醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀及改進思路芻議

郭曉群

摘要：在深化醫(yī)療保險制度改革、提升全社會醫(yī)療服務(wù)水平的大背景下，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作的重要性不言而喻。本文著重分析了醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，并從醫(yī)保管理組織機構(gòu)、醫(yī)保宣傳、醫(yī)保管理智能化、監(jiān)督機制及溝通協(xié)調(diào)能力五個方面提出了改進建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

（一）限制用藥未得到有效實施

隨著我國醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，相應(yīng)的服務(wù)成本也不斷攀升，醫(yī)院引進新技術(shù)、新設(shè)備、新材料都需要大量的醫(yī)療經(jīng)費。但是，醫(yī)療費用的使用額度又受到醫(yī)療保險規(guī)定的限制，必須采取限制醫(yī)生用藥等措施開源節(jié)流。近年來，有關(guān)部門對醫(yī)?？刭M、用藥安全等方面的綜合管控愈發(fā)嚴格，醫(yī)生用藥也在中藥注射劑、抗菌藥物、治療骨病類藥物、輔助用藥如營養(yǎng)液、中藥飲片等方面受到了限制。

但是，限制用藥的執(zhí)行效果并不理想，過度檢查、過度用藥、用藥價格過高等問題仍然存在；在藥品采購過程中，部分科室與藥廠存在利益往來，吃回扣、開后門等不法行為仍存在；藥品入庫核查不嚴格，存在入庫流程不完善、入庫單印鑒不全等問題。因此，醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保精細化管理理念，開展用藥費用專項治理。

（二）管理難度加大

醫(yī)療保險的管理工作內(nèi)容與范圍正在逐漸加大，導(dǎo)致管理難度隨之提升。目前，導(dǎo)致難度不斷增大的主要有三個：醫(yī)療保險服務(wù)人數(shù)的增多；在醫(yī)療保險方面的管理體系建設(shè)不完全；醫(yī)療保險缺乏信息化技術(shù)。

第一，醫(yī)療保險服務(wù)的人數(shù)不斷增加。近年來，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，公共醫(yī)療服務(wù)水平相較以往有了很大提升，醫(yī)療保險普及范圍不斷擴大，越來越多的城鄉(xiāng)居民成為醫(yī)療保險的受益人，廣大群眾看病難、看病貴的問題得到了較好的解決。但與此同時，日益龐大的參保人基數(shù)也加大了醫(yī)保管理難度，參保人員數(shù)據(jù)的統(tǒng)計管理存在問題，傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)容易出現(xiàn)效率低下、數(shù)據(jù)丟失等狀況，不僅不利于信息管理，還為工作人員帶去了龐大的工作負擔(dān)。

第二，目前仍有很多醫(yī)院內(nèi)部管理體系和監(jiān)督機制不健全，管理體系已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)保精細化管理需求，監(jiān)管機制隨著現(xiàn)代醫(yī)療體制的不斷改革逐漸與現(xiàn)實脫節(jié)。首先，醫(yī)院缺乏全面、精細化的醫(yī)保預(yù)算管理，相應(yīng)的預(yù)算審核能力和財務(wù)分析能力也有待提升。其次，醫(yī)保管理體系不健全，無法問責(zé)到人，監(jiān)督機制也未能有效發(fā)揮作用。最后，醫(yī)保管理人員的專業(yè)素養(yǎng)有待提升，對精細化理念的認知不到位。以上管理方面的不足加大了醫(yī)保管理難度，降低了工作成效和參保人員的體驗感。

