王大偉，王寶玉，馬愛華，郅紅蕾，潘曉力，劉暢，吳海燕

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院急診科，鄭 州450001

近年來，隨著我國60 歲以上老年人口占比的不斷攀升，其心腦血管疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是多發(fā)于老年人的心腦血管疾病，具有發(fā)病急、致死率高等特點［1-2］。研究表明，我國約有100萬心力衰竭（heart failure，HF）患者，其中約59%的患者因AHF 病發(fā)而死亡［3］。目前，臨床上治療AHF 的藥物以血管擴張藥及利尿劑為主，而利尿劑中以呋塞米應(yīng)用居多。呋塞米的常規(guī)用藥方式為間斷靜脈輸注給藥，但這種給藥方式對HF 患者血流參數(shù)的穩(wěn)定及電解質(zhì)的影響較大，而采用大劑量持續(xù)靜脈泵入的治療效果較為顯著［4-5］。但也有研究指出［6］，應(yīng)用大劑量利尿劑治療AHF 會增加患者發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的風險。然而，目前鮮有關(guān)于AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入致AKI 的風險因素分析及預(yù)測的文獻報道。因此，本研究通過回顧性選取2020 年1 月～2022 年5月期間本院急診科收治的100 例符合標準的AHF患者的臨床資料，分析AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入后發(fā)生AKI 可能存在的風險因素并建立相應(yīng)的預(yù)測模型，旨在為預(yù)防AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 選 取2020 年1 月～2022 年5 月 期 間本院急診科收治的100 例符合標準的AHF 患者作為研究對象，根據(jù)治療期間是否發(fā)生AKI 分為合并AKI 組（n=37）及未合并AKI 組（n=63）。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核并批準通過（倫理批號202010047）。

納入標準：①年齡≥18 歲者。②符合AHF 診斷標準［7］者。③呋塞米常規(guī)靜脈滴注給藥20mg 或小劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入（10mg/h，持續(xù)10h）后HF 未得到有效控制，后應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入（30mg/h，持續(xù)10h）治療后HF 得到明顯改善，連續(xù)給藥5 天者。④左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50% 者。⑤入院前1 個月進行過腎功能檢測，本次入院后進行過≥2 次腎功能檢測者。⑥患者知情并簽署知情同意書。

排除標準：①治療前合并AKI 者。②臨床資料不完整者。③合并惡性腫瘤疾病者。④合并嚴重肝功能不全者。⑤合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病者。⑥進行過腎臟或心臟移植手術(shù)者。

1.2 研究方法

回顧性收集100 例符合標準的AHF 患者的臨床相關(guān)資料，包括患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、既往房顫史、血脂異常史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院治療期間合并用藥情況、入院當天心率、LVEF、舒張壓及收縮壓。

實驗室觀察指標包括尿素氮、血清肌酐、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、球蛋白、白蛋白、血紅蛋白、中性粒細胞百分比、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）。觀察患者在應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療期間是否發(fā)生AKI。

1.3 AKI 的診斷標準

根據(jù)AKI 診斷標準［8］：腎功能在48h 內(nèi)突然衰退，連續(xù)超過6h 的尿液量＜0.5ml/（kg·h），或血清肌酐增量≥26.4μmol/L，血清肌酐較基線增長≥0.5倍。其中，基線血清肌酐為患者1 個月前行腎功能檢測的血清肌酐值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。對符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以±s 表示，行t檢驗，否則以中位數(shù)（上下四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，行秩和檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

多因素Logistic 回歸分析得出影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立因素并構(gòu)建相應(yīng)預(yù)測模型，以聯(lián)合預(yù)測因子為自變量，繪制體現(xiàn)模型區(qū)分度的受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的單因素分析

本研究中，100 例AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入后，共37 例（37.00%）發(fā)生AKI，歸為合并AKI 組；63 例（63.00%）未發(fā)生AKI，歸為未合并AKI 組。兩組臨床資料對比分析結(jié)果提示，年齡、高血壓史、吸煙史、尿素氮、血清肌酐、紅細胞計數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、NT-proBNP 均是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的風險因素（P＜0.05）（表1）。

表1 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的單因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

表1 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的單因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

因素 合并AKI 組（n=37） 未合并AKI 組（n=63） t/χ2/Z 值 P 值年齡（歲） 64.95±8.43 55.82±9.17 4.950 ＜0.001 BMI（kg/m2） 22.85±3.41 23.62±2.94 1.191 0.237性別 1.414 0.234男性 21（56.76） 28（44.44）女性 16（43.24） 35（55.56）心率（次/mim） 98.59±24.83 91.06±17.24 1.786 0.077 LVEF（%） 32.83±6.39 34.06±4.78 1.094 0.277

續(xù)表

2.2 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)差異的相關(guān)因素為自變量，患者是否發(fā)生AKI 為因變量，行多因素Logistic 回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，高齡（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021）、高尿素氮水平（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）、高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）均是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立危險因素；高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立保護因素（表3）。

