王春榮 孫 青 王海平 張立娜 陶 紅 林秀云※

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201899；2.上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201801）

鼻鼽是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要特征的鼻病[1]?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[2]指出小兒鼻鼽是常見的鼻部疾病。除其特征臨床表現(xiàn)外，常伴發(fā)過敏性結(jié)膜炎、濕疹、哮喘、腺樣體肥大、鼻竇炎、中耳炎及睡眠呼吸障礙等疾病。西醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多性非變應(yīng)性鼻炎等疾病可參考本病進行辨證施治[3，4]。目前有關(guān)兒童鼻鼽的古代文獻綜述較少，故對兒童鼻鼽古代文獻進行系統(tǒng)整理綜述如下。

1 病名

鼻鼽病名最早見于《素問·脈解》[5]：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也”，指出陰陽之氣相爭，邪侵孫脈而導(dǎo)致頭痛、鼻鼽、腹腫等癥狀，是陽明經(jīng)邪氣上逆所致。唐·孫思邈《千金翼方·鼻病》[6]：“治鼽鼻，鼻中息肉，不得息方”，首次提到鼽鼻。最早記載小兒鼻鼽的是南宋·劉昉《幼幼新書·眼目耳鼻凡二十四門》[7]：“《嬰孺》治小兒鼻鼽及塞不通方。杏仁、韭、葶藶子（各四分）上杵和，彈丸大。用摩足踵，干即易，盡三丸。右鼽摩左踵，左鼽摩右踵”。鼽見于金·劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》[8]：“鼽者，鼻出清涕也”，具體指出了“鼽”字的含義，言明其癥狀表現(xiàn)。又言“嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻而癢，則嚏也?；蚬室晕飻_之，癢而嚏者，擾癢屬火故也……或風(fēng)熱上攻，頭鼻壅滯，脈浮而無他證者，內(nèi)藥鼻中，得嚏則壅滯開通而愈也”，劉完素把鼽歸為熱病類，并言“或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”。明·張景岳《景岳全書·鼻證》[9]：“鼻為肺竅，又曰天牝，乃宗氣之道，而實心肺之門戶，故經(jīng)曰：心肺有病而鼻為之不利也……若其為病，則窒塞者謂之鼽……或生息肉而阻塞氣道者，謂之鼻齆，及有噴嚏、鼻衄、酒皶、赤鼻之類，各當(dāng)辨而治之。然總之鼻病無他也，非風(fēng)寒外感則內(nèi)火上炎耳。外感者，治宜辛散，內(nèi)熱者，治宜清涼，知斯二者，則治鼻大綱盡乎是矣”，不僅定義了鼽，還提出了治之之法。清·何夢瑤《醫(yī)碥·鼻》[10]：“常流清涕名鼻鼽：肺熱者，桔梗、山梔、薄荷、麥冬、玄參、辛夷、甘草；若因腦冷所致，蒼耳子、干姜、升麻、藁本、辛夷、川芎、肉桂”，指出了鼻鼽分寒熱，并分別治之。清·林佩琴《類證治裁·鼻口癥脈候》[11]：“《左傳》曰：左寸浮緩為傷風(fēng)，鼻塞流涕。右寸浮洪為鼻鼽”，首次提出了鼻鼽的脈候。清·周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·論嚏》[12]：“火氣沖鼻，故嚏也……本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚……此不得為微邪矣”，這可謂與現(xiàn)代鼻鼽癥狀描述一致。

