卞理振

（石家莊神農(nóng)堂傳統(tǒng)中醫(yī)門診部，河北 石家莊 050000）

慢性淺表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）又稱慢性非萎縮性胃炎，是臨床上最常見的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。該病是由微生物、藥物、飲酒、吸煙、膽汁反流等致病因素反復(fù)作用于胃黏膜上皮引起的慢性炎癥性病變，流行病學(xué)調(diào)查[2，3]顯示本病發(fā)病率較高，占全部慢性胃炎的50%～85%，且男性發(fā)病率高于女性。臨床上多表現(xiàn)為消化不良、胃脘部疼痛、胃脹、泛酸、燒心、噯氣、納差等，治療上西醫(yī)以清除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、減輕消化不良癥狀等對癥治療為主[4]。該病屬中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”等范疇，病程往往較長，且易呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的特點。

王彥田教授出身于中醫(yī)世家，歷任河北省中醫(yī)院院長、河北醫(yī)科大學(xué)副校長、河北省中醫(yī)藥學(xué)會副秘書長、河北省中醫(yī)專業(yè)高級職稱評審委員會委員、脾胃病專業(yè)委員會顧問等職務(wù)。從事臨床及教學(xué)工作40余年，擅長治療胃炎、腸炎、冠心病、腫瘤等疾病。筆者有幸跟隨王彥田教授學(xué)習(xí)4 余載，深感本病發(fā)病率高，西藥治療效果欠佳，且本病容易反復(fù)，患者多有中醫(yī)治療的訴求。中醫(yī)辨證論治本病有一定優(yōu)勢，現(xiàn)就王彥田教授對本病病因病機的理解及治療思路進行闡述，以期為臨床治療本病提供借鑒。

1 古代經(jīng)典對本病病因病機的認識

1.1 寒邪侵體 寒主收引，寒邪侵襲人體易致氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻，不通則痛?！端貑枴づe痛論》中述“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”?！毒霸廊珪分小吧w寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生”，明代醫(yī)家張景岳認為本病“因寒者常居八九，因熱者十唯一二”，指出了感受寒邪是導(dǎo)致本病的主要原因。《太平圣惠方》曰：“謂氣結(jié)為腫，久久而不消，后亦成癰，此是寒氣所為也。留積經(jīng)久，極陰生陽，寒化為熱，所以潰也”，說明脾胃感受寒邪后可出現(xiàn)脾陽受損，寒熱錯雜的病證[5]。

1.2 飲食失調(diào) 《素問·靈蘭秘典論》有云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾胃為后天之本，胃的生理功能為腐熟受納水谷，因此飲食不調(diào)易致胃病疾患。過食膏粱厚味，則壅積于胃脘，阻滯氣機，易釀生濕熱；嗜食生冷，寒邪易耗傷脾陽；若嗜食辛辣，直接刺激胃腑，易傷胃陰。暴飲暴食，胃納過剩，食積胃脘，腐熟功能失司，《素問·痹論》中有“飲食自倍，腸胃乃傷”的記載。此外，體弱、年老等群體陽氣虛弱而致胃虛，食入難化，積于胃中?！秹凼辣Ｔば奈竿础分性啤拔鸽渫凑撸嗍强v恣口腹，喜好辛酸，復(fù)食寒涼生冷，恣飲熱酒煎煿，朝傷暮損，日積月深，痰火煎熬……故胃脘疼痛”，明確指出了飲食不調(diào)可導(dǎo)致胃脘部疼痛。

1.3 情志所傷 肝主疏泄，喜柔和條達，若情志不舒，郁郁寡歡，肝木疏泄不及可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，木失條達，氣機不暢，進而影響脾胃升降功能，若因惱怒刺激使肝氣疏泄太過，易導(dǎo)致肝氣橫逆犯胃，肝木侮土出現(xiàn)胃痛。《素問·六元正紀大論》曰“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”?！渡蚴献鹕鷷の竿础吩弧拔竿矗案晌鸽洳∫病ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也”。脾之志為思，思慮太過則易導(dǎo)致脾氣郁結(jié)，胃氣不得宣通亦可導(dǎo)致胃脘痛。肺與脾同為太陰，若悲憂過度則耗傷肺氣，脾為肺之母，子盜母氣，中焦氣機升降失常，致胃痛發(fā)作?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云“胃脘當(dāng)心而痛……未有不由痰涎食積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)之所致焉”。以上皆指明胃脘痛與情志有密切關(guān)聯(lián)。