表2 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析變量賦值情況

表3 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

續(xù)表

2.3 構(gòu)建影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的預(yù)測模型

基于影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析得出常量及相關(guān)系數(shù)，并構(gòu)建相應(yīng)預(yù)測模型，即Logit（P）=0.109×年齡+0.325×尿素氮－0.579×白蛋白+0.005×NT－proBNP－1.762。通過得出的聯(lián)合預(yù)測因子繪制ROC 曲線以體現(xiàn)模型的區(qū)分度（圖1）。該預(yù)測模型ROC 曲線下面積為0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），最大約登指數(shù)為0.639，對應(yīng)的靈敏度為0.937，特異度為0.703。

圖1 影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的預(yù)測模型ROC 曲線

3 討論

AHF 的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、出汗增多、心輸出量降低、憋喘加重等，嚴重者可引發(fā)急性心源性休克，威脅了患者的生命安全［9-11］。AHF 的發(fā)生機制較為復(fù)雜，主要歸為心肌收縮力減退、心室內(nèi)壓上升，引發(fā)心室重構(gòu)性心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化；心臟負荷加重，肺循環(huán)受到阻礙，體液滲入肺間質(zhì)、肺泡，從而引起急性肺水腫，患者出現(xiàn)呼吸困難，最終演變?yōu)锳HF［12-13］。目前，利尿劑仍是治療AHF 患者的基石類藥物，因其與其他藥物相比可穩(wěn)定調(diào)控HF 液體潴留，并在較短的時間內(nèi)起效明顯，改善患者肺水腫，進而緩解相應(yīng)臨床癥狀［14-15］。但應(yīng)用大劑量利尿劑所導(dǎo)致的AHF 患者AKI 發(fā)生率的上升也不容忽視。Damman 等［16］學(xué)者指出，利尿劑可能通過前列腺素介導(dǎo)的靜脈擴張使腎小球濾過率下降及腎血流量減少，進而增加AHF 患者發(fā)生AKI 的風險。研究指出［17］，AHF患者多伴有不同程度的腎功能惡化，且死亡率較高。本研究中，100 例AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入后共37 例發(fā)生AKI，發(fā)生率達37%，推測與患者LVEF 較低、心功能衰退較為嚴重且均持續(xù)應(yīng)用大劑量呋塞米靜脈泵入治療有關(guān)。應(yīng)用大劑量呋塞米靜脈泵入的治療效果理想，但對患者腎小管的不良反應(yīng)較大。

劉秋菊等［18］學(xué)者的研究結(jié)果提示，年齡≥72歲的AHF 患者發(fā)生AKI 風險是年齡＜72 歲的2.034 倍（95%CI=1.088～3.803，P＜0.05）。 本 研究單因素分析結(jié)果提示，年齡是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的相關(guān)因素。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，高齡是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立危險因素（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021），與既往研究結(jié)果較為一致［19］。目前，有關(guān)尿素氮對AHF 患者并發(fā)AKI 的預(yù)測價值仍存在諸多爭議。王寧等［20］的研究結(jié)果提示，尿素氮不是AHF 患者并發(fā)AKI 的獨立危險因素；邸亞麗等［21］學(xué)者指出AHF 患者在應(yīng)用利尿劑后，其體內(nèi)尿鈉水平可在一定程度上體現(xiàn)腎損傷情況，而尿素氮與尿鈉水平具有相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，高尿素氮水平是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立 危 險 因 素（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）。對于尿素氮水平較高的AHF 患者，應(yīng)及時制定降尿素氮方案，減少AKI 的發(fā)生率。楊婷等［22］學(xué)者指出低白蛋白水平會減弱人體的疾病耐受能力，增加HF 等心臟疾病的發(fā)生概率。本研究結(jié)果提示，高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是 影 響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立保護因素。因此，對于血清白蛋白水平異常偏低的AHF 患者，應(yīng)及時恢復(fù)其至正常水平，盡量降低AKI 的發(fā)生率。NT-proBNP 可體現(xiàn)出HF 患者心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，中心靜脈壓急速上升、左心室充盈、細胞外液超負荷時會舒張心肌細胞，從而釋放NT-proBNP，其值越高說明患者腎功能惡化的可能性越大［23］。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立危險因素。臨床上對于血清NT-proBNP 異常的AHF 患者應(yīng)制定對癥有效的治療方案，使其恢復(fù)至正常水平，降低AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療期間AKI 的發(fā)生率。本研究基于影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析得出常量及相關(guān)系數(shù)，構(gòu)建了相應(yīng)的預(yù)測模型：Logit（P）=0.109×年齡+0.325×尿素氮-0.579×白蛋白+0.005×NTproBNP－1.762，繪制ROC 曲線評估其預(yù)測效能。結(jié)果提示，該預(yù)測模型ROC 曲線下面積為0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），表明根據(jù)年齡、尿素氮、白蛋白及NT-proBNP 等風險因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，可為臨床相關(guān)研究提供借鑒價值。

綜上所述，高齡、高尿素氮水平及高NTproBNP 水平均是影響AHF 患者應(yīng)用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入所致AKI 發(fā)生的獨立危險因素，高白蛋白水平為獨立保護因素。此外，根據(jù)以上風險因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，可為臨床研究提供一定的參考。