劉永碩 夏俊杰 沈興艷 王艷龍 孫象軍

關(guān)鍵詞：膽囊腫瘤; 腺癌， 透明細(xì)胞; 診斷， 鑒別

基金項(xiàng)目：山東省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2018GSF118191）； 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2017WS321）

Primary clear cell carcinoma of the gallbladder： A case report

LIU Yongshuo1， XIA Junjie2， SHEN Xingyan3， WANG Yanlong1， SUN Xiangjun4. （1. Weifang Medical College， Weifang， Shandong 261000， China; 2. Binzhou Medical College， Yantai， Shandong 264000， China; 3. Guangdong University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510000， China; 4. Department of Hepatobiliary Surgery， Linyi Peoples Hospital， Linyi， Shandong 276000， China）

Corresponding author：SUN Xiangjun， sunxjun2004@sina.com （ORCID：0000-0002-5958-9556）

Key words：Gallbladder Neoplasms; Adenocarcinoma， Clear Cell; Diagnosis， Differential

Research funding：

Shandong Province Key R&D Program Project （2018GSF118191）; Shandong Provincial Medicine and Health Science and Technology Development Plan Project （2017WS321）

膽囊癌指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率低，占同時(shí)期膽道疾病的0.4%～3.8%［1］。膽囊透明細(xì)胞腺癌（clear cell carcinoma of the gallblad， CCG）是一種含有透明細(xì)胞成分（＞50%）的膽囊癌，在臨床上極為罕見。據(jù)Maharaj等［2］報(bào)道，其發(fā)病率僅占膽囊癌的1%。現(xiàn)將1例CCG患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，64歲，因“右上腹疼痛4天”于2017年1月21日入臨沂市人民醫(yī)院。既往史、個(gè)人史無特殊。查體：腹部平坦，腹肌軟，右上腹有輕壓痛，呈持續(xù)性疼痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，余查體無異常。肝功能檢查示：ALT 134.6 U/L，AST 292.4 U/L，GGT 224.6 U/L，ALP 333.5 U/L，TBil 22.8 μmol/L，DBil 8.1 μmol/L，CA19-9 80.72 U/mL，AFP、CEA及CA125均在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)無明顯異常。上腹部CT（平掃+強(qiáng)化）示：膽囊窩區(qū)見形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約5.4 cm×5.3 cm，其內(nèi)密度欠均，呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，局部與相鄰肝臟分界欠清（圖1）。影像學(xué)診斷：膽囊底部腫塊，考慮膽囊癌。臨床診斷為膽囊癌。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2017年1月25日行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中探查見：膽囊底部質(zhì)硬腫瘤，大小約4 cm×5 cm，肝十二指腸韌帶及胰頭后多發(fā)質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)。遂決定行膽囊癌根治術(shù)，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。楔形切除膽囊床后方肝組織，標(biāo)本送病理。術(shù)后病理（圖2）結(jié)果：鏡下腫瘤癌細(xì)胞腺樣排列、胞漿透明，膽囊中分化透明細(xì)胞癌，侵犯肝組織旁纖維組織，未見神經(jīng)脈管侵犯，淋巴結(jié)（0/6），腫瘤分期為T3N0M0；免疫組化結(jié)果：PAX-8（-），CD10（部分+），CD117（-），Ki-67-MIB1（+，15%～20%），CEA（-）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第8天出院。術(shù)后洛鉑針化療治療兩次，已隨訪66個(gè)月，患者仍存活，腫瘤未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

透明細(xì)胞癌大多數(shù)發(fā)生于腎臟［3-4］，原發(fā)于膽囊者極為罕見［2］。CCG患者術(shù)前診斷困難，多在術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。病理學(xué)檢查是診斷CCG的金標(biāo)準(zhǔn)。CCG相對(duì)于膽囊腺癌是一種極其罕見的變異，臨床癥狀表現(xiàn)無特異性，好發(fā)于女性，多被膽囊結(jié)石和/或膽囊炎癥狀所掩蓋，出現(xiàn)右上腹疼痛時(shí)多為中晚期，預(yù)后差。CA19-9升高是診斷膽囊癌最常用的腫瘤標(biāo)志物［1］。

