共享領(lǐng)導理論在護理管理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

牟一鑫，陶月仙

杭州師范大學，浙江 311121

隨著我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，護理工作的內(nèi)容等方面也發(fā)生了較大的變化，對護士的數(shù)量以及服務(wù)質(zhì)量等方面也提出更高要求，護理行業(yè)正在面臨新的問題[1]。有研究表明，護理領(lǐng)導力能夠激勵并引導護理人員提供高質(zhì)量護理服務(wù)，改善疾病治療結(jié)局，提升病人滿意度，在醫(yī)院整體管理中起關(guān)鍵作用[2]。當前，傳統(tǒng)自上而下的單向垂直型領(lǐng)導方式已經(jīng)無法滿足護理實踐的需求，如何實施有效的領(lǐng)導現(xiàn)已成為護理管理者急需解決的問題[3]。近年，處于國際前沿的共享領(lǐng)導理論打破現(xiàn)有的個人英雄主義觀念，從分享權(quán)利與責任出發(fā)，著眼組織目標，鼓勵共享，為更好地實現(xiàn)民主管理，促進組織發(fā)展提供了新的方向。國外學者對此研究較為深入，更有試驗證明共享領(lǐng)導對護士執(zhí)業(yè)環(huán)境[4]、工作滿意度[5]、護理質(zhì)量[6]均有著積極作用。我國關(guān)于共享領(lǐng)導理論的研究不僅起步晚，而且受到關(guān)注的較少，研究明顯不足[7]，在護理管理方面的應(yīng)用也較為少見。本研究從共享領(lǐng)導理論基本概念、內(nèi)涵、測量方法以及在護理管理中應(yīng)用效果4個方面進行綜述，旨在為護理管理者提供實踐參考，為共享領(lǐng)導模式的推行提供理論支持。

1 共享領(lǐng)導理論的基本概念

共享領(lǐng)導理論最早出現(xiàn)于20世紀80年代，國外學校的領(lǐng)導者在學校管理中使用該理念改善現(xiàn)狀，自此研究人員對共享領(lǐng)導理論有了初步認識。20世紀90年代開始,共享領(lǐng)導理論相繼在商業(yè)、服務(wù)業(yè)、醫(yī)療保健等行業(yè)中被推廣運用,其定義也得到了廣泛探討[8]。國外學者引用較多的是皮爾斯對共享領(lǐng)導理論的定義：一個動態(tài)的、互動的群體中個人之間的相互影響過程，其目標是相互領(lǐng)導，實現(xiàn)群體或(和)組織目標[9]。2006年，我國引入“共享領(lǐng)導”這一概念，之后國內(nèi)研究者對共享領(lǐng)導理論進行了本土化詮釋。共享領(lǐng)導是在一個群體中的個體之間相互信任，共享權(quán)力、知識、信息、反饋、技能、情感、責任、愿景等，在此基礎(chǔ)上通過合作的方式實現(xiàn)群體目標，是一個相互影響的、動態(tài)的、互動的過程[10]。美國學者Christman[11]在1977年發(fā)表的文章中首次提出在護理團隊中應(yīng)用共享領(lǐng)導理論。1991年，圣約瑟夫健康護理中心啟動持續(xù)質(zhì)量改進計劃，共享領(lǐng)導理論被重癥監(jiān)護室(ICU)的護理人員提出后得到采納并推行。在共享領(lǐng)導實施過程中，共享領(lǐng)導被描述為一種分散的領(lǐng)導模式，主張通過提高專業(yè)水平來加強綜合護理質(zhì)量，使得病人及其家屬處于良好的就醫(yī)環(huán)境；共享領(lǐng)導使得護理人員的自主權(quán)、管理權(quán)、決策權(quán)和問責權(quán)平衡發(fā)展，促進組織內(nèi)部達成共同愿景[12]。

