陳國(guó)良

2005年，Smith等發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜周邊離焦對(duì)正視化的影響，提示周邊視網(wǎng)膜是決定眼軸增長(zhǎng)、影響形成近視眼的決定區(qū)域。當(dāng)黃斑區(qū)的屈光狀態(tài)為正視，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜為相對(duì)近視時(shí)，有助于延緩近視眼的發(fā)生與發(fā)展；反之，則會(huì)誘發(fā)其發(fā)生與發(fā)展[1]。

離焦性框架眼鏡是基于視網(wǎng)膜離焦理論設(shè)計(jì)，具有矯正屈光不正、控制眼軸增長(zhǎng)、減緩近視發(fā)展的功能性眼鏡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，外界的視覺(jué)刺激對(duì)眼球生長(zhǎng)發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。在眼前放一個(gè)凹透鏡模擬遠(yuǎn)視性離焦時(shí)，脈絡(luò)膜會(huì)變薄，視網(wǎng)膜向后拉伸，從而導(dǎo)致眼軸伸長(zhǎng)；在眼前放一個(gè)凸透鏡模擬近視性離焦時(shí)，脈絡(luò)膜則會(huì)增厚，將視網(wǎng)膜向前推移，從而引起眼軸變短[2]。

1 離焦性鏡片的分類

1.1 周邊離焦鏡片[3]

周邊離焦鏡片是周邊屈光度漸進(jìn)產(chǎn)生近視性離焦的特殊單光鏡片，它能將周邊成像轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜上或視網(wǎng)膜前方，在提供清晰中心視力的同時(shí)，增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦量，減緩眼軸增長(zhǎng)速度，控制近視發(fā)展。

圖1a 單焦鏡片，周邊部光線聚焦于周邊視網(wǎng)膜后

圖1b 周邊離焦鏡片，周邊部光線聚焦于周邊視網(wǎng)膜前

1.2 對(duì)稱設(shè)計(jì)多點(diǎn)離焦鏡片[4]

對(duì)稱設(shè)計(jì)多點(diǎn)離焦鏡片的結(jié)構(gòu)是鏡片中心為直徑約9mm的遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)域，周邊部是蜂窩狀環(huán)形微透鏡近視離焦區(qū)，該區(qū)域約有400個(gè)屈光力為+3.50D的微透鏡（如圖2a）?？催h(yuǎn)時(shí)，中心部分光線正常成像在視網(wǎng)膜上，周邊部分光線經(jīng)過(guò)微透鏡形成近視離焦，抑制周邊眼軸增長(zhǎng)；看近時(shí)，部分光線通過(guò)微透鏡與微透鏡縫隙聚集在視網(wǎng)膜上，能夠提供清晰視力，而另外一部分光線通過(guò)微透鏡折射聚集在視網(wǎng)膜前，形成近視離焦信號(hào)（如圖2b），減緩近視度數(shù)加深。

圖2a

圖2b

1.3 非對(duì)稱多點(diǎn)離焦鏡片[5]

非對(duì)稱多點(diǎn)離焦鏡片的結(jié)構(gòu)是按同心圓狀排列出10多圈環(huán)形小透鏡，共計(jì)約有1000多個(gè)。小透鏡的大小恒定，鏡片中心為約9mm圓孔遠(yuǎn)用區(qū)，小透鏡焦度并非固定值，從中心到周邊呈漸進(jìn)增加設(shè)計(jì)，環(huán)間距也呈漸進(jìn)排布。非對(duì)稱多點(diǎn)離焦鏡片可使光線在配戴者的視網(wǎng)膜前方形成非聚焦的光束帶，增大離焦量，并模糊近視離焦信號(hào)，使用產(chǎn)生減緩眼軸增長(zhǎng)的信號(hào)區(qū)，從而達(dá)到控制眼軸、減緩近視進(jìn)展的效果（如圖3）。

