督的閉環(huán)管理。

（2）業(yè)務(wù)層面內(nèi)控評價重點：根據(jù)制度和流程完善情況進行評價，從重要經(jīng)濟活動、重點項目執(zhí)行、重大政策落實、重點崗位設(shè)置、高風(fēng)險領(lǐng)域等過程控制和監(jiān)督入手。

1）預(yù)算模塊重點關(guān)注：項目立項審核流程是否嚴謹，預(yù)算編制程序是否規(guī)范、編制方式是否科學(xué)，預(yù)算審批責(zé)任是否清晰、標準是否明確、內(nèi)容是否完整，年終預(yù)算考評機制是否健全、是否得到有效實施、預(yù)算考評是否嚴格、考評過程是否透明、考評標準是否合理、考核結(jié)果是否公正。

2）收支模塊重點關(guān)注：醫(yī)療服務(wù)項目及收費價格是否符合國家規(guī)定及標準，信息系統(tǒng)中收費項目主文檔信息維護是否準確無誤，醫(yī)療收入記錄是否經(jīng)過有效復(fù)核、收入記錄是否準確，基本支出項目原因是否合理、支出范圍及開支標準是否符合醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)定，是否建立了事前申請制度、支出報銷審批是否按照制度規(guī)定執(zhí)行，事前申請、事后報銷程序是否規(guī)范完整，是否對支出情況規(guī)模定期分析、及時清理往來賬款。

3）采購模塊重點關(guān)注：采購預(yù)算編制是否科學(xué)合理，采購方式是否符合標準，政府采購信息發(fā)布方式是否合理，采購合同簽訂是否合規(guī)，是否對采購的貨物按照規(guī)定及時組織執(zhí)行驗收程序，是否按照規(guī)定對供應(yīng)商付款等。

4）資產(chǎn)模塊重點關(guān)注：一是在貨幣資金管理方面，現(xiàn)金管理是否符合現(xiàn)金管理規(guī)定，銀行賬戶的開立、變更及撤銷是否規(guī)范，票據(jù)和印章是否得到有效保管，印章保管是否做到不相容崗位相互分離。二是在固定資產(chǎn)管理方面是否合理配備各部門的資產(chǎn)，是否對固定資產(chǎn)、庫存藥品及醫(yī)療器械進行妥善保管并指定專門部門和專業(yè)人員進行管理；資產(chǎn)出入庫管理是否規(guī)范，是否定期開展資產(chǎn)的清查盤點，是否建立了資產(chǎn)的報廢處理流程。三是在無形資產(chǎn)管理方面，是否明確無形資產(chǎn)管理歸口部門，無形資產(chǎn)是否全過程管理。

5）建設(shè)項目模塊重點關(guān)注：建設(shè)項目是否符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、相關(guān)重要事項決策是否通過集體討論、形成的項目管理建議是否合規(guī)，項目建設(shè)是否進行可行性研究、可行性研究是否實質(zhì)重于形式；在招標環(huán)節(jié)中，招標人是否做到了公平、公正，招標工程中相關(guān)人員是否存在違法違紀泄露標底；在項目建設(shè)階段，是否存在任意壓縮工期、盲目趕進度的情況，質(zhì)量方面能否做到保質(zhì)保量，工程洽商變更是否經(jīng)各方審核；在竣工結(jié)束后，能否根據(jù)國家規(guī)定的標準進行驗收，驗收資料是否合格。

6）合同模塊重點關(guān)注：合同管理制度是否建立健全，合同簽訂程序是否完整，是否存在職能部門與外單位簽訂合同的情形；已簽訂的合同，后續(xù)工作中是否能做到歸檔整理及追蹤實施。

7）醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模塊重點關(guān)注：醫(yī)療18項核心管理制度建立及落實情況，是否明確醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的歸口管理部門及部門職能，是否針對臨床合理用藥建立管控機制，是否對新項目和新技術(shù)進行動態(tài)跟蹤和評估管理等。

8）科研項目和臨床試驗項目管理模塊重點關(guān)注：是否建立健全了項目立項管理制度，是否對項目立項開展充分論證工作，是否嚴格依據(jù)科研項目申報指南要求進行申報材料自查，是否按要求進行倫理等審查，是否經(jīng)歸口管理部門有效審批備案，院內(nèi)對結(jié)題材料審批是否仔細等。