（三）信息系統(tǒng)應(yīng)用水平有限

近年來，互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)在各個領(lǐng)域大量滲透，并在各行業(yè)中發(fā)揮著重要的價值和作用。醫(yī)療保險管理工作涉及大量的信息管理和信息儲存，對信息技術(shù)的需求也顯而易見，隨著醫(yī)保制度的不斷完善及醫(yī)保復(fù)雜程度的加深，醫(yī)療機構(gòu)不但需要對信息網(wǎng)絡(luò)進行流程化管理，更需要以此為基礎(chǔ)，采用信息技術(shù)手段約束和規(guī)范醫(yī)療行為。信息化技術(shù)的人為因素較少，可提升數(shù)據(jù)處理的準確度，減少醫(yī)保管理過程中的不確定性。大數(shù)據(jù)系統(tǒng)可實時監(jiān)測患者的醫(yī)療費用增長情況，以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)合理規(guī)劃患者的醫(yī)療費用，還可以準確解讀醫(yī)保政策的新規(guī)定，制定出符合管理部門要求的醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)。

我國很多醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中已經(jīng)開始運用現(xiàn)代信息技術(shù)與現(xiàn)代管理系統(tǒng)，但缺乏專業(yè)的技術(shù)人員，使用的技術(shù)也沒有及時優(yōu)化、更新，因此，在一定程度上造成醫(yī)院缺乏信息化意識，信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平還不高。第一，信息系統(tǒng)不完整，尚未建成醫(yī)院的信息共享機制，限制了信息管理水平的提升；第二，信息系統(tǒng)落后，導(dǎo)致工作周期長、工作效率低；第三，醫(yī)保數(shù)據(jù)不完整，原始數(shù)據(jù)缺失嚴重且較為分散，低質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源無法帶來高質(zhì)量的信息處理，限制了醫(yī)保管理工作的精細化。

（四）醫(yī)療保險知識和政策普及不到位

第一，不同地區(qū)、不同醫(yī)療保險種類的報銷標準、審批流程都不相同，且相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)保管理人員不僅需要了解本地的醫(yī)保政策、熟悉各地醫(yī)保政策，還需要及時了解政策變動并向患者傳達。目前很多醫(yī)院對醫(yī)療保險更新的知識與政策宣傳力度不夠，大量的醫(yī)保人員不能及時了解醫(yī)保政策，傳遞了錯誤的信息，導(dǎo)致工作的開展受到阻礙。醫(yī)療保險涉及的知識與政策在不同的地區(qū)及不同的時間都有不同的內(nèi)容，隨著市場經(jīng)濟及國家政策的變化，相關(guān)的醫(yī)療保險知識與政策條件也隨之變化。由此可見，醫(yī)療保險知識和政策普及是一個不斷變化的動態(tài)過程，需要相關(guān)人員不斷學(xué)習(xí)。很多醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中沒有及時跟進、學(xué)習(xí)前沿的政策與知識，這在一定程度上對我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作造成了不良的影響。

第二，醫(yī)保管理部門的醫(yī)保政策宣傳力度不夠，參保者對報銷流程、報銷比例等方面的問題不夠了解。隨著參保人員數(shù)量的增加，相關(guān)政策與知識宣傳無法及時的傳遞給所有的參保人員，導(dǎo)致參保人員對醫(yī)療政策了解得不夠清楚、詳細，在工作過程中面臨著諸多阻礙。大量患者面臨著轉(zhuǎn)院或特殊用藥的情況，無法快速、有效地進行相關(guān)的業(yè)務(wù)辦理，這不但增加了患者與醫(yī)院之間的緊張關(guān)系，也給醫(yī)院的日常工作開展造成了很大負擔(dān)。

第三，臨床人員日常工作繁重，與醫(yī)保管理部門的溝通過少，對醫(yī)保政策的了解不夠，無法及時解答參?；颊叩膯栴}，影響了醫(yī)保信息的傳播。

第四，醫(yī)院組織召開的醫(yī)保政策解讀會議未能覆蓋所有人員，工作群文件傳達、電話通知等傳播效果甚微，造成工作人員對醫(yī)保政策的認知程度有限，容易出現(xiàn)政策誤讀的情況。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理的改進措施

（一）完善醫(yī)保管理組織機構(gòu)

