楊梅 顏勤

摘要：高脂血癥屬于一種脂質(zhì)代謝異常的慢性疾病，是心腦血管發(fā)病的重要危險因素。隨著人們飲食習慣發(fā)生改變，高脂血癥的發(fā)病率也越來越高。顏師通過中醫(yī)的辨證論治及整體觀念，認為現(xiàn)代人常因飲食不節(jié)而損傷脾胃，使脾胃虛弱，水液精微輸布失常，致痰濕內(nèi)蘊，阻止氣血運行，日久生瘀，故將高脂血癥歸為“脂濁”范疇，治療以“行氣降濁，活血化瘀”為治則；又因脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，需脾胃同治，以健脾為主，總結(jié)出了降脂方，并在臨床輔助降脂上取得了良好的療效。

關(guān)鍵詞：降脂方；高脂血癥；驗案

顏勤教授是全國第三批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人， 在著名中醫(yī)大師徐學義教授的指導下，工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。顏師擅長從整體觀念出發(fā)，本著治病求本的中心思想，運用中醫(yī)辨證論治改善血脂異常，調(diào)整體質(zhì)，以實現(xiàn)標本同治。

西醫(yī)學認為，高脂血癥（血脂異常）是指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常是血漿中膽固醇和（或）甘油三脂升高，或高密度脂蛋白膽固醇降低，屬代謝性疾病[1]。引起高脂血癥的病因很多，因為脂蛋白代謝過程非常復雜，其中脂質(zhì)來源、脂蛋白的合成、代謝過程關(guān)鍵酶的異常以及降解過程中受體通路障礙等，均可引起血脂異常。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高脂血癥的患病率隨年齡增加而升高，目前我國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%[2]。由于血脂異常是動脈粥樣硬化、脂肪肝、冠心病及腦卒中的主要誘發(fā)因素，還可能引發(fā)糖尿病、胰腺炎、膽囊炎等嚴重疾病[3～4]，因此積極防治血脂異常對提高生活質(zhì)量、延長壽命具有重要意義。臨床上常以降低血脂水平、促進血脂代謝作為高脂血癥治療的核心策略[5]。西醫(yī)治療主要以他汀類、貝特類為主要治療藥物，通過抑制、減少膽固醇的合成，達到調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊的作用。但一直長期服用此類藥物，可引起胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及肌肉相關(guān)不良反應[6]。因此，尋找治療高脂血癥其他有效藥物十分必要。

高脂血癥在中醫(yī)學上沒有特定的病名，但根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生的并發(fā)癥，常歸為“痰濁”“血瘀”范疇。顏師通過對高脂血癥的臨床研究，從病因病機、辨證論治、整體觀念出發(fā)，認為現(xiàn)代人常因進食肥甘厚味或暴飲暴食損失脾胃。脾胃為氣血生化之源，主運化功能。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”。而長期飲食不節(jié)，會導致脾胃虛弱，運化功能減退，水液代謝失調(diào)，阻滯中焦，痰濕內(nèi)蘊，氣血運行受阻，日久生瘀，這亦是本病的重要病理基礎(chǔ)。故顏師將高脂血癥辨為“脂濁”，以“行氣降濁，活血化瘀”為治療原則，以健脾胃為主，活血化瘀為輔，總結(jié)出降脂方，其降脂療效顯著?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1“痰濁瘀阻”是血脂異常的主要病機

血脂異常在中醫(yī)學中可歸為“痰濁”“血瘀”范疇?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病盵7]。脾胃為“后天之本”，脾主運化，胃主收納，是氣血生化之源，氣機調(diào)暢之樞紐。顏師認為，現(xiàn)代人多過量使用肥甘厚味之物，使脾胃虛弱，運化失常。當脾不升清，胃不降濁，則血脈中的水谷精微不能正常輸布以濡養(yǎng)全身，阻滯于體內(nèi)，而釀生脂濁，日久生瘀，瘀則再生痰濁，二者相互影響。故顏師認為，在治療時可內(nèi)外兼治，采用“行氣降濁，活血化瘀”為治則，脾胃同治。