2 共享領(lǐng)導理論的內(nèi)涵

想要弄清楚共享領(lǐng)導理論的真正含義，必須理解“共享”“領(lǐng)導”與“團隊”之間的關(guān)系。首先是“共享”與“團隊”：共享意味著一個分享的過程，該過程中團隊成員不僅共享領(lǐng)導者職責，也要共享經(jīng)驗、知識、技能等[13]。領(lǐng)導者角色是在團隊內(nèi)部進行轉(zhuǎn)換的，即在某一時間段團隊成員可能是領(lǐng)導者也可能是追隨者，這要視組織目標或任務(wù)執(zhí)行情況和團隊成員專長而定。其次是“領(lǐng)導”與“團隊”：領(lǐng)導可以由多個團隊成員或所有團隊成員共同承擔；實施領(lǐng)導的團隊成員需要具有完成任務(wù)所需要的專業(yè)知識、能力、技能等[10]?？偟膩碚f，共享領(lǐng)導是為了實現(xiàn)組織或團隊的共同目標而產(chǎn)生的。

共享領(lǐng)導是在團隊內(nèi)部的一個自我管理、自我領(lǐng)導的整體，強調(diào)個體對領(lǐng)導力的貢獻，這與垂直型領(lǐng)導并不沖突?？萍夘I(lǐng)導負責團隊任務(wù)發(fā)布、人員分配以及監(jiān)督等問題，科級領(lǐng)導也可以為團隊委派領(lǐng)導角色，如協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者等，這就不再為團隊所共享。傳統(tǒng)垂直型領(lǐng)導和共享領(lǐng)導兩者之間是相輔相成的，共享領(lǐng)導與垂直的科層領(lǐng)導相結(jié)合才是知識性工作的未來領(lǐng)導模式[14]。共享領(lǐng)導的實施可能導致團隊難以達成一致的執(zhí)行方案。但是，成員認為自己具備與任務(wù)要求相匹配的技能和知識時就可以爭取領(lǐng)導角色，其他成員就會在任務(wù)進行的不同階段聽從最能滿足該階段要求者、最有能力者的指導，實現(xiàn)有序化[15]。團隊任務(wù)不會總是單一的，會存在綜合任務(wù)的情況，在這一段時間內(nèi)會出現(xiàn)多位領(lǐng)導，但是具體到每一個工作上都會有相應(yīng)的個人領(lǐng)導負責，不會出現(xiàn)同一工作多人領(lǐng)導情況。

3 共享領(lǐng)導理論的應(yīng)用模式

基于共享領(lǐng)導理論，研究者們提出共享領(lǐng)導模式。本研究介紹了由國內(nèi)外醫(yī)院推行的2種共享領(lǐng)導模式：委員會模式(council model)和基于科室(病區(qū))模式(unit-based model)。

3.1 委員會模式

英國克里斯蒂醫(yī)院在2年的時間里推行委員會模式，并稱之為克里斯蒂模型(the christie modle)[16]。委員會模式中包含實踐發(fā)展委員會、教育和研究委員會、人力資源委員會、質(zhì)量委員會和培訓委員會等?？死锼沟籴t(yī)院任命每個類型的委員會人數(shù)為12人，所有醫(yī)院工作人員均可填寫自我提名表格，再由醫(yī)院科層領(lǐng)導者決定最能代表該委員會的醫(yī)院工作者擔任成員，成員選取要兼顧代表性和平衡性。除此之外，還需設(shè)立一個總體協(xié)調(diào)委員會，以接受建議，協(xié)調(diào)優(yōu)先事項，確保組織活動與目標保持一致?？傮w協(xié)調(diào)理事會由每個委員會的主席和特定的代表組成，包括醫(yī)療代表、臨床護士代表、臨床專科護士代表、高級護士代表、教育代表、臨床專業(yè)代表、非臨床專業(yè)代表、病人代表、運營總監(jiān)。委員會模式設(shè)立涵蓋醫(yī)院各個管理范圍，并且這些委員會可以根據(jù)組織的要求進行調(diào)整，以促進其在整體結(jié)構(gòu)中的實施，該模式不僅促進多領(lǐng)域?qū)I(yè)人員參與，還明確了個人決策問責制，是英國最常采用的模式。

3.2 基于科室(病區(qū))模式

基于科室(病區(qū))模式是由Walker[17]在大型母嬰護理醫(yī)療中心開發(fā)的以科室為基礎(chǔ)，在科室內(nèi)部實施共享領(lǐng)導模式。每個科室組成科室管理團隊，其中包括護士長、臨床護理專家、護理助理、護理協(xié)調(diào)員(出院計劃護士)、科室服務(wù)協(xié)調(diào)員、病人以及其他工作人員。該團隊由6名成員組成，科室工作人員可以自我推薦，參與其中?；诳剖?病區(qū))的共享領(lǐng)導模式能切實地提高工作人員的自主性和參與性，但是只在每個科室(病區(qū))內(nèi)部實施，減少了工作人員在整個醫(yī)療組織中實踐發(fā)展的機會。