圖3

2 離焦性框架眼鏡驗(yàn)配流程

2.1 接待問(wèn)診及記錄

對(duì)于兒童青少年的問(wèn)診交流，重點(diǎn)是和家長(zhǎng)進(jìn)行溝通。家長(zhǎng)對(duì)近視所持的態(tài)度和觀念對(duì)孩子配鏡的配合度有著重要影響。對(duì)于驗(yàn)配離焦眼鏡、科普近視防控時(shí)，需要綜合考慮，合理控制家長(zhǎng)對(duì)離焦性眼鏡控制近視的期望值。問(wèn)診時(shí)包括以下內(nèi)容：

a.基本信息：姓名、年齡、聯(lián)系電話。

b.戴鏡史：初次戴鏡年齡、戴鏡方式、鏡片類型和度數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)等。

c.本次檢查的原因：視力模糊、想換新眼鏡或舊鏡配戴時(shí)間久等。

d.日常采取近視防控的方法、書(shū)寫(xiě)閱讀姿勢(shì)和時(shí)間、戶外活動(dòng)的時(shí)間。

e.孩子的特長(zhǎng)、愛(ài)好。比如對(duì)視力有影響的下棋、書(shū)畫(huà)、彈鋼琴等長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼。

在了解以上信息后，應(yīng)記錄并提出指導(dǎo)性建議，可以在配鏡和復(fù)查時(shí)用于參考。

2.2 檢查流程

2.2.1 初始檢查

a.視力檢查：包括遠(yuǎn)視力檢查和近視力檢查。通過(guò)遠(yuǎn)近視力的檢查，可以初步了解孩子可能存在的問(wèn)題，為接下來(lái)的檢查做準(zhǔn)備。

b.原鏡檢測(cè)：對(duì)于有戴鏡史的孩子，了解其舊鏡的鏡片類型和對(duì)舊鏡的滿意度，檢測(cè)舊鏡的焦度、光心距、瞳高和鏡片的磨損程度、鏡架有無(wú)變形等。

c.主導(dǎo)眼檢查：使用“卡洞法”檢測(cè)主導(dǎo)眼。在主觀驗(yàn)光中，雙眼無(wú)法平衡，因此選擇主導(dǎo)眼會(huì)更加清楚。

d.瞳距測(cè)量：一般使用瞳距儀進(jìn)行測(cè)量，主要測(cè)量遠(yuǎn)單眼瞳距。瞳距測(cè)量是為了適配離焦眼鏡的遠(yuǎn)用光心距，同時(shí)也可為綜合驗(yàn)光調(diào)整合適的瞳距和挑選鏡架做準(zhǔn)備。

e.遮蓋試驗(yàn)：檢查被檢者是否有隱斜、斜視。

2.2.2 眼健康檢查和眼生物測(cè)量

a.眼健康檢查：進(jìn)行外眼檢查和裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，目的是為了排除眼前段異常病變。若具備條件，也可以進(jìn)行眼底檢查、眼底照相等。

b.眼生物測(cè)量：主要檢查眼軸和曲率，目的是為了判斷近視的性質(zhì)，如是軸性近視還是曲率性近視，這也是后續(xù)判斷近視是否增長(zhǎng)的依據(jù)之一。

2.2.3 屈光檢查

屈光檢查是測(cè)量眼睛屈光狀態(tài)的方法，包括客觀驗(yàn)光和主觀驗(yàn)光，通過(guò)屈光檢查得到的全矯度數(shù)是后續(xù)進(jìn)行視功能檢查的前提條件。此外，屈光檢查也是確定最終配鏡度數(shù)的重要手段和依據(jù)。

a.客觀驗(yàn)光：包括電腦驗(yàn)光和靜態(tài)檢影。電腦驗(yàn)光簡(jiǎn)單快速，但容易受近感知調(diào)節(jié)的影響，出現(xiàn)近視偏高、遠(yuǎn)視偏低等情況。檢影驗(yàn)光上手難度較高，需要長(zhǎng)期的實(shí)踐，但其優(yōu)點(diǎn)在于不需要患者太多的配合，調(diào)節(jié)對(duì)檢查的影響小，并且檢查結(jié)果準(zhǔn)確。即便是屈光間質(zhì)不夠清晰或者屈光度數(shù)特殊的人群，也能檢查到相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)果。

b.主觀驗(yàn)光：即對(duì)客觀驗(yàn)光的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和精調(diào)。主要使用綜合驗(yàn)光儀，通過(guò)被檢查者對(duì)視標(biāo)的主觀判斷調(diào)整驗(yàn)光結(jié)果。對(duì)于年齡小、配合差的兒童青少年患者，建議使用插片驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光相結(jié)合的方式。在日常驗(yàn)光工作中，驗(yàn)光師除了熟練掌握驗(yàn)光儀規(guī)范驗(yàn)光外，還要與被檢查者進(jìn)行簡(jiǎn)短且有效的溝通。