2以“行氣降濁，活血化瘀”為治則，脾胃同治，以健脾為主

顏師總結(jié)的“降脂方”由山楂、葛根、澤瀉、荷葉、桃仁、丹參、三七、蒼術(shù)、黃芪、五味子、法半夏、車前子、瞿麥、茯苓、威靈仙、石韋等16味中藥組成，可彌補西藥的不足。方中山楂味酸，性甘、微溫，可起消積散瘀之效；荷葉升胃氣；澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，有利水泄?jié)岬墓πВ卉蜍邭w心、脾、肺、腎經(jīng)，具有健脾、寧心、利水滲濕功效，可健強脾的運化功能，并可利濕邪；桃仁、丹參、三七具有活血祛瘀的功效，使血脈通暢，瘀滯消散；蒼術(shù)辛、苦溫，具有健脾燥濕的作用；半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，是燥濕化痰之要藥；黃芪補氣健脾、補氣行滯之功，推動氣血津液運行，而不致成痰濁、血瘀；威靈仙歸膀胱經(jīng)，可祛風濕、通絡止痛，并能消痰逐飲；瞿麥、石韋均有利尿通淋之功效，而瞿麥還具有破血通經(jīng)的效果，活血化瘀，達到降血脂的效果；車前子性寒，有清熱、滲濕止瀉、化痰的作用。本方中藥性溫味居多，為防止人體津液損失，故加入葛根及五味子。其中，葛根歸脾、胃經(jīng)，可生津止渴；五味子藥性酸、甘、溫，有收斂固澀、益氣生津功效。諸藥共奏運脾土、化瘀泄?jié)嶂Α?/p>

現(xiàn)代藥理學研究表明，方中的藥物均具有降脂功效。其中，荷葉可抑制脂質(zhì)合成，促進脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和排泄，具有較好的降血脂作用[8]；荷葉的生物堿具有降低肝組織氧化應激反應，抑制肝細胞脂肪變性，從而降低血脂。葛根素是一種單體黃酮化合物， 具有削弱血小板聚集的能力， 可降低血液黏度， 還能阻斷β受體， 擴張周圍血管， 進而治療血脂異常[9]。丹參的主要成分丹參總酚酸可降低血漿中同型半胱氨酸的水平，從而起到抑制血脂增高的作用[10]。五味子乙素、五味子酚均具有抗氧化作用，可清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化形成，降低血清中膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇含量。石韋含有黃酮成分，具有抗過敏、降血壓、降血脂和保肝等活性，有調(diào)脂的作用。

3驗案舉隅

患者車某，男，39歲，2021年12月15日初診。主訴：右上腹部疼痛不適伴食欲不佳半年。癥狀：右上腹部疼痛不適，無惡心嘔吐，無皮膚、鞏膜黃染等癥，納食欠佳，眠可，大小便正常。查體：腹軟，腹部無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，舌暗紅，苔白膩，脈澀。輔助檢查結(jié)果，（1）血脂：甘油三脂4.29 mg/dl，總膽固醇5.41 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.91 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.76 mmol/L；（2）肝功能：血常規(guī)未見明顯異常；（3）肝膽胰脾彩超：脂肪肝；（4）肝臟瞬時彈性纖維測定：CAP為350，E為4.5。既往史：患者否認有高脂血癥、脂肪肝病史。西醫(yī)診斷：高脂血癥、脂肪肝。中醫(yī)診斷：痰濁血瘀。治法：行氣降濁，活血化瘀。處方：山楂10 g，葛根20 g，澤瀉20 g，荷葉20 g，桃仁10 g，丹參30 g、，三七3 g，炒蒼術(shù)12 g，黃芪15 g，五味子6 g，法半夏12 g，車前子10 g，瞿麥10 g，茯苓10 g，威靈仙10 g，石韋10 g。3劑，水煎服，每日1劑，分早中晚三次內(nèi)服，每次100～150 ml。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌生冷寒涼、肥甘厚膩的食物。