CCG患者膽囊壁增厚，腫瘤多呈息肉狀，侵及膽囊全層，表面有金黃色黏液包繞。綜合本例患者及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，CCG的病理特征主要有：（1）細(xì)胞界限清楚，細(xì)胞核深染，少見核仁，可排列成腺樣、索狀、巢狀、小梁狀、片狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)［5-6］。（2）癌細(xì)胞呈浸潤性生長，大部分CCG鏡下可觀察到普通型腺癌成分或伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。（3）絕大部分CCG表達(dá)CA19-9和CEA，部分伴肝樣分化者可表達(dá)AFP［7］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道CCG CK7表達(dá)陽性，但CK20不表達(dá)；同時(shí)對(duì)于腎源性標(biāo)志物PAX-2和PAX-8表達(dá)陰性，為與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的鑒別提供了依據(jù)。

CCG需與其他疾病進(jìn)行鑒別。（1）膽囊息肉：膽囊息肉泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，且大多都＜1 cm，組織學(xué)類型可明確鑒別診斷。（2）膽囊乳頭狀腺癌：其特征為腫瘤特征性乳頭狀生長，細(xì)胞異型明顯，胞內(nèi)有黏液［8］，間質(zhì)內(nèi)不含毛細(xì)血管網(wǎng)，為乏血供病變，通過形態(tài)學(xué)可觀測(cè)到二者的區(qū)別［8-9］。（3）膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌：CCG應(yīng)主要與膽囊轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別，但由于透明細(xì)胞癌在腎臟中發(fā)病率高，故主要與腎透明細(xì)胞癌伴膽囊轉(zhuǎn)移相鑒別。在形態(tài)學(xué)方面，CCG鏡下可見典型的腺癌或黏液腺癌并伴黏液分泌的特征，這有助于與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌相鑒別。免疫組化結(jié)果也可鑒別二者，PAX-2、PAX-8作為腎源性標(biāo)志物，在CCG中表達(dá)陰性，可與膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌鑒別。部分CCG中CK-7陽性，而膽囊轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌中CK-7常為陰性［5，10］?；颊卟∈芳坝跋駥W(xué)檢查亦可排除腎臟轉(zhuǎn)移性癌的可能。本例患者既往無腎臟疾病病史，增強(qiáng)CT檢查示雙腎無異常強(qiáng)化，免疫組化結(jié)果顯示PAX-8陰性，鏡下觀符合透明細(xì)胞癌形態(tài)，足以排除腎透明細(xì)胞癌伴膽囊轉(zhuǎn)移的可能，確診為膽囊原發(fā)性透明性細(xì)胞癌。膽囊原發(fā)性透明細(xì)胞癌患者的診斷主要根據(jù)病史、影像學(xué)檢查及術(shù)中探查明確，病理學(xué)檢查和免疫組化實(shí)驗(yàn)結(jié)果是其確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

CCG與其他類型膽囊癌一樣，預(yù)后差，并與腫瘤的分期有關(guān)。Ki-67增殖指數(shù)的高低能夠協(xié)助判斷患者預(yù)后，Ki-67指數(shù)越高，患者預(yù)后越差。有相關(guān)文獻(xiàn)［11］報(bào)道，Ki-67指數(shù)＜30%，患者術(shù)后生存期明顯延長。本例患者Ki-67-MIB1為15%～20%，現(xiàn)術(shù)后存活66個(gè)月，腫瘤未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。在膽囊癌的許多組織病理學(xué)分型中，透明細(xì)胞癌是一種極其罕見的變異。對(duì)于該疾病患者，臨床決策應(yīng)個(gè)性化，采用多學(xué)科診療的方式，以期改善患者的預(yù)后和生存率。在無明顯手術(shù)禁忌情況下，根治性膽囊切除手術(shù)是唯一可能治愈CCG的方式。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉永碩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；夏俊杰、王艷龍參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；沈興艷參與修改論文；孫象軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-09-06；錄用日期：2022-10-06

本文編輯：葛俊