4 共享領(lǐng)導模式的測量方法

共享領(lǐng)導的測量是研究的一個難點，明確模式結(jié)構(gòu)是實現(xiàn)有效測量的前提，劉博逸[18]首次實證探討了企業(yè)共享領(lǐng)導的內(nèi)容結(jié)構(gòu)及相關(guān)問題，并研發(fā)共享型領(lǐng)導內(nèi)部結(jié)構(gòu)問卷，問卷包括績效期望、團隊學習、相互協(xié)作、權(quán)責共享4個維度，共20個條目。問卷采用李克特5級評分法，得分越高說明個人的共享領(lǐng)導水平越高，主要應(yīng)用于學校、商業(yè)、服務(wù)業(yè)[19-20]，運用在醫(yī)療保健行業(yè)較少，缺乏特異性。

國外研究多采用自制問卷、普適性量表或問卷、觀察評估、半結(jié)構(gòu)式訪談等方法來測量共享領(lǐng)導力。Gockel等[21]用自制問卷的方式和社交網(wǎng)絡(luò)指數(shù)來共同評估共享領(lǐng)導力集中化程度和密度。Sousa等[22]采用仆人式領(lǐng)導調(diào)查(Servant Leadership Survey,SLS)[23]，將SLS量表與共享領(lǐng)導理論結(jié)合調(diào)整量表，量表包含授權(quán)、謙卑、管理和問責4個維度，共20個條目，評估受試者所感受到的團隊中領(lǐng)導行為數(shù)量。Armstrong等[24]利用創(chuàng)傷非技術(shù)性技能評估工具(NOTECHS)[25]來衡量團隊領(lǐng)導力和合作質(zhì)量，包括領(lǐng)導力、資源管理、溝通互動、評估和決策以及壓力應(yīng)對5個維度，每個項目都采用李克特5級評分法，1分表明沒有團隊合作或領(lǐng)導行為，5分表示完美的團隊合作或領(lǐng)導行為。Guenter等[26]將真實領(lǐng)導力調(diào)查問卷(The Authentic Leadership Questionnaire，ALQ)[27]中的主語“我的領(lǐng)導者”更改為“這個團隊的成員”來更好地衡量共享領(lǐng)導力，問卷包括團隊成員的自我意識、關(guān)系透明度、平衡處理和內(nèi)在道德視角4個維度，共16個條目，采用李克特5級評分法，1分表示完全沒有，5分表示總是。Fischer等[4]使用決策參與量表(The Decisional Involvement Scale,DIS)[28]來衡量共享領(lǐng)導效率，量表包括單位人員配置、專業(yè)實踐質(zhì)量、專業(yè)招聘、單位治理和領(lǐng)導、支持人員實踐質(zhì)量以及協(xié)作或聯(lián)絡(luò)活動6個維度，共20個條目，該量表已普遍用于衡量醫(yī)護人員的決策參與程度。

5 共享領(lǐng)導模式在護理管理中的應(yīng)用效果評價

5.1 提高護士工作滿意度

對工作環(huán)境的積極感知與增加工作參與度有關(guān)[29]，共享領(lǐng)導模式就是一種參與式管理方法，參與式管理和共同決策是共享領(lǐng)導模式的重要組成部分[15]。Fischer等[4]對美國實施共享領(lǐng)導的7個州的注冊護士調(diào)查顯示，在護理工作中實施共享領(lǐng)導模式后一線護士的決策參與程度得分略高于護理管理者，一線護士更能感知到自身在組織中的價值，不僅有利于實現(xiàn)績效目標，更有利于提高員工滿意度，降低離職率。Rosengren等[30]對已推行3年共享領(lǐng)導模式下的ICU護士進行問卷調(diào)查，護士在組織文化、社會互動、工作滿意度、領(lǐng)導力、共同領(lǐng)導和工作動機6個維度中均表現(xiàn)積極態(tài)度，護士們對管理者以及自身更有信心，工作滿意度也得到大幅度的提升。Adams等[31]在醫(yī)院急診科實施變革方案，其中包括共享決策、有意義的認可、改善溝通等干預(yù)措施。方案實施后，護士的職業(yè)倦怠得分均有所下降，一線護士很樂意去分享自身的想法，包括人員的配備和激勵政策、執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善、日常實踐等，在方案實施期間沒有護士離職。