首先，加強醫(yī)保組織建設(shè)，健全醫(yī)保管理機構(gòu)。醫(yī)院要正確認識醫(yī)保管理對提升運營水平和患者就醫(yī)體驗的必要性和重要性，設(shè)立專門的、獨立的醫(yī)療保險管理部，并完善崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)安排，全面接管醫(yī)療保險管理工作。同時，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)保管理精細化研究中心，并定期出版以醫(yī)保管理為主題的內(nèi)部刊物，一方面為醫(yī)保管理工作提供指導(dǎo)；另一方面服務(wù)于整個醫(yī)保行業(yè)。

其次，要以國家和地方最新的醫(yī)保政策和法規(guī)為依據(jù)，制定本單位醫(yī)保管理工作的相關(guān)規(guī)定，讓每一項醫(yī)保管理業(yè)務(wù)都有規(guī)可依。同時，還要建立賞罰分明的獎懲體系，結(jié)合各科室的人員構(gòu)成、病種分類、用藥比例等制定科學(xué)的獎懲標準，為工作人員提供激勵和約束。

（二）加強醫(yī)保宣傳，提高傳播率

首先，要加強對內(nèi)部管理人員的醫(yī)保宣傳，提升他們對醫(yī)保政策和法規(guī)的熟知程度。一方面要加強對臨床醫(yī)務(wù)工作者的宣傳力度，因為他們與醫(yī)?；颊叩慕佑|頻率最高，能直接釋疑解惑。針對這部分工作者，應(yīng)定期開展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與交流活動；另一方面，要定期檢查醫(yī)保管理工作人員的政策解讀能力和更新意識，讓醫(yī)保患者獲得更易懂、最準確、最前沿的信息。

其次，要提升醫(yī)保政策在參?；颊呷后w中的普及率?？梢酝ㄟ^醫(yī)院內(nèi)部的大屏、小屏實時播放醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，讓就診大廳的電子大屏與醫(yī)保管理部門的小屏各有側(cè)重、互為補充，強化醫(yī)保政策宣傳力度。此外，制定紙質(zhì)出版物或宣傳冊，由專員在醫(yī)院門口、就診大廳等地向患者發(fā)放，減輕后續(xù)工作人員的解答負擔(dān)。線上渠道的醫(yī)保政策普及也非常重要，醫(yī)院可以借助微信公眾號、微博、抖音、喜馬拉雅等多種傳播平臺，建成集圖文、語音、視頻為一體的多媒體傳播矩陣，讓醫(yī)療保險的內(nèi)容更好地觸達目標群體。

（三）醫(yī)保管理智能化

醫(yī)保管理智能化有助于深化對醫(yī)保管理精細化的認知，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，進而促進醫(yī)療機構(gòu)管理體制的革新。首先，醫(yī)保管理部門應(yīng)完善現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資源，通過整理分析患者的基本信息、就診歷史、參保病種比例、醫(yī)保資金使用情況等方面的數(shù)據(jù)，確定醫(yī)保管理的新方向，預(yù)測可能出現(xiàn)的問題，并提前做好應(yīng)對準備。同時，醫(yī)院還應(yīng)該破除各部門的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，建設(shè)完善的醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫。

其次，醫(yī)院應(yīng)加大信息化投入，建設(shè)自有的醫(yī)保智能化管理系統(tǒng)，同時加強醫(yī)保部門工作人員的信息化培訓(xùn)，實現(xiàn)醫(yī)保智能管理與人工管理相互配合，共同為醫(yī)保管理工作的精細化服務(wù)。