2 辨證論治

2.1 從肺論治 《素問·金匱真言論》：“西方白氣，入通于肺，開竅于鼻”，又載“故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。肺氣與鼻竅相通，肺的功能良好，鼻子才可以聞到不同的氣味。宋·陳無擇《三因極一病證方論·鼻病證治》[13]：“肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，鼻為肺之閶闔，吸引五臭，衛(wèi)養(yǎng)五臟，升降陰陽，故鼻為清氣道，或七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞逸，致清濁不分，隨氣壅塞，遂為清涕，鼻洞，濁膿腦絲，衄血息肉，久而為齆，雖種種不同，未始不涉三因，有致泥圓汨亂，變生諸證”。元·朱丹溪《脈因證治·鼻》[14]：“鼻為肺之竅，同心肺，上病而不利也。有寒、有熱。寒邪傷于皮毛，氣不利而壅塞，熱壅清道……寒邪傷者，宜先散寒邪，后補衛(wèi)氣，使心肺之氣交通，宜以通氣湯”。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·鼻病》[15]：“鼻者肺之外候”。清·景日昣《嵩崖尊生書·鼻分》：“鼻鼽，鼻流清涕，經(jīng)年累月不止是也，亦分寒熱。胃家郁火傷肺……或因腦冷所致”[16]。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷八·鼻》[17]：“陽氣不司流行，必畏寒形頹，內(nèi)痹必郁而成熱，有鼻柱鼽衄矣”。清·黃元御《四圣心源·七竅解·鼻病根原》[18]：“鼻病者，手太陰之不清也。肺竅于鼻，司衛(wèi)氣而主降斂。宗氣在胸，衛(wèi)陽之本，貫心肺而行呼吸，出入鼻竅者也。肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞。涕者，肺氣之熏蒸也。肺中清氣，氤氳如霧，霧氣飄灑，化為雨露，而輸膀胱，則痰涕不生。肺金不清，霧氣瘀濁，不能化水，則凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻竅而涕化，痰涕之作，皆由于辛金之不降也……外感風(fēng)寒而皮毛閉秘，臟腑郁遏，內(nèi)不能降，外不能泄，蓄積莫容，則逆行于鼻竅。鼻竅窄狹，行之不及，故沖激而為噴嚏。肺氣熏騰，淫蒸鼻竅，是以清涕流溢，涓涓而下也……桔梗元參湯……治肺氣郁升，鼻塞涕多者。五味石膏湯……治肺熱鼻塞，濁涕黏黃者。胃寒，加干姜”。

2.1.1 肺氣虛寒 衛(wèi)表不固 《靈樞·百病始生》：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。鼻為肺之上竅，連于喉，直貫于肺，助肺而行呼吸，鼻之所以能知香臭，依賴肺氣的通調(diào)。肺氣虛弱，則可以引起衛(wèi)外功能下降，衛(wèi)陽不足，腠理疏松，易受外邪侵襲，正邪相爭，欲祛邪外出，則突發(fā)鼻癢，噴嚏頻作；肺氣不得通調(diào)，氣不攝津，津水外溢，則清涕自流；津水停聚，則鼻塞不利?！鹅`樞·本神》：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息”。人的真氣藏于肺中，而代表人體器官運動功能的魄又依附在真氣中。肺氣虛人就會感到鼻塞、呼吸不暢、氣短；肺氣壅實，人就會出現(xiàn)大喘、胸部脹悶、仰頭呼吸等癥狀。隋·巢元方《諸病源候論·鼻病諸候》[19]更直指：“肺主氣，其經(jīng)手太陰之脈也，其氣通鼻。若肺臟調(diào)和，則鼻氣通利，而知臭香。若風(fēng)冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)，故不知香臭，而為齆也。其湯熨針石，別有正方，補養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后?！娥B(yǎng)生方·導(dǎo)引法》云：東向坐，不息三通，手捻鼻兩孔，治鼻中患。交腳踑坐，治鼻中患，通腳癰瘡，去其涕唾，令鼻道通，得聞香臭。久行不已，徹聞十方……肺氣通于鼻。其臟為冷風(fēng)所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成齆……夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收”，闡明肺臟有寒，外邪侵襲乘于鼻而入肺，若肺氣虛則風(fēng)寒之邪犯肺，邪正相搏，機體欲祛邪外出，則突發(fā)鼻癢，頻作噴嚏；氣虛不攝津，故見涕清如水，不能自止。北宋·王懷隱《太平圣惠方》：“肺氣通于鼻，其臟若冷，隨氣乘于鼻，故使津液濁涕，不能自收也”[20]?！队子仔聲ぱ勰慷欠捕拈T·鼻流清涕》：“《太平圣惠方》：夫肺氣通于鼻，若其臟為風(fēng)冷所傷，冷隨氣乘于鼻，故使液涕不收也。夫津液、涕、唾得熱則干燥，得冷則流溢也”。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨口鼻》[21]：“外傷風(fēng)寒，則其外證必顯在鼻，鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，氣盛有力，而口中必和。傷寒則面赤，鼻壅塞而干，傷風(fēng)則鼻流清涕而已……外傷風(fēng)寒，則鼻為之不利”。明·寇平《全幼心鑒》[22]：“小兒鼻塞者，由肺氣通于鼻，氣為陽，若氣受風(fēng)寒停滯鼻間，則成鼻塞。氣寒而津液不收，則多鼻涕……若夾熱則鼻干，皆阻礙乳”。明·王肯堂《證治準繩（五）幼科證治準繩》[23]：“小兒肺氣通于鼻，氣為陽，若氣受風(fēng)寒，停滯鼻間則成鼻塞，氣寒使津液不收則多涕……鼻乃肺之竅，皮毛腠理乃肺之主，此因風(fēng)邪客于肺而鼻塞不利者，宜用消風(fēng)散”，認為本病內(nèi)因在于肺臟有寒，寒氣上乘于鼻，而至鼻流清涕不止。明·吳昆《醫(yī)方考·鼻疾門》[24]：“人身之上，天之陽也，故六陽之氣皆會于首。若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕”。清·陳士鐸《辨證錄·鼻淵門三則》[25]：“茲但流清涕而不腥臭，正虛寒之病也。熱癥宜用清涼之藥，寒癥宜用溫和之劑。倘概用散而不用補，則損傷肺氣，而肺金益寒，愈流清涕矣。方用溫肺止流丹”?！额愖C治裁》：“肺竅于鼻，脾竅于口。鼻別香臭，不聞香臭者，病在肺……鼻之呼吸通腦肺，肺感風(fēng)寒，則鼻塞聲重……若風(fēng)熱壅肺，亦致嚏涕聲重，宜疏散。肺火盛，鼻塞，宜清解……有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜溫散，蒼耳散、川椒散”。清·陳復(fù)正《幼幼集成·鼻病證治》[26]：“蓋鼻為肺之竅，鼻塞者，肺氣不通于竅。然肺主皮毛，風(fēng)寒外感，則肺氣壅閉而鼻塞。川芎膏”“鼻涕者，肺為寒風(fēng)所襲，而津液不收，則為鼻涕。細辛散疏之”。

