王義大

【摘要】? 目的? 探討綜合對(duì)癥聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）+血液灌流（HP）治療對(duì)急性胰腺炎（AP）患者心腎功能及血清淀粉酶（AMY）、降鈣素原（PCT）水平的影響。方法? 選取2020年4月- 2022年4月醫(yī)院治療的88例AP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡、發(fā)病原因等基線資料均衡可比的原則分為觀察組44例和對(duì)照組44例。觀察組給予綜合對(duì)癥聯(lián)合CVVH+HP治療，對(duì)照組僅給予綜合對(duì)癥治療，比較兩組治療前后心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心排出量（CO）與每搏輸出量（SV）]、腎功能指標(biāo)[肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、血清AMY和PCT水平，以及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分和生存率。結(jié)果? 治療前，兩組心功能、腎功能、AMY、PCT水平和APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組LVEF、CO及SV心功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，Scr、BUN及UA腎功能指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后血清AMY、PCT水平均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組入院治療7d內(nèi)生存率為97.73%，高于對(duì)照組的84.09%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 綜合對(duì)癥聯(lián)合CVVH+HP治療AP患者臨床效果顯著，能有效改善心腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展，提升患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 綜合對(duì)癥治療；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；血液灌流；急性胰腺炎；心腎功能

中圖分類號(hào)? R576? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）09--05

Observation on the effect of comprehensive symptomatic combination with continuous veno-venous hemofiltration and hemoperfusion in the treatment of acute pancreatitis Wang Yida. Second Department of General Surgery， Linyi Cancer Hospital， Linyi 276000， China

【Abstract】? Objective? To explore the effect of comprehensive symptomatic treatment combined with continuous veno-venous hemofiltration （CVVH） and hemoperfusion （HP） on cardiac and renal function and serum amylase （AMY） and procalcitonin （PCT） levels in patients with acute pancreatitis （AP）. Methods? Eighty-eight patients with AP who were treated in the hospital from April 2020 to April 2022 were selected as the study subjects. According to the principle of balanced and comparable baseline data such as sex， age， and cause of disease among the groups， 44 patients were divided into the observation group and 44 patients in the control group. The observation group was given comprehensive symptomatic treatment combined with CVVH+HP， while the control group was only given comprehensive symptomatic treatment. The cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiac output （CO） and stroke volume （SV）]， renal function indexes [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， uric acid （UA）]， serum levels of AMY， PCT， and the acute physiology and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score and survival rate were compared before and after treatment. Results? ?Before treatment， there was no significant difference between the two groups in cardiac function， renal function， AMY， PCT level and APACHE Ⅱ score （P>0.05）. After treatment， the indexes of LVEF， CO and SV cardiac function in the observation group were higher than those in the control group， while the indexes of Scr， BUN and UA renal function in the observation group were lower than those in the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）. After treatment， the levels of serum AMY and PCT in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ score in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The survival rate of the observation group was 97.73% within 7 days after admission， higher than 84.09% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The treatment of AP patients with symptomatic combination CVVH+HP has a significant clinical effect， which can effectively improve cardiac and renal function， reduce inflammatory reaction， control the development of disease， and improve the prognosis of patients.

【Key words】? ?Comprehensive symptomatic treatment; Continuous veno-venous hemofiltration; Hemoperfusion; Acute pancreatitis; Cardiac and renal function