患者于2022年1月25日二診。右上腹部疼痛癥狀緩解，食欲較前增加，睡眠欠佳。查體：腹軟，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，舌紅，苔白，脈澀。輔助檢查結(jié)果，（1）血脂：甘油三脂4.04 mg/dl，總膽固醇5.21 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.75 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.67 mmol/L；肝功能無明顯異常；肝臟瞬時彈性纖維測定：CAP為335，E為4.2。處方：予以繼服中藥，山楂8 g，葛根10 g，澤瀉20 g，荷葉12 g，桃仁4 g，丹參20 g，三七2 g，炒蒼術(shù)12 g，黃芪15 g，醋五味子6 g，法半夏12 g，車前子10 g，瞿麥10 g，茯苓10 g，威靈仙10 g，石韋10 g，酸棗仁6 g，合歡皮6 g。3劑，水煎服，每日1劑，分早中晚三次口服，每次100～150 ml。

患者于2022年2月2日三診。無上腹部不適，納眠可，大小便正常。查體：舌紅，苔薄白，脈弦澀。輔助檢查結(jié)果，（1）血脂：甘油三脂3.69 mg/dl，總膽固醇 4.57 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.73 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.50 mmol/L；肝功能無明顯異常；肝臟瞬時彈性纖維測定：CAP為278，E為3.7。囑咐患者定期復查血脂，隨訪治療。

本例高脂血癥來診時的突出癥狀是甘油三脂、總膽固醇增高，肝臟瞬時彈性纖維測定及肝膽胰脾彩超提示異常，有脂肪肝診斷，并伴有右上腹部疼痛不適及食欲欠佳，考慮是血脂代謝異常導致的高脂血癥及脂肪肝?；颊哂懈共刻弁吹陌Y狀，考慮為長期脂肪肝導致肝功能異常引起的腹部疼痛。顏勤教授通過詢問病史得知，患者平素愛食肥甘厚膩的食物，且生活作息不規(guī)律；通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者體型偏胖，舌質(zhì)暗紅，白膩苔，脈澀。通過望聞問切，結(jié)合舌苔脈象及癥狀，認為患者因長期過量食用肥甘厚味之物損傷脾胃，水液精微輸布失常，致痰濕內(nèi)蘊，阻止氣血運行，日久生瘀，導致血脂代謝異常，形成高脂血癥及脂肪肝，故以 “行氣降濁，活血化瘀”為原則開具降脂方。方中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾化痰，澤瀉利水化濕，桂枝溫經(jīng)化飲，香附疏肝健脾、解郁行氣，川芎、姜黃活血行氣化瘀，山楂健脾活血，烏梅、五味子、白芍、麥冬養(yǎng)陰生津，合甘草酸甘化陰。現(xiàn)代藥理學證明，澤瀉、山楂、五味子、姜黃均有降脂功效。三診處方中去川芎、郁金、白芍，改為丹參15 g、紅花15 g活血通瘀；加荷葉20 g升胃氣，芳香化濕；山藥30 g健脾止瀉；制何首烏15 g補益肝腎，養(yǎng)血化濁?，F(xiàn)代藥理證實，荷葉、酒大黃、制首烏有降血脂作用。二診時，患者血脂較前下降，腹部疼痛不適較前緩解，睡眠欠佳，結(jié)合舌、苔、脈象，體內(nèi)痰濁血瘀癥狀較前減輕，故減少活血化瘀藥的劑量；又因患者近期睡眠不佳，方中加入酸棗仁、合歡皮安神益智。三診時，患者癥狀較前明顯緩解，囑清淡飲食，定期復查血脂。

4討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常與冠狀動脈硬化呈正相關(guān)[11] 。并且隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，患病人群越來越年輕化[12]。因此，本病的治療及預防越來越受到國內(nèi)外專家學者的重視。而中醫(yī)治療本病有其獨特優(yōu)勢[13]?！鹅`樞·五癃津液別篇》中記載：“五谷之津液和合而為膏者”[14]。顏師認為本病的核心病機在于痰濁血瘀，其病性多虛實夾雜。在治療中，顏師指出應以行氣降濁、活血化瘀為主線，注重脾、胃在氣機升降中的關(guān)鍵作用；同時注重補脾胃，加強脾胃的運化功能，使水液精微輸布，強調(diào)內(nèi)服與外治相結(jié)合的治療方法，值得臨床推廣。

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