吳秋玲 齊 錚 李朝喧 齊 鋒 白舒霞

（山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山西 太原 030024）

如何培養(yǎng)中醫(yī)大學(xué)生的臨床思辨能力，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，充分發(fā)揮學(xué)生的積極創(chuàng)造性和主動性，樹立“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)一直在探索的問題。

隨著國家教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，院校教育與畢業(yè)后教育有機(jī)銜接的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式——“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式正式開啟。2017年12 月，國家教育部發(fā)文批準(zhǔn)山西中醫(yī)藥大學(xué)為“5+3”一體化招生院校，這對山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)教學(xué)中的一門主干課程，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科的橋梁，對于學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)具有至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師為中心，教學(xué)方式單一，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低下，學(xué)習(xí)態(tài)度被動，無法適應(yīng)臨床的要求和當(dāng)今社會發(fā)展的需要[1]，也無法適應(yīng)山西中醫(yī)藥大學(xué)以“健康為中心，中醫(yī)主導(dǎo)，西醫(yī)輔助，醫(yī)藥結(jié)合，師承教育，傳承創(chuàng)新”的中醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式的要求。因此，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)現(xiàn)行教學(xué)模式，樹立“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力，充分發(fā)揮學(xué)生的積極創(chuàng)造性和主動性，已成為近年來中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)研究改革的重點。

1 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的教學(xué)現(xiàn)狀分析

目前，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的理論授課與指導(dǎo)性自學(xué)部分多采用多元教學(xué)模式，即整合案例式教學(xué)法（CBL）、傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）、問題式教學(xué)法（PBL）、慕課與翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式的特點，發(fā)揮各種教學(xué)模式的優(yōu)點。由于CBL 教學(xué)模式，強調(diào)“以學(xué)生為中心”，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨能力及解決實際問題的能力為核心，以臨床典型案例提出的問題為軸心，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，能很好地做到理論與實踐相結(jié)合，較好地調(diào)動了學(xué)生的自主能動性，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論授課中應(yīng)用較為廣泛[2]。山西中醫(yī)藥大學(xué)自2013 年整體搬遷后，客觀上造成了學(xué)校與附屬醫(yī)院的“隔離”，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床見習(xí)課不再像以往隨時能夠跨過“一墻之隔”安排學(xué)生去附屬醫(yī)院進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的見習(xí)課不得已由醫(yī)院搬到講堂，進(jìn)行課堂見習(xí)。為了最大化再現(xiàn)臨床案例的真實性，向?qū)W生展示臨證中醫(yī)師望聞問切、辨證論治、處方用藥具有中醫(yī)特色的整個診療過程，中醫(yī)內(nèi)科課堂見習(xí)中引入了案例模擬的情景教學(xué)法，即把教室布置成診室的環(huán)境，由學(xué)生扮演醫(yī)生，教師扮演患者，來模擬診療情景。對病史、癥狀的詢問，通過語言描述、動作形態(tài)、語言聲息體現(xiàn)。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例教學(xué)法及案例模擬情景教學(xué)法分析

案例教學(xué)法即個案教學(xué)法、實例教學(xué)法。我國教育界于20 世紀(jì)80 年代探討案例教學(xué)法，其特點是由教師精選案例材料，學(xué)生根據(jù)材料進(jìn)入特定的情境中，提出與案例內(nèi)容相關(guān)的問題，由學(xué)生積極參與分析、討論案例，探討問題、答案，再由教師分析講解案例，這種教學(xué)方法更容易激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性、求知欲，使得學(xué)生可從鮮明生動的具體案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識[3]。

案例模擬情景教學(xué)法是為達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的，根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置一定的情景，以直觀、形象、生動的形式，讓學(xué)生融入特定的情景中，加深學(xué)生對系統(tǒng)理論知識的深刻理解和對實際操作的感性認(rèn)識，設(shè)身處地地思考問題、解決問題的教學(xué)方法[4]。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科。學(xué)生進(jìn)入實習(xí)初期，很多臨床帶教老師反映絕大多數(shù)學(xué)生存在理論基礎(chǔ)很扎實，但臨床實際操作能力及思辨分析能力較薄弱，將書本理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐的能力欠缺，對中醫(yī)診療思路及相關(guān)流程不夠熟悉等情況。臨床與實踐相“脫節(jié)”“高分低能”的現(xiàn)象普遍存在。因此在面對具體患者時，如何能夠在第一時間將課本上的理論知識轉(zhuǎn)化到臨床診療過程中，形成正確清晰的診療思路，是需要我們思考的關(guān)鍵。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的案例教學(xué)及案例模擬情景教學(xué)法可以認(rèn)為是搭建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)從“講堂”到“醫(yī)堂”的橋梁，將臨床典型病案在課堂上情景再現(xiàn)，把中醫(yī)的精髓辨證論治和情景模擬相結(jié)合，把課堂交給學(xué)生，很好地做到了理論與實踐相結(jié)合，這種互動式的教學(xué)方式變被動聽課為主動思考，調(diào)動了學(xué)生的自主能動性及學(xué)習(xí)思考的熱情[5]。楊春曉[6]通過對中醫(yī)專業(yè)的60 名學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)使用案例教學(xué)法使學(xué)生對專業(yè)知識的掌握程度及上課的積極主動性均增強，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。孫麗霞等[7]對在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中運用案例教學(xué)進(jìn)行教學(xué)評價，發(fā)現(xiàn)采用案例教學(xué)可有效提高學(xué)生理論聯(lián)系實踐的能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

