李園園 鄭芬萍

【摘要】原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的內(nèi)分泌性高血壓疾病，對于不同原發(fā)性醛固酮增多癥分型的患者需采取完全不同的治療方案，本篇綜述旨在從臥立位試驗、腎上腺電子計算機(jī)斷層掃描、卡托普利試驗后血漿醛固酮-腎素比率、血鉀、甲狀旁腺素等與原發(fā)性醛固酮增多癥分型相關(guān)的臨床指標(biāo)進(jìn)行闡述，為臨床原發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)行無創(chuàng)分型診斷提供思路。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性醛固酮增多癥；醛固酮瘤；特發(fā)性醛固酮增多癥；分型診斷。

Research status of primary aldosteronism subtyping diagnosis

LI Yuanyuan1， ZHENG Fenping2

1.The Fourth Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Jinhua， Zhejiang 322000， China 2.Sir Run Run Shaw Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310000， China

【Abstract】Primary aldosteronism（PA）is the most common endocrine hypertensive disorder， and patients with different primary aldosteronism types require entirely different treatment regimens. This review aims to describe the clinical indicators associated with primary aldosteronism subtyping， such as plasma aldosterone-renin ratio， blood potassium， and post-CCT ARR， adrenal electron computed tomography， and parathyroid hormone， and to provide ideas for the non-invasive subtyping of primary aldosteronism in the clinical setting.

【Key Word】Primary aldosteronism； Aldosterone-producing adenoma； Idiopathic hyper-aldosteronism； Subtype

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是一種常見的內(nèi)分泌性高血壓，其病因是腎上腺皮質(zhì)在病理情況下分泌過量醛固酮而導(dǎo)致人體內(nèi)水鈉潴留，其主要臨床表現(xiàn)為高血壓、伴或不伴低鉀血癥、低腎素、高醛固酮。與年齡、性別和血壓相匹配的基本高血壓患者相比，PA患者的心血管、腦血管和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率明顯更高。原發(fā)性醛固酮增多癥的主要類型有醛固酮瘤（aldosterone-producing adenoma，APA），占比35%，特發(fā)性醛固酮增多癥（idiopathic hyperaldosteronism，IHA），占比60%，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占比2%，而其余各型共占比3%。對于IHA患者目前首選治療方法為口服藥物治療；而對于APA患者進(jìn)行手術(shù)切除腎上腺則是目前首選的治療方案，因此對于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型診斷十分必要。目前腎上腺靜脈采血仍然是原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而在我國三級醫(yī)院中，目前該項檢查的普及率仍較低，同時還存在著對操作者技術(shù)要求高、花費較高、有創(chuàng)操作病人接受率較低等問題，因此，尋找可替代AVS進(jìn)行PA分型診斷的方案顯得尤為重要?，F(xiàn)階段國內(nèi)外有許多關(guān)于PA分型診斷相關(guān)研究，本文旨在綜合現(xiàn)有研究進(jìn)展為指導(dǎo)臨床分型診斷提供幫助。

PA患者在實驗室檢查方面主要表現(xiàn)為：醛固酮水平明顯上升，血漿腎素水平明顯下降?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)體位變化可引起IHA患者輕度腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活而導(dǎo)致醛固酮顯著增高，而體位變化時APA患者的醛固酮水平未見明顯上升有時可有下降，因此可利用臥立位試驗鑒別醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥。最早在1991年Fonte[1] 等就已經(jīng)對立臥位試驗陽性做出定義，指的是：立位PAC水平低于臥位PAC水平或較后者增幅小于30%，結(jié)果陽性提示腺瘤可能性大。袁鳳易等[17]的一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)臥立位試驗后特醛組患者PAC、腎素均升高，而醛固酮瘤組患者試驗前后醛固酮、腎素未見明顯變化。John[2]和Espiner[3]兩個研究小組進(jìn)行了回顧性研究，二者得到的結(jié)論一致，即臥立位試驗可用于醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別診斷，這兩項研究發(fā)現(xiàn)部分醛固酮瘤組患者、特發(fā)性醛固酮增多癥組患者均可出現(xiàn)不同程度的立位后醛固酮升高，IHA組患者上升幅度顯著高于APA組患者。劉定益等[4]人一項回顧性分析研究結(jié)果提示：臥立位試驗后PAC增加值在IHA組及APA組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異。據(jù)此，在臨床工作中可依據(jù)臥立位試驗對PA患者做出初步分型診斷，最終分型仍需根據(jù)AVS檢查來判斷。