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化科常見急腹癥之一，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、發(fā)病急等特點(diǎn)，在所有急腹癥中AP發(fā)病率位于3～5位，且世界范圍內(nèi)AP發(fā)病率不斷升高[1]。AP以腹脹腹痛、血尿淀粉酶升高等為主要癥狀，由于病情發(fā)展迅速，若未得到及時(shí)有效治療，則可能引起消化道出血、多器官功能衰竭、繼發(fā)性感染等嚴(yán)重不良事件，升高病死風(fēng)險(xiǎn)。因此，給予AP患者積極有效的治療尤為重要。目前，AP尚無特效藥治療，臨床多以生長(zhǎng)抑制素、胰蛋白酶抑制劑、泮托拉唑等多種綜合對(duì)癥治療方式改善患者整體生理功能，但臨床療效并不理想。連續(xù)性血液凈化是清除體內(nèi)炎性因子等多種毒素與代謝廢物的有效治療手段，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）和血液灌流（hemoperfusion，HP）均是連續(xù)性血液凈化常用技術(shù)，近年來在重癥胰腺炎、敗血癥、膿毒血癥等危急重癥患者治療中被廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究在綜合對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CVVH+HP治療，探討治療方式對(duì)患者心腎功能及血清淀粉酶（amylase，AMY）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平的影響，具體報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2020年4月- 2022年4月醫(yī)院治療的88例AP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組44例和對(duì)照組44例。觀察組男25例，女19例；發(fā)病原因：膽道疾病15例，高脂血癥23例，暴飲暴食6例；年齡29～51歲，平均40.52±6.89歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～6h，平均3.87±1.50h。對(duì)照組男27例，女17例；發(fā)病原因：膽道疾病14例，高脂血癥25例，暴飲暴食5例；年齡28～49歲，平均40.12±6.62歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5h，平均3.53±1.47h。兩組以上基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性胰腺炎基層診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床CT等檢查證實(shí)；臨床表現(xiàn)為明顯腹脹、上腹疼痛、嘔吐等癥狀；均為首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間＜24h；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ[5]（acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ）≥8分；無CVVH、HP治療禁忌證；臨床相關(guān)資料均完整。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝臟、心臟等重要器官功能障礙；合并感染性疾病、傳染性疾病及免疫系統(tǒng)疾??；存在精神疾病、意識(shí)障礙；合并惡性腫瘤；妊娠、哺乳期女性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 給予綜合對(duì)癥治療，例如禁飲禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、灌腸、抗生素抗感染、糾正電解質(zhì)失衡、維持酸堿平衡、抑制胃酸（質(zhì)子泵抑制劑）、鎮(zhèn)痛（東莨菪堿肌注）、抑制胰酶分泌（生長(zhǎng)抑素）等，同時(shí)，胰性腦病者可給予地西泮、維生素B1等對(duì)癥治療，出現(xiàn)腹腔積液者可進(jìn)行腹腔穿刺引流，對(duì)于合并其他癥狀者可以給予正確的其他對(duì)癥治療。

1.2.2? 觀察組? 在綜合對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予CVVH+HP治療，具體如下。

（1）CVVH：首先經(jīng)股靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，建立血液通路，形成完整的體外循環(huán)裝置，利用Aquarius AV600型床旁血濾機(jī)（美國(guó)Baxter百特公司），采用一次性聚鞏膜裝置過濾，150～200ml/min，置換液速度2000ml/h，超濾量由患者每日出入量決定，使用肝素鈉注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021209，1.25IU/支）進(jìn)行抗凝，第一次給藥1000～3000IU，然后按10～15U/（kg·h）持續(xù)輸入。每次治療20～24h，24h更換一次血濾器，隔天治療1次，連續(xù)治療3次以上，血液過濾期間嚴(yán)密觀察患者病情。

（2）HP：利用HA300型一次性樹脂血液灌流器（中國(guó)珠海麗珠公司）串聯(lián)，血流速度150～200ml/min，灌流時(shí)間2h，隔天治療1次，連續(xù)治療3次以上。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)：利用彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司，Viv-id7型）檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心排出量（cardiac output，CO）與每搏輸出量（stroke volume，SV）。

（2）腎功能指標(biāo)和血清AMY、PCT水平：抽取兩組治療前后空腹靜脈血3ml，置入離心機(jī)，離心半徑10cm，速度3000r/min，時(shí)間10min，獲得清液后保存于-20℃冰箱待測(cè)。采用美國(guó)BECKMAN CX8型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitroge，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、AMY水平。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（試劑盒為上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司）檢測(cè)PCT水平。具體操作步驟均嚴(yán)格按試劑盒和儀器說明進(jìn)行。

（3）APACHE Ⅱ評(píng)分：兩組治療前后利用APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)兩組病情與預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～71分，分值越高，病情與預(yù)后越差。

（4）生存率：入院治療7d內(nèi)生存人數(shù)與治療人數(shù)之比。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間（生存率）比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)（心腎功能指標(biāo)、APACHE Ⅱ評(píng)分及血清AMY、PCT水平）比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組LVEF、CO及SV心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組以上心功能指標(biāo)均上升，且觀察組治療后心功能指標(biāo)均明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組Scr、BUN及UA腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組以上腎功能指標(biāo)水平均下降，且觀察組治療后腎功能指標(biāo)水平均明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組血清AMY和PCT水平比較

治療前，兩組血清AMY、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清AMY、PCT水平均下降，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組APACHE Ⅱ評(píng)分及生存率比較

治療前，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分均下降，且觀察組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組入院治療7d內(nèi)生存率為97.73%，比對(duì)照組的84.09%高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