c.注意事項(xiàng)：其一，單眼雙眼MPMVA原則，即最佳矯正視力的最大正鏡化，應(yīng)保證視物清晰；其二，雙眼平衡時(shí)，若不能達(dá)到同一清晰度，則選擇主導(dǎo)眼清晰；其三，驗(yàn)光師要耐心且表達(dá)得清楚、準(zhǔn)確、易懂，尤其是對(duì)兒童青少年，要多引導(dǎo)、多鼓勵(lì)、多表?yè)P(yáng)，消除他們的緊張情緒，與其進(jìn)行有效的溝通，提高驗(yàn)光質(zhì)量。

2.2.4 雙眼視功能檢查

正常情況下，人們使用雙眼獲取視覺(jué)信息，健康的眼睛是獲得視覺(jué)清晰和舒適的保障。在不同距離位置上，外物對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)需求和聚散需求，只有滿足這些需求，并且有足夠的調(diào)節(jié)力儲(chǔ)備和靈活性，才能看得清楚、舒適且持久，有利于兒童青少年進(jìn)行近視防控。而當(dāng)被檢者有視覺(jué)疲勞主訴或有近視防控需求時(shí)，應(yīng)進(jìn)行雙眼視功能檢查。

2.2.4.1 基本檢查項(xiàng)

a.調(diào)節(jié)功能：包括正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈活度和調(diào)節(jié)幅度。

b.集合幅度：一般是指集合近點(diǎn)的倒數(shù)，此測(cè)量對(duì)集合不足的診斷極其重要。

c.感覺(jué)融像：包括檢查融像、抑制和立體視。

d.眼位和AC/A：遠(yuǎn)近距離上的隱斜視和AC/A。

e.正負(fù)融像性聚散：根據(jù)問(wèn)題眼位在遠(yuǎn)還是在近，來(lái)測(cè)量遠(yuǎn)或近的正負(fù)融像性聚散。

2.2.4.2 在離焦眼鏡驗(yàn)配中的意義

a.屈光不正未矯正或欠矯會(huì)造成調(diào)節(jié)和聚散異常、隱斜量增加、正負(fù)融像性聚散改變、模糊像引起的抑制等，因此，在矯正后需進(jìn)行檢查評(píng)估。

b.評(píng)估并篩選離焦眼鏡禁忌癥。

c.檢查并記錄配戴離焦眼鏡前雙眼視功能情況，有利于評(píng)估離焦眼鏡對(duì)視功能的影響。

2.3 配戴者評(píng)估

2.3.1 理想配戴者

a.近視范圍：0～-10.00D

b.散光范圍：≤-4.00DC

c.屈光參差：≤-2.50D

d.單眼矯正視力≥1.0，雙眼視功能正常。

2.3.2 相對(duì)配戴者

a.雙眼視功能異常，但可以通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練達(dá)到正常。

b.以往戴鏡屈光參差＞2.50D，最大屈光參差以不出現(xiàn)復(fù)視或單眼抑制、配戴無(wú)不適為準(zhǔn)。

2.3.3 禁忌配戴者

a.顯性斜視、間歇性斜視者。雙眼視線無(wú)法均落在遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)，而是落在微透鏡離焦區(qū)，影響看遠(yuǎn)清晰度。

b.高AC/A、集合過(guò)度者。此類群體的視功能異常，視覺(jué)訓(xùn)練效果差，首選球鏡附加，適合多焦點(diǎn)眼鏡而非離焦眼鏡。

c.其他聚散功能異常、首選附加較大棱鏡或進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練的患者。

d.對(duì)離焦性眼鏡控制近視抱有不夠科學(xué)的認(rèn)知，從而導(dǎo)致有過(guò)高期望值的人。

2.4 配適測(cè)量

2.4.1 鏡架選擇原則

a.穩(wěn)定性：符合配戴者臉型，不宜選易變形的無(wú)框架或鏡腿細(xì)而軟的鏡架。

b.可調(diào)性：鏡架樁頭、鼻托和鏡腿可調(diào)整。

c.安全性：鏡架材料無(wú)害，使用過(guò)程中無(wú)安全隱患。

d.尺寸合適：鏡架幾何中心距與配戴者瞳距之差≤6mm，鏡圈寬≥45mm，30mm≤鏡圈高≤40mm。

2.4.2 鏡架調(diào)整

通過(guò)配鏡參數(shù)，如單眼瞳距、單眼瞳高、鏡眼距、前傾角和面彎等選擇鏡架，并根據(jù)配戴者配戴情況和離焦鏡片定位需要，進(jìn)行必要的調(diào)整。