最后，在醫(yī)保管理智能化的進程中，醫(yī)院應(yīng)堅守道德底線，自覺做好患者的隱私保護工作，讓醫(yī)?；颊甙残?，讓群眾放心。

（四）建立監(jiān)督機制，強化院內(nèi)管理

醫(yī)保工作的管理、監(jiān)督對順利實現(xiàn)醫(yī)保管理精細化、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。在組織機構(gòu)方面，醫(yī)院可以成立專門的醫(yī)保工作監(jiān)督小組，由分管醫(yī)保的副院長、醫(yī)保部主管、醫(yī)保部管理人員、相關(guān)臨床人員組成，負責(zé)醫(yī)保工作的日常監(jiān)督，并定期反饋上報；建設(shè)醫(yī)保管理工作匿名投訴系統(tǒng)，監(jiān)督小組成員、被監(jiān)督者及參保人員都有權(quán)舉報不合規(guī)行為。在實際工作中，還要進一步加強績效考核管理，將醫(yī)保管理工作的完成度及監(jiān)督小組的綜合評定結(jié)果與工作人員的個人薪酬、職稱評審、職位晉升掛鉤。

此外，還要加強醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，完善內(nèi)控體系建設(shè)。要從醫(yī)保預(yù)算管理、醫(yī)保審批制度、醫(yī)院固定資產(chǎn)管理等方面著手，建立全面的預(yù)算編制體系并提升預(yù)算執(zhí)行力，規(guī)范醫(yī)保審批程序并提升審批效率，提升固定資產(chǎn)的使用率。

（五）及時協(xié)調(diào)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時解決

醫(yī)院醫(yī)保管理同時涉及醫(yī)院管理者、醫(yī)保管理部門工作人員、臨床醫(yī)務(wù)工作者、參?；颊叩榷喾嚼嫦嚓P(guān)者，溝通協(xié)調(diào)較為困難。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保部的大部分工作都與財務(wù)部門相關(guān)，這種交叉工作對部門之間的溝通、協(xié)調(diào)要求較高。而醫(yī)院臨床工作者的日常工作較為繁重，與參?；颊叩臏贤ㄒ庠覆粡娏遥t(yī)保政策變化也讓臨床工作者產(chǎn)生了抵觸情緒。此外，再加上參保人員的理解偏差，使得醫(yī)保部工作人員的宣傳工作大打折扣，直接影響了溝通效果。

因此，必須建立高效的醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)機制，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。首先要加強院內(nèi)溝通，營造上下互通、平級互助的良好氛圍。工作人員要定期向上級匯報工作并爭取院領(lǐng)導(dǎo)的財政或人員支持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)重視醫(yī)保部門的工作，定期巡檢并及時提出改進意見。與醫(yī)保部門并列的其他部門，尤其是有工作交叉的財務(wù)部也應(yīng)主動交流溝通，加強工作配合。其次，要重視院外協(xié)調(diào)。建立各級醫(yī)保部門的信息發(fā)布平臺和交流溝通平臺，就最新的醫(yī)保政策展開信息互通。工作人員還應(yīng)注重溝通技巧，感性和理性雙管齊下，解答參?；颊叩囊苫?，助力和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。

三、結(jié)束語

在新醫(yī)改背景下，全民醫(yī)保不斷發(fā)展與完善：城鄉(xiāng)居民大病保險得到全面實施，基本醫(yī)療保險二元失衡問題得到解決，異地就醫(yī)直接結(jié)算得到落實，基本醫(yī)保的保障能力不斷提升，醫(yī)保管理從粗放式到精細化。但同時，我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理還存在一些問題，限制用藥、醫(yī)保知識普及等工作還不到位，醫(yī)保管理的信息化進程還處在較為初級的階段。因此，要推進新形勢下的醫(yī)療保險制度改革，必須直面這些問題，分析成因并掃除弊病。通過完善醫(yī)保的管理組織機構(gòu)、加強醫(yī)保政策宣傳力度、提升醫(yī)保管理的智能化水平、完善監(jiān)督激勵機制、建設(shè)醫(yī)保協(xié)調(diào)溝通體系等途徑，改進醫(yī)院醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)讓群眾滿意、讓社會和諧的新醫(yī)保精細化管理體制，助力健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

參考文獻：

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