9）教學(xué)管理模塊重點關(guān)注：是否建立規(guī)范的教學(xué)管理制度和流程，是否明確教學(xué)管理機構(gòu)、崗位設(shè)置及職責(zé)分工，教學(xué)質(zhì)量評估機制是否健全，評估方案是否制定、是否得到有效實施等。

10）互聯(lián)網(wǎng)診療管理模塊重點關(guān)注：是否設(shè)置了互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)的歸口管理部門并規(guī)范相關(guān)的工作流程，醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療項目是否符合《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》要求。

11）醫(yī)聯(lián)體管理模塊重點關(guān)注：醫(yī)療聯(lián)合體章程及管理制度是否建立，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是否涵蓋醫(yī)療協(xié)作機制、資源共享機制、診療服務(wù)與收費等。

12）信息系統(tǒng)管理模塊重點關(guān)注：是否明確醫(yī)院信息化建設(shè)歸口部門和職責(zé)權(quán)限，是否針對醫(yī)院實際情況制定信息系統(tǒng)建設(shè)總體規(guī)劃，立項評審是否流于形式，是否制定項目評審標準，項目評審人員是否具備專業(yè)資格和素養(yǎng)，是否組織相關(guān)部門對信息系統(tǒng)進行測試和驗收等。

2.梳理影響因素，開展風(fēng)險評估

根據(jù)影響醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟業(yè)務(wù)運行的重要環(huán)境、政策、管理以及業(yè)務(wù)活動變化情況，如疫情防控、分級診療制度、支付制度、互聯(lián)網(wǎng)診療、基金監(jiān)管等，醫(yī)院需要梳理這些變化可能帶來的影響，研判原有針對常規(guī)業(yè)務(wù)設(shè)計的內(nèi)控制度、流程等的適用性以及對單位層面控制和業(yè)務(wù)層面各環(huán)節(jié)控制的有效性。重點關(guān)注可能導(dǎo)致單位層面、業(yè)務(wù)層面控制失效和缺失的制度、流程及由此帶來的風(fēng)險，并根據(jù)風(fēng)險事項發(fā)生后給醫(yī)院造成的影響大小確定重大風(fēng)險、重要風(fēng)險、一般風(fēng)險，針對不同的風(fēng)險等級選取合適的風(fēng)險應(yīng)對措施，確保風(fēng)險管理制度和管理方法能夠在實踐中發(fā)揮有效作用。管理人員可以按照醫(yī)院承受風(fēng)險的情況采取針對性的策略。各責(zé)任部門通過對風(fēng)險控制效果和效率的自我評價及檢查，持續(xù)改進管控活動。

3.實施現(xiàn)場測試，確認控制缺陷

按照評價目標和實施范圍并結(jié)合醫(yī)院實際情況，與各部門溝通確定詳細測試計劃，按計劃開展測試工作。通過詢問、觀察、審閱和檢查及必要的重新執(zhí)行等控制測試方法，依據(jù)抽樣規(guī)則對業(yè)務(wù)樣本的符合性進行判斷（業(yè)務(wù)頻次抽樣量參考標準見表1），對關(guān)鍵控制實施控制執(zhí)行有效性的測試，填寫工作底稿，詳細記錄測試內(nèi)容和結(jié)果，保留異常情況的相關(guān)證據(jù)。在測試過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況，內(nèi)控評價工作組要及時與控制責(zé)任人和控制部門責(zé)任人進行溝通，確認缺陷是否屬實。