5.2 提高護士領(lǐng)導力水平

護理和助產(chǎn)委員會(NMC)在《守則2018：護士、助產(chǎn)士和護理協(xié)會的專業(yè)實踐行為標準》中指出“所有護士都能實施領(lǐng)導”，這意味護士應(yīng)該能夠在其職業(yè)生涯的任何階段實施領(lǐng)導[32]。王俠等[33]應(yīng)用共享領(lǐng)導理論開展基層護士互助培訓后，在質(zhì)量持續(xù)改進項目中，護士領(lǐng)導力水平有著明顯提升，對醫(yī)院管理的參與度及醫(yī)護合作水平也有所提高。當團隊工作更加復雜時，共享領(lǐng)導模式所帶來的收益會更加明顯[34]。Armstrong等[24]在急診科心肺復蘇團隊中實施以共享領(lǐng)導模式為基礎(chǔ)的培訓，旨在提高團隊績效和護士領(lǐng)導技能，結(jié)果表明護士領(lǐng)導力、資源管理、溝通互動以及壓力應(yīng)對4個方面均有所增強，共享領(lǐng)導模式也被建議列入護士領(lǐng)導力培訓的有效工具。當護士被賦予權(quán)力時，其作為領(lǐng)導者的信心也增加了，更樂于將想法轉(zhuǎn)化為行動，這些護士也會通過輔助和分享權(quán)力來充實自己，使得共享領(lǐng)導良性循環(huán)起來[35]。

5.3 改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境

與現(xiàn)在普遍采用的垂直型領(lǐng)導相比，共享領(lǐng)導使成員對團隊決策的承諾更有信心，與團隊成員的關(guān)系更為密切，團隊經(jīng)歷的任務(wù)和社會情感沖突會更少[36]。Walker[17]在母嬰護理中心實施共享領(lǐng)導模式后，成員之間關(guān)系表現(xiàn)出持續(xù)學習、思維開闊、溝通密切、互相尊重等有意義的正向流動，這個過程促進了團隊內(nèi)部成員之間、成員與管理者之間關(guān)系發(fā)展，緩和沖突。這與Greco等[37]的研究一致，共享領(lǐng)導與人際沖突呈負相關(guān)關(guān)系，即低共享領(lǐng)導行為呈現(xiàn)較高級別的人際沖突，導致低績效和低團隊承諾。黃文雅等[5]發(fā)現(xiàn)共享領(lǐng)導水平與男護士的身份感知呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，共享領(lǐng)導不僅創(chuàng)造了組織績效，也肯定了男護士的自身價值，對組織行為和結(jié)果報以積極態(tài)度，愿意融入組織內(nèi)部。Salas-Vallina等[38]的研究表明，共享領(lǐng)導在降低醫(yī)院新型冠狀病毒感染(COVID-19)傳染率方面起著重要作用，高度信任、合作的醫(yī)療單位傳染率較低。共享領(lǐng)導的團隊擁有集體知識結(jié)構(gòu)，這加強了團隊成員信息處理和規(guī)劃，有助于通過任務(wù)授權(quán)和協(xié)調(diào)來降低COVID-19的院內(nèi)傳染率。