2.1.2 肺經(jīng)郁熱 火性炎上《素問·五常政大論》：“從革之紀，是謂折收……其氣揚，其用躁切，其動鏗禁瞀厥，其發(fā)咳喘，其臟肺……其病嚏咳鼽衄，從火化也……”。從革的年份，其氣為發(fā)揚，作用是躁急，其在人體的變動是咳嗽聲啞、煩悶氣逆，并發(fā)展為咳嗽氣喘，對應(yīng)的五臟是肺，如果發(fā)病表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、鼻流清涕或鼻腔出血，這是金運不足而順從火化的緣故，即指出了火熱致鼽、致嚏。又載“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，火見燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，曰瘍，寒熱胕腫”，火氣太過，暑熱盛行，人們易發(fā)咳嗽、噴嚏、鼻流清涕或鼻腔出血、鼻塞不利、口瘡、寒熱、浮腫等疾病?！蹲C治準繩（五）幼科證治準繩》：“《圣惠》夫小兒肺臟壅滯，有積熱上攻于腦，則令腦熱也。又肺氣通于鼻，主于涕，若其臟有熱，則津液干燥，故令無涕也”?！夺t(yī)方考·卷之五》：“鼻者，氣之竅，氣清則鼻清，氣熱則鼻塞，熱盛則塞盛……故治之宜清其氣。是方也，辛夷、細辛、川芎、防風(fēng)、藁本、升麻、白芷，皆輕清辛香之品也，可以清氣，可以去熱，可以疏邪，可以利竅；乃木通之性，可使通中；甘草之緩，可使瀉熱”。明·王綸《明醫(yī)雜著·續(xù)醫(yī)論》[27]：“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞，不時舉發(fā)者，世俗皆以為肺寒，而用解表通利辛溫之藥不效。殊不知此是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也。治法：清肺降火為主，而佐以通氣之劑。若如常鼻塞不聞香臭者，再審其平素只作肺熱治之，清金瀉火清痰，或丸藥噙化，或末藥輕調(diào)，緩服久服，無不效矣”?！夺t(yī)碥·卷之四雜癥》：“氣出于鼻，氣熱且郁，則蒸成水而為涕……鼻塞，一由腦冷而氣化液下凝于鼻。一由氣熱蒸涕壅塞，固矣”。清·沈金鰲《幼科釋謎》[28]：“鼻之發(fā)竅，專主于肺，肺金受邪，鼻塞而悶，清涕常流，時或發(fā)嚏，鼻衄鼻瘡，肺熱莫泄，鼻淵鼻瘜，病兼治腦”。