4.編制內(nèi)控評價報告，督促問題整改

內(nèi)控評價小組在完成醫(yī)院內(nèi)部控制評價工作后，要對缺陷成因、缺陷表現(xiàn)形式、缺陷對醫(yī)院的影響程度進行分析，秉持客觀、公正的原則編制《內(nèi)部控制評價報告》。根據(jù)確定的風(fēng)險控制點、風(fēng)險等級，研究風(fēng)險應(yīng)對策略，針對設(shè)計不合理、執(zhí)行無效的管控措施提出優(yōu)化建議，借鑒同類型單位的先進管理經(jīng)驗提出優(yōu)化管控解決方案，確定內(nèi)部控制改進方式和路徑；對相關(guān)管理制度、流程、表單、權(quán)責(zé)、風(fēng)險、控制措施進行梳理及規(guī)范，制定整改計劃，整改措施明確到部門、崗位。對認定的內(nèi)部控制缺陷，責(zé)任部門和責(zé)任人須及時整改，找出風(fēng)險問題并制定有效方案。醫(yī)院內(nèi)審部門后續(xù)通過不定期檢查以及內(nèi)控評價、“回頭看”等方式，對報告期內(nèi)的缺陷改善情況進行跟進，確保內(nèi)部控制的持續(xù)改進和有效完善。

5.整改落實“回頭看”，形成管理閉環(huán)

在醫(yī)院整改計劃執(zhí)行完成的基礎(chǔ)上，參照內(nèi)部控制評價體系中的內(nèi)部控制評價步驟，采用統(tǒng)一可比的評價指標、評價標準，保證評價結(jié)果的客觀性，對整改后的醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和實施情況進行再評價，夯實內(nèi)部控制體系建設(shè)成果，重點關(guān)注是否根據(jù)內(nèi)控評價結(jié)果進行整改并有效運用。

6.以評價結(jié)果為依據(jù)，推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)

（1）優(yōu)化內(nèi)部流程和制度體系。收集并梳理單位內(nèi)外部制度，搭建制度框架，將內(nèi)部制度文件與外部政策法規(guī)進行逐條對標，從而梳理出制度設(shè)計缺漏、不合規(guī)等情況，結(jié)合單位各項業(yè)務(wù)運行的具體現(xiàn)狀，進一步梳理制度待優(yōu)化的內(nèi)容，提出制度修訂意見，各部門根據(jù)意見修訂完善管理制度。要將經(jīng)濟活動決策、執(zhí)行、監(jiān)督制衡機制嵌入到現(xiàn)有流程中，對現(xiàn)有流程進行改造升級，在經(jīng)濟活動管理過程中，讓內(nèi)外部之間、各個管理環(huán)節(jié)之間的銜接性、一致性發(fā)揮作用。

（2）提高風(fēng)險防控能力。結(jié)合外部監(jiān)管要求、內(nèi)部治理需求定期執(zhí)行風(fēng)險評估，更新風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，針對高風(fēng)險領(lǐng)域重點管控，健全風(fēng)險管控措施，構(gòu)建醫(yī)院風(fēng)險防控體系，確保風(fēng)險可防可控。

（3）構(gòu)建信息化監(jiān)管系統(tǒng)。在醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上部署大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，結(jié)合內(nèi)控評價和內(nèi)部審計結(jié)果對重要業(yè)務(wù)、重要崗位、重要程序進行監(jiān)管。定量指標可設(shè)置預(yù)警值，當數(shù)據(jù)偏離時系統(tǒng)自動推送提醒；定性指標可點亮重點數(shù)據(jù)，標記可疑數(shù)據(jù)，并推送給內(nèi)審部門或紀檢部門。借助信息化手段，實現(xiàn)數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)管。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價的思考

對于公立醫(yī)院而言，通過定期的內(nèi)部控制評價可以發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題、糾正問題，實現(xiàn)自我完善和自我發(fā)展，切實提升公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平和風(fēng)險防控能力。公立醫(yī)院要充分認識到內(nèi)部控制評價在醫(yī)院運營管理中的重要作用，建立完善的內(nèi)控評價機制，對評價發(fā)現(xiàn)的缺陷深入分析總結(jié)，持續(xù)監(jiān)督改進，從根本上解決問題，構(gòu)建公立醫(yī)院持續(xù)監(jiān)督評價體系。面對復(fù)雜的改革任務(wù)和管理要求，需要不斷探索完善內(nèi)部控制評價建設(shè)，確保公立醫(yī)院各項目標順利實現(xiàn)。

