徐小生 劉 歡 徐 濤※ 萬 宣 萬小明

（1.南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科，江西 南昌 330008；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，江西 南昌 330006）

萬小明教授為江西省名老中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江西省中醫(yī)骨傷學會骨科專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作40 余載，長期致力于膝骨性關節(jié)炎的臨床研究，在運用中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)方面頗有見解，在經筋理論指導下探尋出針灸結合補瀉平衡手法的治療方式，取得非常滿意的效果，現將萬小明教授關于治療膝骨性關節(jié)炎的學術思想及臨床經驗淺析如下，以饗同道。

1 病因病機

膝骨性關節(jié)炎病因病機十分復雜，尚未完全統(tǒng)一?，F代醫(yī)學[1，2]認為，膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生主要與年齡、體質量、生物力學平衡改變、骨內高壓、軟骨酶降解、免疫等有關。生物力學因素、生物化學因素、遺傳性因素、炎癥性因素在疾病產生的過程中都發(fā)揮著作用，并不是單個因素所導致的結果。從中醫(yī)學角度來看，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬“痹證”“膝痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也……為行痹……為痛痹……為著痹”，認為痹病的發(fā)生均與風寒濕邪相關?！栋Y因脈治·卷三》曰：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節(jié)，或重著難移”，認為痹病主要因痰瘀阻滯經絡所致。中醫(yī)學將膝痹病根據不同病因分風寒濕痹、風熱濕痹、瘀血閉阻、肝腎虧虛4 大證型，其中風寒濕痹證又分行痹、痛痹、著痹，中醫(yī)認為風寒濕邪、瘀血、肝腎不足是發(fā)病的主要原因。萬小明教授認為，肝主筋、腎主骨，肝腎同源，筋骨一體，肝腎不足，則不能溫養(yǎng)筋骨。脾為后天之本，為氣血生化之源，主肌肉四肢，脾虛失運，痰飲濕濁內生，則易阻滯凝結關節(jié)。風寒濕邪入侵、跌撲閃挫等也是該病發(fā)生的重要原因，但皆以肝腎虧虛、氣血不足為本，外邪只是引起該疾病的誘因。萬小明教授總結，該病總屬本虛標實，肝腎虧虛、氣血不足為本，痰濕、血瘀、寒濕、濕熱為標也。

2 治療原則

萬小明教授認為，治療膝痹病需具有整體觀念，辨證論治，內外結合，筋骨并重，萬小明教授尤注重筋骨并重，從“筋”論“骨”，筋肉是維持關節(jié)穩(wěn)定和平衡的重要結構，亦是氣血輸布的重要通道。萬小明教授在治療膝痹病時擅于運用“經筋”理論?！敖浗睢庇置笆浗睢?，最早見于《靈樞·經筋》，書中提出“以痛為腧”“燔針劫刺”。十二經筋是十二經脈之氣輸布于筋骨體節(jié)的體系。十二經筋起于四肢末端，結聚于骨骼、關節(jié)周圍，運行氣血，協調陰陽，調節(jié)全身機能，維持人體正常生理運動功能。《靈樞·經筋》曰：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”“陽急則反折，陰急則俯不伸”。以上所述正是膝骨性關節(jié)炎的主要癥狀，故運用經筋理論治療膝骨性關節(jié)炎十分適宜。以經筋理論為指導，運用針灸結合補瀉平衡手法的聯合治療方式。針灸取穴主要圍繞膝關節(jié)周圍，取足三陰、足三陽經筋上的壓痛點及條索結節(jié)處，并結合現代解剖，在內外側副韌帶、髕韌帶、鵝足腱等起止點上取穴[3]。補瀉平衡手法[4]是在中醫(yī)基礎理論的指導下，以中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法為基礎，依據推拿手法的方向、頻率、輕重而創(chuàng)立的，同針灸補瀉原理基本類似。“虛則補其母，實則瀉其子”，以求扶正祛邪，陰陽平衡。

3 臨證施治

萬小明教授認為運用針灸結合補瀉平衡手法的前提必須要辨證論治。證候不同，則患者的癥狀不同，治療原則也不盡相同。萬小明教授將膝骨性關節(jié)炎分為風寒濕痹型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡型、肝腎虧虛型。針灸主穴以局部取穴及阿是穴，尤以足三陰、足三陽經筋上的壓痛點及條索結節(jié)處為主。風寒濕痹者加膈俞、腎俞、關元溫補腎陽以祛寒濕之氣；濕熱痹阻者加陰陵泉、足三里、大椎健脾祛濕除熱；瘀血阻絡者加膈俞、血?；钛ń?、散瘀止痛；肝腎虧虛者加肝俞、腎俞、關元補益肝腎、濡養(yǎng)筋骨。補瀉平衡手法則遵循“實則瀉之，虛則補之，不盛不虛以經取之”。膝關節(jié)內側為陰經，外側外陽經。順經絡走行為補，逆經絡走行為瀉。順時針為補，逆時針為瀉。按揉輕者為補，重者為瀉。