1.4 瘀血停滯 “氣為血之帥”，氣具有推動血液運行的作用。肝氣郁滯不暢，日久必致血液運行發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生瘀血，瘀血作為一種病理產(chǎn)物又可阻滯在人體局部形成血瘀，阻礙胃絡(luò)氣血運行，導(dǎo)致胃部痞滿疼痛。久病、體虛之人，脾虛氣弱，推動血行乏力，血行遲緩，造成血瘀停滯，瘀阻絡(luò)脈而發(fā)生胃脘痛。巢元方《諸病源候論·否噎病諸候》曰“血氣壅塞不通而成否也”。葉桂《臨證指南醫(yī)案》言本病“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。

1.5 稟賦不足 先天稟賦不足，或他疾日久不愈累及脾胃，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，運化失職，納運失常，中焦失暢，食入難化，日久胃腑失于濡養(yǎng)，而產(chǎn)生痞滿、胃痛等癥。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認識

現(xiàn)代醫(yī)家對本病研究頗多，除感受寒邪、飲食所傷、情志不遂、血瘀阻絡(luò)等病因外，認為濕熱也是導(dǎo)致本病的重要因素之一[6]。濕熱之邪蘊阻中焦，影響脾胃運化水谷精微的功能，故可見胃脘部脹痛；中焦氣血凝澀日久而致瘀，瘀血阻滯胃絡(luò)不通可致胃脘部疼痛；胃居中焦，以和降為順，濕熱之邪上蒸則引起呃逆嘔吐等胃氣上逆等癥狀。臨床觀察與分析研究結(jié)果表明，該病辨證分型中以肝胃不和證與脾胃虛弱證最為多見[7]。本病病程較長，且反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿難愈，因本病脾胃中氣虛弱較為常見，如《古今名醫(yī)匯粹·心胸胃脘腹痛諸證》云：“上虛而痛者，以脾傷也，非補中不可”，故治療時多補益中氣，調(diào)理脾胃以治本，運用頻次最高的3 味藥為甘草、白芍、半夏[8]。

3 王彥田教授對本病病因病機的認識

基于多年的臨床診療實踐，王彥田教授指出該病中寒熱錯雜證較為常見。陽氣是人體生命活動的基礎(chǔ)，陽氣的氣化作用是五臟六腑實現(xiàn)功能的途徑，適當(dāng)?shù)倪\動可以促進人體陽氣的生長，提高機體的免疫功能。隨著生活方式的改變，現(xiàn)代人普遍缺乏運動，導(dǎo)致體內(nèi)陽氣不足，寒氣內(nèi)生，同時又因不合理的飲食結(jié)構(gòu)，肥甘厚味攝入較多，容易導(dǎo)致脾胃濕熱內(nèi)生，從而形成寒熱錯雜的證候。每遇此證患者，王彥田教授常予半夏瀉心湯臨證加減?？马嵅J為此方適用于“寒熱之氣互結(jié)心下”，著名醫(yī)家任應(yīng)秋先生言本方是“濕熱兼虛”，即寒熱錯雜。王彥田教授認為此方配伍精妙，以氣味合論，本方辛開苦降甘調(diào)；以藥性論，本方寒溫并用；以功效論，則溫脾陽散寒散飲，清胃熱化濕化痰，且又健脾胃以助其恢復(fù)功能。因寒熱錯雜的本質(zhì)是本虛標實，臨證時在本方的基礎(chǔ)上加入養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛的白芍?！秱y論》云：“自是陰虛之熱，又當(dāng)以芍藥以養(yǎng)陰，此營胃陰虛之救法也”[9]。且白芍與甘草合用為張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》的芍藥甘草湯，為甘酸苦養(yǎng)陰之方，臨床配合應(yīng)用常能取得較為滿意的療效。關(guān)于此方君藥目前仍存在分歧。金代成無己認為此方名為瀉心，黃連性寒味苦，入心經(jīng)，善清心火，故黃連應(yīng)為君藥；柯韻伯則認為本方中應(yīng)半夏為君，據(jù)仲景原意“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，王彥田教授認為半夏和胃降逆止嘔，可調(diào)節(jié)中焦脾胃的升降功能，故遵柯韻伯之意，臨床遣方用藥時多以半夏為君。