根據(jù)最新指南要求推薦所有PA患者均要進(jìn)行腎上腺CT檢查[5]。但僅靠腎上腺CT對PA進(jìn)行分型診斷存在一定局限性，2018年一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，依據(jù)腎上腺切除隨訪評估達(dá)到完善生化緩解的原醛癥患者中，腎上腺CT與AVS的一致率為64%，如果僅使用腎上腺CT進(jìn)行分型診斷，則會使部分實際分型為雙側(cè)的患者行不必要的腎上腺切除術(shù)，還會使一部分患者因CT分型被誤診為雙側(cè)PA而未及時行手術(shù)切除腎上腺的[6]。2019年李艷珍等[7]的一項研究表明，在155例PA患者中同時行腎上腺CT及AVS檢查，顯示二者結(jié)果一致率54.2%，如僅根據(jù)腎上腺CT來進(jìn)行分型診斷及治療，會導(dǎo)致另外45.8%的患者被誤診以致患者無法接受正確、及時地治療而延誤病情。因此，目前仍推薦所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者行腎上腺AVS檢查，以避免僅依據(jù)腎上腺CT進(jìn)行分型診斷帶來的誤診。

Nanba等[8]進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)PA組卡托普利試驗后血漿醛固酮-腎素比率顯著高于雙側(cè)PA組，并且將卡托普利試驗后血漿醛固酮-腎素比率納入到了其構(gòu)建的單側(cè)PA預(yù)測模型中。Kobayash[9]等將卡托普利試驗后ARR作為雙側(cè)PA的預(yù)測指標(biāo)，并將其納入雙側(cè)PA預(yù)測模型中。上述兩組研究均提示卡托普利試驗后ARR可在一定程度上幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行PA的分型診斷。

目前許多研究表明APA患者血鉀水平顯著低于IHA患者。Kupers[10]等在2012年一項研究中發(fā)現(xiàn)APA患者低鉀血癥比例顯著高于IHA組患者，并將低鉀血癥納入到單側(cè)PA預(yù)測模型中。Sze等[11]在經(jīng)典 Kupers 預(yù)測模型基礎(chǔ)上，將血鉀水平進(jìn)一步改良，賦予不同血鉀水平不同的評分。我國則將Kupers評分進(jìn)行改良，將低鉀改為低鉀血癥病史[5]。Kocjan等[12]建立的雙側(cè)PA預(yù)測模型中，將血鉀大于3.5mmol/L作為雙側(cè)PA的預(yù)測指標(biāo)，其最終將血鉀大于3.8mmol/L納入預(yù)測雙側(cè)模型中。

目前許多研究表明血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）水平升高可能是原醛癥患者的一個臨床特點。依據(jù)是一些研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素與醛固酮存在交互作用[15-16]。Rossi等[13]進(jìn)行的一項研究中提出通過對甲狀旁腺激素的測定可用于鑒別醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥，在該項研究中提出：對于甲狀旁腺素小于80ng/L的患者為特發(fā)性醛固酮增多癥可能性較大，推薦首選口服藥物治療，對于甲狀旁腺素大于80 ng/L的患者為醛固酮瘤的可能性大，推薦首選行腎上腺靜脈采血進(jìn)一步確診優(yōu)勢側(cè)，根據(jù)腎上腺靜脈采血結(jié)果判斷是否適合行手術(shù)治療。Zhang等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)醛固酮瘤患者與腎上腺無功能瘤患者相比甲狀旁腺素水平顯著升高，同時發(fā)現(xiàn)聯(lián)合甲狀旁腺素及ARR可用來診斷預(yù)測醛固酮瘤。