2.5 鏡片定制加工檢測(cè)

a.填寫(xiě)配鏡單。包括配戴者信息、雙眼屈光度、矯正視力、單眼瞳距、瞳高，鏡片信息、鏡架信息和配戴參數(shù)等。

b.加工。鏡片基準(zhǔn)點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)鏡架瞳高點(diǎn)，水平對(duì)準(zhǔn)單眼瞳距，磨片上架。

c.檢測(cè)。目前國(guó)家還沒(méi)有針對(duì)離焦眼鏡的質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)離焦鏡片的設(shè)計(jì)和配戴要求，建議參考《GB13511.2-2011》漸變焦部分進(jìn)行具體各項(xiàng)檢測(cè)。

2.6 取鏡評(píng)估

首先，恢復(fù)標(biāo)記，核對(duì)配鏡單信息，再次確認(rèn)配鏡參數(shù)的正確性。

其次，進(jìn)行戴鏡評(píng)估，具體內(nèi)容為：鏡架配戴評(píng)估，即配戴者戴鏡后，檢查配戴松緊、水平和遠(yuǎn)用配適點(diǎn)是否正對(duì)瞳孔，若不合適，可針對(duì)性地調(diào)整鏡架；復(fù)查遠(yuǎn)、近視力，即配戴者戴鏡后，評(píng)估遠(yuǎn)視力、近視力是否達(dá)到檢查時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)視力，一般遠(yuǎn)近視力≥1.0。

最后，進(jìn)行配戴指導(dǎo)，如：指導(dǎo)配戴者戴鏡看遠(yuǎn)近處的姿勢(shì)和頭位，看近的距離、姿勢(shì)；告知配戴眼鏡需要適應(yīng)的時(shí)間，大概3～7天；每天配戴時(shí)間12小時(shí)及以上；在配戴過(guò)程中做好鏡片清潔，叮囑其在鏡架出現(xiàn)變形、傾斜、下滑等情況時(shí)，及時(shí)到店調(diào)整。

2.7 回訪復(fù)查

回訪復(fù)查是對(duì)配鏡后的追蹤、隨訪，即配戴離焦眼鏡一段時(shí)間后的定期復(fù)查。

2.7.1 戴鏡一周后電話回訪

a.適應(yīng)性，是否已經(jīng)適應(yīng)眼鏡，配戴是否舒適。

b.依從性，是否每天配戴并且配戴時(shí)長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上。

c.視覺(jué)質(zhì)量，戴鏡看遠(yuǎn)看近的清晰度、閱讀速度、日?；顒?dòng)情況等。

2.7.2 復(fù)查

取鏡后每三個(gè)月復(fù)查一次，主要復(fù)查內(nèi)容有：詢問(wèn)配戴情況，每日戴鏡時(shí)間，戴鏡遠(yuǎn)近視力，屈光度、眼軸和曲率，根據(jù)需要進(jìn)行視功能檢查、鏡片清洗和鏡架保養(yǎng)調(diào)整、復(fù)查處理或預(yù)約下次復(fù)查時(shí)間等。

（未完待續(xù)）

參考文獻(xiàn)

[1] Smith EL，Chea-Su K，Ｒamkumar Ｒ，et al.Peripheral visiom can influence eye growth and refractive development in infant monkeys[J].Invest Opthalmol Vis Sci，2005，46：3965-3972.

[2，3] 吳海燕，胡琦.視網(wǎng)膜周邊離焦學(xué)說(shuō)的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2020.28（4）.

[4] 劉亞麗，何斯嘉，徐菁菁.兒童青少年近視防控驗(yàn)配手冊(cè).中國(guó)眼鏡科技雜志.2021.1.

[5] 高非球面離焦鏡片產(chǎn)品手冊(cè).2020.4.

作者單位：嘉興毛源昌眼鏡有限公司