4 半夏瀉心湯方解

半夏瀉心湯出自醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》，本方由半夏、黃芩、干姜、人參、甘草（炙）、黃連、大棗組成，具有平調(diào)寒熱，調(diào)節(jié)脾胃，疏肝理氣，補脾健胃的功效，多用于治療寒熱錯雜，中焦痞塞，升降失常的痞證。方名為瀉心，是瀉心下之邪之意。方中半夏燥濕化痰，和胃降逆，開結(jié)消痞，為方中主藥。黃連、黃芩苦寒泄降，瀉心必用苦藥，二者相合共奏清熱和胃消痞之功，干姜溫中暖脾化飲，味辛而散。干姜與黃芩、黃連相伍，辛開苦降，宣降結(jié)氣，以瀉心消痞，體現(xiàn)舍性取用的配伍特點。人參、甘草、大棗味甘，補脾胃之虛以復(fù)其升降之職。方中諸藥共奏和中降逆，消痞散結(jié)的功效，現(xiàn)臨床中多以黨參代替人參使用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]也顯示，半夏具有止吐、抗消化性潰瘍的藥理作用。干姜性熱，味辛，具有溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲的功能，其所含的芳香性揮發(fā)油具有止嘔、抗?jié)?、促進胃腸的消化功能[11]。黃芩苷為黃芩的主要活性成分之一，具有抑菌、抗炎、降壓、抗變態(tài)反應(yīng)等藥理作用[12]。黃連味苦，性寒，有清熱燥濕、瀉火解毒的功效，黃連的活性成分之一小檗堿具有抗菌、抗病毒、抗胃潰瘍等藥理作用[13]。甘草中的有效成分甘草多糖GiP-B1 具有抗?jié)儭⒔獐d、增強免疫力等藥理作用[14]。黨參具有免疫調(diào)節(jié)、抗菌、抗?jié)兊茸饔?，對脾肺氣虛、中氣不足、脾胃虛弱、熱病傷津等均有良好的療效[15]。大棗扶正以祛心腹邪氣，全方寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，陰陽并調(diào)，是為和解之劑。

5 醫(yī)案舉隅

案1 馮某，女，56 歲。2021 年6 月3 日因“胃部燒灼痛10 年，加重2 個月余”就診?；颊哂?0 年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為灼痛，伴有反酸，癥狀加重時自服“奧美拉唑”可緩解，未經(jīng)系統(tǒng)治療。2 個月前胃痛癥狀持續(xù)加重，服用“奧美拉唑”后效果欠佳，遂就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，尿素呼氣試驗顯示幽門螺桿菌（+）。胃鏡檢查顯示：食管潰瘍性病變，反流性食管炎；食管裂孔疝術(shù)后；慢性非萎縮性胃炎；胃息肉?；颊邽閷で笾嗅t(yī)治療，特來石家莊神農(nóng)堂傳統(tǒng)中醫(yī)門診部就診，刻下癥見胃脘部疼痛，喜溫喜按，燒心吐酸，伴口苦，納差，大便干，小便正常，舌淡、苔黃膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷病名為胃痛，證型為寒熱錯雜，應(yīng)平調(diào)寒熱，調(diào)中和胃，給予半夏瀉心湯加減：清半夏12 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜10 g，黨參20 g，蒲公英15 g，白芍10 g，佛手10 g，醋延胡索15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g（先煎），麩炒白術(shù)10 g，甘草10 g，大棗4 枚（擘）。7 劑，每日1 劑，水煎服。囑患者忌食辛辣、生冷、質(zhì)硬等食物。

6 月10 日二診：患者胃部燒灼感，吐酸較前減輕，呃逆，口苦，進食多后胃脹，思慮過多，睡眠尚佳，大便偏稀，小便正常，舌淡、苔薄黃，脈沉細。治以和胃降逆，制酸止痛。守方如前，加旋覆花10 g（包煎），黃連減至8 g，麩炒白術(shù)加至15 g，加合歡皮15 g，首烏藤30 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。醫(yī)囑同前。

6 月17 日三診：患者胃部燒灼感，反酸，呃逆較前均有所減輕，納食不馨，睡眠尚可，二便正常，舌淡、苔薄黃，脈沉。治以健脾和胃降逆，制酸止痛。原方減合歡皮和首烏藤，加炒神曲20 g，炒麥芽20 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。