（一）以內(nèi)控評價為基，提升醫(yī)院內(nèi)部審計實效

現(xiàn)代公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門已不再局限于傳統(tǒng)的內(nèi)部財務(wù)審計要求，內(nèi)部審計已經(jīng)從財務(wù)審計延伸到業(yè)務(wù)前端。在新的要求下，公立醫(yī)院要充分認識到內(nèi)部審計的督導(dǎo)作用，提升內(nèi)部審計部門在醫(yī)院的獨立性和權(quán)威性，將內(nèi)部審計與內(nèi)控評價融合，最大限度發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督評價作用。一是內(nèi)部審計在內(nèi)控評價全面覆蓋的基礎(chǔ)上突出重點，對內(nèi)控評價發(fā)現(xiàn)的重要問題進行專項審計，延伸周期。二是內(nèi)控評價和內(nèi)部審計資源共享，內(nèi)控評價可以將歷年內(nèi)部審計報告發(fā)現(xiàn)的問題及整改進度作為重點，提高效率與針對性，更好地實現(xiàn)風(fēng)險導(dǎo)向內(nèi)部審計。

1.保證內(nèi)部審計獨立性和客觀性

公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門開展內(nèi)控評價時，必須確保內(nèi)部審計獨立性、客觀性。一是保證內(nèi)審部門的獨立性、權(quán)威性，內(nèi)審部門要在單位主要負責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，可直接向醫(yī)院最高決策層報告工作，以審查本單位其他職能部門的內(nèi)部控制執(zhí)行情況[ 2 ]。二是保證內(nèi)審人員獨立于所審計的經(jīng)營活動及決策過程之外。部分公立醫(yī)院內(nèi)審部門人力資源緊張，內(nèi)審人員承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)審職責(zé)的同時還承擔(dān)著醫(yī)院合同管理、采購或招投標評審（不包括審計服務(wù)采購評審）、內(nèi)部控制實施等活動，可能損害內(nèi)審人員獨立性[ 3 ]；如無法保障內(nèi)部審計獨立性，那么內(nèi)審人員在履行職責(zé)時，對經(jīng)營管理存在的問題，內(nèi)部審計發(fā)表意見的客觀性將受到限制。

2.提高內(nèi)部審計人員專業(yè)素養(yǎng)

公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員普遍是財會或?qū)徲媽I(yè)出身，對醫(yī)療業(yè)務(wù)了解不深。為了切實增強內(nèi)部控制評價工作的專業(yè)性、評價成果的可運用性，內(nèi)部控制評價人員作為責(zé)任主體，需要加強學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識、與同類型單位交流經(jīng)驗等方式熟悉和掌握內(nèi)部控制評價理論知識及操作技能，這樣才能對各項業(yè)務(wù)工作進行有效分析和評價，輔助醫(yī)院實現(xiàn)高效管理[ 4 ]。

（二）全面評估風(fēng)險，提高醫(yī)院風(fēng)險防控水平

醫(yī)院應(yīng)當重視內(nèi)部控制風(fēng)險評估工作，完善風(fēng)險管理機制，包括根據(jù)單位宗旨和文化設(shè)定清晰明確的目標，進行目標導(dǎo)向的風(fēng)險識別、單位層面與業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險識別，判斷來自內(nèi)外部以及具體業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)的風(fēng)險，并全面客觀地評估造成內(nèi)部控制重大影響的改變。通過制定風(fēng)險應(yīng)對措施，不斷完善內(nèi)部控制體系。

首先，公立醫(yī)院要對風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)進行優(yōu)化，指定審計部門或成立專項小組牽頭醫(yī)院風(fēng)險評估工作，配備專業(yè)人員定期進行風(fēng)險識別、評估和防范工作；將資金風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險等作為重點管理環(huán)節(jié)，在各個部門設(shè)立風(fēng)險預(yù)警崗位，保證風(fēng)險管理落實到位[ 5 ]。

其次，建立科學(xué)有效的風(fēng)險評估程序，風(fēng)險評估人員要對風(fēng)險因素進行判斷，對風(fēng)險發(fā)生的原因進行分析。具體業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)需要重點關(guān)注資源是否得到足額配置，關(guān)鍵控制點是否存在漏洞。如果在工作環(huán)節(jié)流程中發(fā)現(xiàn)不明情況應(yīng)及時上報或組織討論，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，評估風(fēng)險，解決問題。