然而，案例教學(xué)法或案例模擬情景教學(xué)法也存在一些問題。

第一，案例教學(xué)法所選用的案例盡管是教師精選的典型臨床案例，但是，由于案例以文字的形式呈現(xiàn)，是已經(jīng)成形的病歷，不能體現(xiàn)醫(yī)生望聞問切的過程，學(xué)生采集病史的能力得不到鍛煉，即使案例模擬情景教學(xué)法可以再現(xiàn)醫(yī)生診療的整個過程，但是病例畢竟是虛擬的，不可能完全再現(xiàn)真實的診療場景。由助教或?qū)W生扮演患者，問診可以較好地體現(xiàn)，但是望診、聞診和切診部分不可能符合真實患者的情況，不可能體現(xiàn)出患者真實客觀的舌苔和脈象。

第二，從案例教學(xué)法實施的過程來看，教師需提前精心準(zhǔn)備案例，將要討論的案例要提前布置給學(xué)生，學(xué)生要根據(jù)教師的要求預(yù)習(xí)、課前討論，整個過程要經(jīng)過師生反復(fù)多次的討論；情景教學(xué)，需要提前布置場景，師生不僅要對臨床案例充分熟悉，而且對“角色”和場景也要有很高的把握度。如果學(xué)生對情景模擬的病種很陌生，那么就會對診療過程感到茫然，課上參與不積極，興味索然，難以完成診療活動，達(dá)不到預(yù)期學(xué)習(xí)效果。所以案例教學(xué)法不論是課上還是課下，都需要師生付出大量的時間和精力。

第三，把臨床案例從“醫(yī)院”搬到“教室”，也為課堂的組織管理提出了很高的要求，這需要教師雙重兼顧，既要保證課堂氣氛的活躍度，更要緊扣教學(xué)大綱的要求，不能顧此失彼。

第四，往往由于不具備現(xiàn)場錄制的條件，既往通過案例教學(xué)法或案例模擬情景教學(xué)法所形成的典型、有效案例，不具有復(fù)制性，教師往往需要做大量重復(fù)性工作，耗費時間與精力。

3 實施床邊教學(xué)模式 建立中醫(yī)內(nèi)科學(xué)床邊教學(xué)臨床典型案例庫

床邊教學(xué)模式[8]是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，患者為中心的臨床教學(xué)模式，床邊教學(xué)將教學(xué)地點改在患者病床旁邊，學(xué)生通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查的判讀，給出中西醫(yī)診斷、中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)治療原則等，以培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證思維，提高中醫(yī)臨床課教學(xué)質(zhì)量。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門課程乃中醫(yī)臨床課程之首，對于培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維起著至關(guān)重要的作用。床邊教學(xué)是對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)的實踐和升華，是案例式教學(xué)法的進(jìn)一步深化。通過讓中醫(yī)學(xué)生直接面對真實的患者、真實典型的臨床案例，進(jìn)行望聞問切、體格檢查、辨證論治、處方用藥一整套診療活動，使學(xué)生更好地將理論知識靈活運用于臨床診療，提高教學(xué)臨床思維、醫(yī)患溝通等各方面的能力。其優(yōu)勢還體現(xiàn)在以下5 個方面。

第一，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與探知欲[9]。為了給患者做出準(zhǔn)確的診斷，學(xué)生必須仔細(xì)分析患者臨床表現(xiàn)，采集陽性體征。

第二，加深對理論知識的理解。由于學(xué)生面對的是真實的患者，患者典型的臨床表現(xiàn)會給醫(yī)學(xué)生留下極其深刻的印象，學(xué)生會反觀教材內(nèi)容，加深對教材內(nèi)容的理解。

第三，提高中醫(yī)學(xué)生知識整合和臨床思維能力。床邊教學(xué)需要學(xué)生獨自去采集患者的一手資料，最終形成完整的臨床病歷，而且床邊教學(xué)內(nèi)容涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)，甚至是西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，這就對學(xué)生整合知識的能力提出了高要求。

第四，有助于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。在床邊教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生要去跟患者有效溝通，通過床旁教學(xué)，可以幫助學(xué)生樹立“以患者為中心”的理念，將醫(yī)德教育貫穿于專業(yè)教育，提高學(xué)生醫(yī)患溝通的能力與醫(yī)德水平。

第五，有利于教師知識的更新[10]。在討論和總結(jié)的過程中，學(xué)生們不斷提出問題，促使教師要查閱更前沿的資料，由此促進(jìn)了教師不斷更新知識和提高教學(xué)質(zhì)量。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)床邊教學(xué)臨床典型案例庫的建設(shè)是以臨床真實案例為基礎(chǔ)，借助多媒體視頻技術(shù)整理臨床典型真實案例，課堂上向?qū)W生再現(xiàn)中醫(yī)診療全過程。

我們提出建立以床邊教學(xué)為主的見習(xí)模式，通過實施床邊教學(xué)，學(xué)生面對面與患者溝通，接觸真實的臨床環(huán)境，提高學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力?；诖朔N教學(xué)模式，建立中醫(yī)內(nèi)科疾病的床邊教學(xué)典型臨床案例庫，將臨床典型案例搬到課堂上，使傳統(tǒng)的案例教學(xué)法更加生動、活潑，增加學(xué)生對臨床的感性認(rèn)識，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過中醫(yī)內(nèi)科學(xué)床邊教學(xué)典型案例庫的建立，使學(xué)生在課堂上有“身臨其境”的感覺，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。在保證教學(xué)質(zhì)量的同時，節(jié)省了教師和學(xué)生大量的時間和精力。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)床邊教學(xué)模式有助于學(xué)生學(xué)習(xí)的多樣性、靈動性和豐富性：這樣的課堂因靈活多變而富有生機(jī)、充滿朝氣，可幫助學(xué)生樹立“以患者為中心”的理念，將醫(yī)德教育貫穿于專業(yè)教育，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。床邊教學(xué)更有助于學(xué)生臨床思辨能力的提高、醫(yī)德養(yǎng)成和情感發(fā)展。