5.4 改進護理質(zhì)量

護理質(zhì)量是護理管理的核心和重點，護士參與質(zhì)量管理是提升護理質(zhì)量的關(guān)鍵所在[39]。Warren等[6]在多恩貝徹兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)建立了醫(yī)生-護士共享領(lǐng)導管理結(jié)構(gòu)，讓團隊中所有成員共同討論產(chǎn)婦分娩前后所有的工作流程，縮短了胎兒娩出時間，改善了NICU中的新生兒生活質(zhì)量，提高家庭對新生兒的接納度。ICU護理人員在醫(yī)療行為實施中自主性較高，很難實施具有控制性的領(lǐng)導模式，尤其是對于受過良好培訓和教育的護理人員，醫(yī)院管理者們必須采取支持和授權(quán)的方式來進行管理[40]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU護士認為共享領(lǐng)導模式的推行使得其處于信任合作的關(guān)系中，共同承擔任務(wù)和責任、決策透明、權(quán)利平衡、增進溝通使得優(yōu)勢放大、劣勢互補，增加了實施護理服務(wù)的安全感，繼而對護理質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響[41]。Cummings等[42]對加拿大艾伯塔省的90所醫(yī)院的護理領(lǐng)導風格和病人入院后30 d內(nèi)死亡率之間的關(guān)系進行研究發(fā)現(xiàn)，信任、協(xié)作、參與、發(fā)展、賦權(quán)、創(chuàng)新、認可的領(lǐng)導風格與低死亡率呈現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，由此可見，醫(yī)院管理政策和護士領(lǐng)導實踐都可能影響病人的結(jié)果。

5.5 提高團隊協(xié)作力和團隊績效

共享領(lǐng)導不僅對個人，對團隊也具有積極作用。隨著任務(wù)負荷的增加，多種領(lǐng)導職能的實行才能保證目標實現(xiàn)，單個領(lǐng)導者可能難以勝任，共享領(lǐng)導力可以減輕團隊負荷并提高團隊績效[22]。Künzle等[43]對12個麻醉團隊的領(lǐng)導共享水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高績效團隊比低績效的團隊具有更高的共享領(lǐng)導水平，這是由于麻醉工作的特點是任務(wù)復雜性高，對領(lǐng)導能力提出了更高的要求。其次，醫(yī)護協(xié)作質(zhì)量也能得到提高，Muller-Juge等[44]在研究中要求14組住院醫(yī)師和護士在模擬病房內(nèi)處理1例急診和1例非急診病例，以此評估他們的團隊合作質(zhì)量，最終醫(yī)師和護士團隊質(zhì)量最高是采用共享領(lǐng)導模式的一組；最后，共享領(lǐng)導也利于應(yīng)對突發(fā)事件的危機管理。Zhuravsky[45]對2011年新西蘭發(fā)生的地震中ICU護士的危機領(lǐng)導進行回顧性研究，確定了2種共享領(lǐng)導的方式(即正式醫(yī)療和護理領(lǐng)導小組中的共享領(lǐng)導以及正式和非正式領(lǐng)導者之間的共享領(lǐng)導)有助于危機管理。Willcocks[46]提出將共享領(lǐng)導理論運用到多學科合作的癌癥護理團隊中，因其通常包括不同專業(yè)背景的臨床醫(yī)生和護士，復雜性程度較高，其領(lǐng)導方式更適合采用共享領(lǐng)導模式。

6 小結(jié)

共享領(lǐng)導被認為是為領(lǐng)導工作關(guān)系的分布，其中每個成員都有一個恰當?shù)慕巧?，并牢牢地嵌入在團隊工作中[9]。無論管理水平如何，共享領(lǐng)導模式都可以成為未來衛(wèi)生保健組織的工具[47]。但是，在當下推行共享領(lǐng)導模式，主要的問題在于醫(yī)學中根深蒂固的地位等級制度，再加上開發(fā)和實施共享領(lǐng)導模式需要一定時間，是一個相對漫長的過程，這使得共享領(lǐng)導模式的推行可能會遇到阻力，使其實施極其困難。除此之外，我國護理管理領(lǐng)域的共享領(lǐng)導理論仍處于初步探索階段，實施共享領(lǐng)導模式缺乏普及和認可，另外該理論本身的本土化程度小，目前用于護理管理領(lǐng)域的權(quán)威評估工具尚未制定統(tǒng)一的標準或模型，導致實證研究太少，更沒有形成系統(tǒng)的培訓方案。因此，當前首先要建立一個適用于我國護理團隊的系統(tǒng)的共享領(lǐng)導模式實施框架，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計、開發(fā)和驗證共享領(lǐng)導模式的評估工具，以此評估領(lǐng)導中的“共享”程度和密度。為了在未來建立共享領(lǐng)導模式，管理部門可以鼓勵各大醫(yī)療機構(gòu)推行共享領(lǐng)導理論，選取某些醫(yī)院進行試點工作，營造真正的共享領(lǐng)導、共同參與和共同治理的環(huán)境。