4 醫(yī)案舉隅

2020 年10 月23 日首診?；颊撸?，56 歲。主訴：右膝關節(jié)腫痛1 年余，加重1 周。查體：雙下肢呈“O”型畸形，浮髕試驗（-），內側副韌帶壓痛（+），內側關節(jié)間隙壓痛（+），側方應力試驗（-），麥氏試驗（+），過伸過屈試驗（-），抽屜試驗（-），右膝關節(jié)活動度：屈曲130°，過伸10°，內旋、外旋0°～20°，雙下肢肌力正常，皮溫、感覺正常。舌淡苔白、脈弦細。膝關節(jié)X 線示：（1）右膝內側關節(jié)間隙狹窄，邊緣骨質增生；（2）右膝關節(jié)退行性變。右膝MRI 示：（1）右膝髕上囊積液；（2）右膝半月板損傷（Ⅱ度）。診斷：膝痹?。ǜ文I虧虛型），治以培補肝腎、通絡止痛。取穴內膝眼、犢鼻、足三里、梁丘、血海、陰陵泉、肝俞、腎俞、關元。輔之補瀉平衡手法，按《中國經筋學》[5]尋找結筋病灶，順經氣經脈運行方向由淺入深，自輕漸重揉捏、點按、彈撥、松解攣縮的軟組織（內側副韌帶、關節(jié)囊內側、鵝足腱等）。隔日1 次，2 周為1 個療程。

11 月25 日復診：患者訴疼痛明顯好轉，屈伸有力。囑患者繼續(xù)直腿抬高功能鍛煉，加強股四頭肌力量，避免搬抬重物及上下樓梯。

按語：萬小明教授認為，該患者素體虛胖，居住高樓頻繁上下樓梯，加之自幼從事體力勞動，諸多因素加速膝關節(jié)磨損，導致了骨性關節(jié)炎的發(fā)生?！熬靡晜昧?，久行傷筋”，久立久行，致氣血逆亂，脈絡瘀阻，骨損筋傷，筋脈攣縮拘急。綜合患者臨床表現，病程日久不愈，反復發(fā)作，關節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈弦細，辨其證為肝腎虧虛型，故應溫補肝腎、通絡止痛。取穴內膝眼、犢鼻、足三里、梁丘、血海、陰陵泉等局部穴位，發(fā)揮其近治作用，溫經通脈，行氣活血。肝俞、腎俞為背俞穴，五臟六腑之氣輸注于此，可補益肝腎之氣，關元為補益要穴，具有很強的補益氣血的作用。除此之外，輔之補瀉平衡手法，松解攣縮的內側軟組織及周圍結筋病灶，以求內外平衡，屈伸平衡。

5 結語

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是多因素共同導致的退變性疾病，萬小明教授指出，該疾病的發(fā)展是漸進的過程，并非驟然發(fā)病，“治未病”的思想應貫穿始終。目前臨床治療膝關節(jié)已達成共識——倡導階梯化治療[6，7]，我們應積極發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢，挖掘中醫(yī)學的瑰寶，在早中期即開始干預和治療膝骨性關節(jié)炎，避免晚期的手術之痛。萬小明教授認為，未病先防，既病防變，防治一體，做好防治需注意以下幾點：（1）避免劇烈運動，減少爬山、上下樓梯等動作；（2）避免搬抬重物，避免下肢過度負重；（3）預防、治療骨質疏松，延緩膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生；（4）改變生活方式，加強膝關節(jié)周圍肌肉力量；（5）合理控制體質量，保持身材勻稱，減少膝關節(jié)負荷；（6）適當使用活血、通經類藥物，預防關節(jié)退變。

在治療上，萬小明教授強調筋骨并重，“膝為筋之府，宗筋主束骨而利機關也”，當經筋受損時，筋不束骨，筋骨失衡。筋骨失衡后關節(jié)不穩(wěn)，易造成代償性的骨贅增生，經筋攣縮，形成病理性結筋病灶點[7]?；诮浗罾碚撝线x用補瀉平衡手法，補瀉平衡手法在傳統(tǒng)手法基礎上辨其虛實，探其松緊，瀉其實而補其虛，緊者松之、松者緊之，重新調整其虛實、松緊平衡，重獲“筋骨平衡”。

綜述萬小明教授的經驗，治療膝骨性關節(jié)炎需有整體觀念，辨證論治，筋骨并重。針灸結合補瀉平衡手法是一種繼承創(chuàng)新、行之有效的治療方式。