6 月24 日四診：患者自述胃部燒灼感，反酸，呃逆等癥狀基本消失，飲食睡眠佳，舌淡紅、苔薄白，脈沉。原方減旋覆花、煅瓦楞子，海螵蛸減至15 g，余治以原方鞏固治療。后隨訪3 個月，未見反復(fù)。

按語：本案患者初診時屬寒熱錯雜，治以平調(diào)寒熱，調(diào)節(jié)脾胃，以半夏瀉心湯加減治療。清半夏為辛溫之品，加干姜溫中散寒?；颊呶竿次杆岚Y狀明顯，以醋制延胡索、海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛；白芍柔肝斂陰、佛手舒肝理氣止痛，患者口苦，大便干，苔黃膩，故用黃連、黃芩清熱燥濕和胃，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明蒲公英具有抗幽門螺桿菌的作用，黨參、麩炒白術(shù)補脾益氣，甘草和中，全方和胃止痛，寒熱平調(diào)。二診時患者胃部燒灼感，反酸減輕，自訴呃逆，可知此方有效，故在前方基礎(chǔ)上加旋覆花和胃降逆止嘔，大便偏稀，減苦寒之黃連用量，加健脾之麩炒白術(shù)用量，睡眠差加解郁安神之合歡皮，養(yǎng)血安神之首烏藤。三診患者胃部燒灼感，反酸及呃逆等癥狀均減輕，睡眠可，故減合歡皮、首烏藤，唯飲食欠佳，原方加用炒神曲、炒麥芽健脾消食和胃，調(diào)理胃腸功能，因脾胃乃后天之本，氣血生化之源，氣血調(diào)和則有利于驅(qū)邪外出。四診時該患者呃逆，反酸癥狀基本消失，故原方減旋覆花、煅瓦楞子，海螵蛸減量，故守方調(diào)護1 個月，后隨訪未見復(fù)發(fā)。

案2 王某，男，59 歲。2021 年8 月25 日因“胃脘部泛酸伴有嘈雜2 年余”來石家莊神農(nóng)堂傳統(tǒng)中醫(yī)門診部就診?；颊咦允鲇? 年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性泛酸，胃部燒灼感，勞累后癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院做胃鏡，結(jié)果顯示反流性食管炎?？滔掳Y見胃中嘈雜，泛酸時作時止，伴有噯氣，胃部發(fā)涼，大便溏結(jié)不調(diào)，小便正常，舌紅、苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷為吐酸。證型為寒熱錯雜，治當(dāng)平調(diào)寒熱、調(diào)中和胃，給予半夏瀉心湯加減：清半夏12 g，黃連9 g，黃芩9 g，干姜6 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)9 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g（先煎），炙甘草10 g，大棗4 枚（擘）。7 劑，每日1 劑，水煎，分2 次溫服。囑患者忌食辛辣、生冷、質(zhì)硬等食物，以免加重癥狀。

9 月1 日二診：患者自述燒心，泛酸較前明顯減輕，胃部怕涼，近1 周來大便稀薄，每日1～2 次，小便正常，舌淡紅、苔薄黃，脈沉。治以和胃降逆，制酸止嘔。守方如前，加砂仁10 g（后下）。7 劑，用法同前。

9 月8 日三診：患者自述燒心、泛酸等癥狀基本消失，飲食二便尚可，舌淡紅、苔薄白，脈沉。用原方鞏固治療1 個月，囑患者避免勞累，注意飲食調(diào)護，后隨訪3 個月，未見復(fù)發(fā)。

按語：本案患者初診時屬吐酸寒熱錯雜證，治以平調(diào)寒熱，調(diào)和脾胃，給予半夏瀉心湯加減治療。吐酸又稱泛酸，《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！蹲C治匯補》：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也”。本證有寒熱之分，以熱證多見?！毒霸廊珪罚骸班须s一癥，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊惱，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛”。嘈雜常與吐酸并見，多見于熱證。清半夏配伍海螵蛸、煅瓦楞子和胃降逆，制酸止嘔；清半夏配伍干姜可溫胃散寒，患者勞累后癥狀加重，故用黨參、麩炒白術(shù)健脾益氣，提高機體抵抗力，配伍大棗、炙甘草可扶正祛邪，調(diào)和諸藥，全方配伍嚴謹，寒熱同調(diào)，直達病機，取得較為滿意的治療效果。