2.1.3 外寒內(nèi)束 明·李時珍《本草綱目》[29]：“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)”，提出了本病外寒束內(nèi)熱的看法，并詳細介紹了鼽的內(nèi)治和外治法，內(nèi)治包括“草菜”類如蒼耳子、防風(fēng)、川芎、草烏頭等，“果木”類如藕節(jié)、蜀椒、辛夷等，“石蟲”類如石膏、全蝎、貝子等。外治包括“吹”如蓽茇吹、烏疊泥吹、石綠吹鼻鼽等。“熨”如大蒜安囟上，以熨斗熨之；艾葉同細辛、蒼術(shù)、川芎末，隔帕安頂門，熨之；車軸脂水調(diào)，安頂門熨之?！百N足心”如附子蔥涎和貼足心，大蒜亦可。

2.2 從脾論治 肺脾氣虛，水濕犯鼻。脾與鼻在五行中皆屬于土，脾統(tǒng)血，鼻為血脈匯聚之處，脾臟的盛衰常循經(jīng)反映于鼻。《素問·刺熱》：“脾熱病者，鼻先赤”，指出鼻病與脾病之間的關(guān)系?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，若脾失健運，水濕不能正常輸布，聚而為痰飲。肺所主之氣皆依賴于脾運化水谷精微之功能，脾虛則精微不能輸布致肺氣不足，津液停聚，寒濕凝滯鼻部，再者脾虛精微亦不能上榮于鼻，皆可引起鼻部的相關(guān)癥狀?！端貑枴ねㄔu虛實論》更指出：“……九竅不利，腸胃之所生也”。九竅不利是由腸胃疾病引起的。金·李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》[30]：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”，指出脾胃運化失調(diào)，可導(dǎo)致鼻竅不利。明·孫一奎在《醫(yī)旨緒余·鼻鼽》[31]論述詳盡“按鼻鼽一癥，今人患者甚多?？贾T古方，鮮有言其病因者，惟運氣曰：火攻肺虛鼻鼽……皆以火熱司令為言，火克金，熱傷肺，蓋以鼻為肺之竅也。雖云少陰、少陽熱火司令之年為病，然亦只是腸胃素有痰火積熱者，乃有此感也……必腸胃素有痰火積熱者，然后有此感也……金職司降，喜清而惡濁，今受濁氣熏蒸，凝聚既久……燥火內(nèi)燔，風(fēng)寒外束，隧道壅塞，氣血升降，被其妨礙，澆培彌厚，猶積土而成阜也。據(jù)運氣云云，純以火熱司令之歲，火氣下臨，肺氣上從，乃成鼻鼽嚏衄之癥。假令水濕司令之歲，必?zé)o鼻鼽嚏衄，而鼻鼽嚏衄之證，必待火熱司天之歲而能成耶！噫，如斯而談，則鑿矣”。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·鼻證門》[32]：“蓋鼻者，足陽明胃經(jīng)所主，陽明脈左右相交，注于鼻孔”。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》：“鼻塞久不愈者，必內(nèi)傷脾胃，清氣不能上升，非外感也”“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發(fā)之氣也”[33]。肺屬金主氣，司呼吸；脾屬土，為氣血生化之源。土能生金，即肺臟所敷布的津氣，要靠脾胃運化的水谷精微不斷充養(yǎng)。鼻為肺之上竅，氣體出入門戶，故鼻的健旺亦有賴脾氣的滋養(yǎng)。若飲食不節(jié)，饑飽失常；或情志不和，憂思傷脾；或勞倦過度，傷及脾氣，日久而致脾氣虛弱，土不生金，則肺氣不足，肺失宣降，宗氣不能上充于鼻竅，津液停聚，使水濕久凝鼻部而致病。《明醫(yī)雜著·續(xù)醫(yī)論》：“前癥若因饑飽勞役所傷脾胃，發(fā)生之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭者，宜養(yǎng)脾胃，使陽氣上行則鼻通矣”。《醫(yī)碥·雜癥》：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺。肺先受其益，是為脾土生肺金。肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”。脾為肺之母，脾氣充足則肺氣充足，脾氣不足則首先累及肺。肺氣盛衰取決于脾氣強弱，因此，脾虛是鼻鼽根本病機，脾虛為鼻鼽之宿根。又載“胃脈起鼻兩旁……氣壅不舒，熱郁于腦，鼽淵瘜痔，皆由此生，清金降火為主，佐以通氣之劑。氣有余為火，固矣。亦有脾胃氣虛不能升發(fā)，郁而成火者，補中益氣湯主之”。清·郭誠勛《證治針經(jīng)·鼻癥》[34]：“抑夫九竅不和，腸胃所生，謂鼻塞。補中益氣湯，服不厭頻，兼用化痰開竅，久之清氣自升”?！队卓漆屩i》：“風(fēng)邪客肺，鼻塞不利，宜消風(fēng)散、辛夷膏。因驚，仆氣散……鼻色赤，脾胃實熱也，瀉黃散。微赤，脾經(jīng)虛熱也，異功散加升、柴”。