當(dāng)前關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為AVS，也可以通過術(shù)后隨訪評估是否達(dá)到完全生化緩解及完全臨床緩解來進(jìn)行分型。上述提到的臥立位試驗、血鉀、腎上腺CT、卡托普利后ARR及甲狀旁腺素均為PA進(jìn)行分型的輔助診斷指標(biāo)，但都缺乏廣泛的臨床驗證，因此在臨床實踐中還需臨床醫(yī)師結(jié)合患者實際情況進(jìn)行綜合判斷。

參考文獻(xiàn)

[1] Fontes RG，Kater CE，Biglieri EG，et al. Reassessment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism[J].Am J Hypertens. 1991，Sep；4（9）：786-91.

[2] Phillips JL，Walther MM，Pezzullo JC，et al. Predictive value of preoperative tests in discriminating bilateral adrenal hyperplasia from an aldosterone-producing adrenal adenoma[J].J Clin Endocrinol Metab. 2000，Dec；85（12）：4526-33.

[3] Espiner EA，Ross DG，Yandle TG，et al.Predicting surgically remedial primary aldosteronism： role of adrenal scanning， posture testing， and adrenal vein sampling[J].J Clin Endocrinol Metab. 2003，Aug；88（8）：3637-44.

[4] 劉定益，邵冰峰，祝宇，等.原發(fā)性醛固酮增多癥（附507例報告）[J].中華泌尿外科雜志，2001（7）： 28-31.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2020，36（9）：727-736.

[6] WILLIAMS TA，BURRELLO J，SECHI LA，et al.Computed tomography and adrenal venous sampling in the diagnosis of uni-lateral primary aldosteronism[J].Hypertension，2018，72（3）：641-649.

[7] 李艷珍，董徽，陳陽，等.比較腎上腺CT和分側(cè)腎上腺靜脈取血對原發(fā)性醛固酮增多癥分側(cè)診斷的符合率[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（7）：698-702.

[8] Nanba K，Tsuiki M，Nakao K，et al.A subtype prediction score for primary aldosteronism[J].J Hum Hypertens，2014（28）：716-720.

[9] Kobayashi H，Haketa A，Ueno T，et al.Scoring system for the diagnosis of bilateral primary aldosteronism in the outpatient setting before adrenal venous sampling[J].Clin Endocrinol（O xf），2017（86）：467-472.

[10] Küpers EM，Amar L，Raynaud A，et al.A clinical prediction score todiagnose unilateral primary aldosteronism[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2012（97）：3530-3537.

[11] Sze WC，Soh LM，Lau JH，et al.Diagnosing unilateral primary aldosteronism- comparison of a clinical prediction score， computed tomography and adrenal venous sampling[J].Clin Endocrinol （Oxf），2014（81）：25-30.

[12] Kocjan T，Janez A， Stankovic M，et al.A new clinical prediction criterion accurately determines a subset of patients with bilateral primary aldosteronism before adrenal venous sampling[J].Endocr Pract， 2016（22）：587-594.

[13] R o s s i G P ， R a g a z z o F ， S e c c i a T M ， e t al.Hyperparathyroidism can be useful in the identification of primary aldosteronism due to aldosterone-producing adenoma [J]. Hypertension，2012（60）：431-443.

[14] Zhang LX，Gu WJ，et al.PTH Is a Promising Auxiliary Index for the Clinical Diagnosis of Aldosterone-Producing Adenoma[J].Hypertension， 2016，29（5）：575-581.

[15] Asbach E，Bekeran M，K nig A，et al.Primary and secondary hyperparathyroidism in patients with primary aldosteronism-findings from the German conn’s registry[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，2020，128（4）：246-254.

[16] Lenzini L，Prisco S，Vanderriele PE，et al.PTH modulation by aldosterone and angiotensin II is blunted in hyperaldosteronism and rescued by adrenalectomy[J].J Clin Endocrinol Metab，2019，104（9）：3726-3734.

[17] 袁鳳易，王薇，徐丹.不同體位醛固酮/腎素比值對鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的意義[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2008，1（15）：621-622.