AP是可發(fā)于兒童、老年人等任何年齡階段的胃腸道疾病，15%～20%為重癥AP[6]。AP病情進(jìn)展快，并發(fā)癥較多，多數(shù)患者合并多器官功能損傷或功能異常，肝腎功能障礙最明顯，臨床搶救治療難度大，具有較高病死率，且多數(shù)病死病例為首次發(fā)病AP者[7-8]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活習(xí)慣發(fā)生改變，AP發(fā)病率與病死率均逐漸上升，未得到有效治療則會(huì)對(duì)患者生命安全造成巨大威脅。近年來，臨床針對(duì)AP病理生理特征及發(fā)病機(jī)制的研究有了較大突破，在AP治療方面，已經(jīng)從單一?？浦委熤饾u優(yōu)化到現(xiàn)在的綜合對(duì)癥治療，雖然能使AP病死率有所下降，改善AP患者預(yù)后，但仍未達(dá)到最佳理想治療效果。因此，尋找一種有效AP治療方案仍是臨床現(xiàn)階段工作重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后LVEF、CO及SV心功能指標(biāo)均升高，但觀察組升高幅度更大，說明綜合對(duì)癥聯(lián)合CVVH+HP治療AP能有效提升LVEF、CO及SV等心功能指標(biāo)，在改善心功能方面效果更明顯。人體心、腎之間有極為密切的聯(lián)系，在AP發(fā)生發(fā)展中，常會(huì)損傷心血管，引起心律失常、休克、心功能改變等心血管反應(yīng)，這可能與胰蛋白酶造成血液高凝狀態(tài)及直接損傷心肌有關(guān)，導(dǎo)致血小板在冠狀血管內(nèi)聚集，形成血栓，同時(shí)，胰腺釋放壞死物質(zhì)、心肌抑制因子及胰腺出血引起微循環(huán)不足均會(huì)影響心功能[9]。CVVH是近年來出現(xiàn)的連續(xù)性腎臟代替治療新型技術(shù)，能長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血液凈化，清除炎癥因子，降低血HP酶水平并減輕容量負(fù)擔(dān)，降低組織器官的損害；HP通過樹脂吸附劑可以有效清除內(nèi)源性和外源性的毒物，達(dá)到血液凈化的目的，減輕對(duì)臟器的損害。CVVH+HP治療時(shí)，能較好地吸附清除炎性因子及脂類等毒素類物質(zhì)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕各臟器損傷，進(jìn)而改善心功能，改善患者預(yù)后[10]。黨建春等[11]指出，CVVH與HP聯(lián)合治療重癥AP患者，能有有效抑制炎癥因子釋放，緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而改善血液流變學(xué)。

Scr、BUN及UA是評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)，Scr是肌肉組織代謝產(chǎn)物，BUN是蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物，UA是體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物，以上產(chǎn)物均通過腎臟排泄，當(dāng)腎功能發(fā)生障礙時(shí)，排泄受阻，堆積在體內(nèi)，導(dǎo)致血清Scr、BUN及UA升高[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Scr、BUN及UA腎功能指標(biāo)水平均比對(duì)照組低，說明CVVH+HP治療可以有效清除血液中的細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)及機(jī)體內(nèi)的胰酶、內(nèi)毒素等，增加腎臟血流量，進(jìn)而有效改善腎臟功能。蔚梅芳[13]研究指出，常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)血液凈化治療重癥AP患者，可以有效改善患者腎功能，與本研究相似。AMY在AP診治中發(fā)揮著重要作用，已有大量研究發(fā)現(xiàn)AP患者血清AMY水平升高。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在健康人體血清中含量極低，幾乎無法檢測(cè)出，但若機(jī)體發(fā)生感染，PCT會(huì)大量產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)PCT水平顯著升高。有研究證實(shí)，血清PCT濃度與機(jī)體炎癥程度相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清AMY、PCT水平均比對(duì)照組低，進(jìn)一步證實(shí)了CVVH+HP治療在清除炎性因子、提升療效方面更具有優(yōu)勢(shì)。李夢(mèng)蝶等[15]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CVVH+HP治療，患者治療后血清AMY水平明顯比單一常規(guī)治療者低，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分比對(duì)照組低，說明CVVH+HP治療能改善患者病情，提升預(yù)后。張麗輝等[16]表示，CVVH與HP聯(lián)合能有效改善高脂血癥性重癥胰腺炎患者APACHE Ⅱ評(píng)分，與本研究結(jié)果相似。石喬等[17]指出，CVVH聯(lián)合HP治療高脂血癥性重癥胰腺炎患者，能顯著降低病死率。

綜上所述，綜合對(duì)癥聯(lián)合CVVH+HP治療AP患者臨床效果顯著，能有效改善心腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展，提升患者預(yù)后。

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[2023-01-29收稿]