2.3 從腎論治 腎氣虧虛，肺失溫煦。關(guān)于“嚏”與腎的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》多處提及，如《素問·刺禁論》：“刺中腎，六日死，其動為嚏”。被誤刺中腎臟之人，大約六天后就會死亡，他的病變癥狀是打噴嚏。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“……陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”。陰氣萎弱，腎氣大大衰減，九竅不能通利，出現(xiàn)下虛上實的現(xiàn)象，還會不時淌眼淚、流鼻涕，指出腎氣不足，陽氣不能充實于肺，易為外邪所犯而發(fā)為鼻鼽，以為腎氣缺乏，則出現(xiàn)呵欠、噴嚏，重點強調(diào)腎虛鼻涕失制的病機。腎主一身之陽，溫煦臟腑諸竅，溫化固攝水液。腎陽不足，溫煦失職，則寒水上泛?！端貑枴ば魑鍤狻罚骸拔鍤馑　I為欠為嚏……”，腎氣失調(diào)會打呵欠和噴嚏。此為鼻鼽從腎論治的理論基礎(chǔ)?；純核伢w腎陽虛，陽氣不足，不能溫化津液，肺失宣肅則鼻塞、流涕。因先天稟賦不足，腎元素虛，衛(wèi)外不固；或久病體虧及腎引發(fā)鼻鼽，皆是腎氣虛衰所致。為本虛標實之證。腎主水，藏精，納氣，為氣之根，又主命門之火，腎中精氣充盛，則肺得溫養(yǎng)，呼吸之氣方可由肺氣肅降而下納于腎，鼻才通和；若腎氣虛衰，攝納無權(quán)，氣不歸元，清陽不升，濁陰上犯，陽氣耗散于外，肺失溫養(yǎng)，風(fēng)寒之邪得以內(nèi)侵而導(dǎo)致鼽嚏發(fā)生?！蹲x醫(yī)隨筆·論嚏》：“按《內(nèi)經(jīng)》腎主嚏，故凡太陽傷寒，寒氣深入，隨督入腦，為熱所擊，則嚏矣。太陽與督，即少陰之部也，其脈皆與腦通。嚏者，寒熱相激，逐于脈中，致脈內(nèi)作癢，癢即突出”。清·鄭欽安《醫(yī)法圓通·各癥辨認陰陽用藥法眼·鼻流清涕》[35]認為鼻流清涕“有從外感而致者，有從內(nèi)傷而致者。從外感而致者，感受外來之客邪，客于肺經(jīng)，閉其清道，肺氣不得下降，清涕是出。其人定現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒、頭疼、身痛等情。法宜宣散，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯之類。從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽不足，不能統(tǒng)攝津液，而清涕出……腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出。其人定無外感足征，多困倦無神，或忿嚏不休，或畏寒，或兩腳冷。法宜扶陽，如麻黃附子細辛湯、姜桂湯、陽旦湯之類”。

以上對兒童鼻鼽古代文獻進行系統(tǒng)整理研究后發(fā)現(xiàn)，兒童鼻鼽在文獻中一般分為從肺論治（包括肺氣虛寒，衛(wèi)表不固、肺經(jīng)郁熱，火性炎上、外寒內(nèi)束3 類）、從脾論治（肺脾氣虛，水濕犯鼻）和從腎論治（腎氣虧虛，肺失溫煦）為主，梳理其發(fā)展源流，以冀有裨于臨床。