最后，建立風(fēng)險應(yīng)對機制，對內(nèi)部控制工作的組織情況、內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位的管理情況以及具體業(yè)務(wù)層面，如預(yù)算收支等環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的變化進行識別和監(jiān)控，在各職能部門的配合下，共同制定風(fēng)險防范措施，對風(fēng)險管理過程進行優(yōu)化，應(yīng)對不斷出現(xiàn)的問題，將業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和工作管理中的風(fēng)險降到最低，減少單位損失。

（三）持續(xù)監(jiān)督評價，提高醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)效果

醫(yī)院應(yīng)重視建立持續(xù)的內(nèi)外部監(jiān)督機制和評價結(jié)果運用機制。內(nèi)部控制評價系統(tǒng)是內(nèi)控建設(shè)不斷完善并有效實施的重要手段，內(nèi)審部門應(yīng)當充分發(fā)揮對內(nèi)控設(shè)計和執(zhí)行有效性的評價與監(jiān)督作用，定期或不定期開展全面監(jiān)督檢查、專項檢查、抽查等工作。通過對內(nèi)控基本制度、業(yè)務(wù)工作機制、具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)等的測試和分析[ 6 ]，將發(fā)現(xiàn)的設(shè)計類缺陷、執(zhí)行類缺陷反饋給部門負責(zé)人。各部門要根據(jù)評價結(jié)果，制定相應(yīng)的整改措施，并明確整改期限。如果部門無法對相關(guān)問題進行整改，或缺乏相應(yīng)的整改條件，也要加強溝通，醫(yī)院管理層應(yīng)給予支持。同時，醫(yī)院可利用外部審計、巡視檢查、醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)院等級評審等反饋的問題，通過問題整改進一步完善醫(yī)院內(nèi)部控制工作。

另外，醫(yī)院要加強對評價結(jié)果的應(yīng)用。建議將評價結(jié)果作為考核評價相關(guān)工作人員的依據(jù)。只有真正重視評價結(jié)果，并積極運用評價結(jié)果，才能充分發(fā)揮內(nèi)控評價對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的自我完善作用，不斷提高醫(yī)院運營管理水平。

（四）引入專業(yè)評價機構(gòu)，提高評價結(jié)果可信度

醫(yī)院在定期進行監(jiān)督評價的基礎(chǔ)上，為了確保自身經(jīng)營目標實現(xiàn)以及發(fā)展水平不斷提高，應(yīng)當引入會計師事務(wù)所、管理咨詢公司等第三方專業(yè)機構(gòu)對內(nèi)部控制運行情況進行評價。聘請第三方機構(gòu)實施內(nèi)控評價工作，具備一定的客觀性和獨立性，相關(guān)人員需要對醫(yī)療行業(yè)的特點進行全面了解，并熟悉醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程。引進第三方機構(gòu)的目的是確保內(nèi)部控制運行評價機制的客觀性和豐富性，通過風(fēng)險評估、指標對比、現(xiàn)場測試等多種方式，運用機構(gòu)豐富的經(jīng)驗全面客觀地對被評價單位做出結(jié)論，出具內(nèi)部控制評價報告，并就重大缺陷、重要缺陷的業(yè)務(wù)或環(huán)節(jié)提出有針對性、具象且操作性強的改進措施。

（五）完善內(nèi)部控制手段，利用信息技術(shù)輔助評價

在信息時代，借助信息技術(shù)手段可以實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價方法的優(yōu)化升級，改變傳統(tǒng)審計過分依賴審計人員知識和經(jīng)驗確定審計方向和審計重點的情況。建立內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)方法和工具，通過數(shù)據(jù)抓取、在線分析等技術(shù)手段提升內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力。此外，在信息技術(shù)的支持下，公立醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險管理工作能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)范操作?？衫眯畔⑾到y(tǒng)將各個部門聯(lián)結(jié)到一起，實現(xiàn)業(yè)務(wù)整合、信息共享及資源協(xié)同，以提升內(nèi)部溝通效率，避免信息分享不及時等，同時為內(nèi)部控制評價工作高效開展提供支持。

【參考文獻】

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［3］ 衛(wèi)志剛，孫彤彤.醫(yī)院經(jīng)濟合同管理中人員權(quán)限制衡的實踐探索［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2022，39（11）：87-88.

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