張麗麗，吳云，胡陽，常珍珍，張野

胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）相對于傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷更小，然而患者術后仍面臨中-重度疼痛［1］。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮(zhèn)痛效果確切，但由于對胸交感神經的阻滯作用，與全麻聯合應用時術中低血壓的發(fā)生屢見不鮮［2］。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）操作簡單、安全，目前廣泛用于軀干部的圍手術期鎮(zhèn)痛。但ESPB 作用機制仍存在爭議，該方式鎮(zhèn)痛效果依賴于局麻藥物理擴散對周圍組織的神經結構的直接作用［3］。但在人體研究中發(fā)現，局麻藥擴散至胸椎旁區(qū)域（thoracic paravertebral space，TPVS）有 限 且 變 異 度 大［4］。Co?arcan 等［5］對ESPB 進行了改良，將部分局麻藥注射在肋橫突韌帶后方，觀察到了更好的鎮(zhèn)痛效果。局麻藥用量的增加或局麻藥更加接近目標神經有助于提高阻滯的成功率［6］。為了避免大劑量局麻藥對TPVS 中胸交感神經的阻滯作用，同時消除ESPB 效果的不確定性，本研究通過觀察TPVB 聯合ESPB 對VATS 術后的鎮(zhèn)痛作用以及術后恢復質量（quality of recovery，QoR）的臨床相關結局的影響，從而全面評價該聯合阻滯方式，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批號：YX2020-070）。選擇2020年10月15日—2021年10月1日擇期行全身麻醉下VATS患者90例，性別不限，年齡18~65 歲，體質量指數（BMI）18~30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：長期使用止痛藥、術前有慢性疼痛病史、有神經阻滯操作禁忌證、局麻藥及其他止痛藥過敏、精神認知異常、消化性潰瘍病史。所有納入患者均簽署知情同意書，術前進行鎮(zhèn)痛泵使用宣教、數字疼痛（NRS）評分（0分無痛，10分無法想象的劇烈疼痛）及15項恢復質量量表（QoR-15）評分宣教。采用隨機數字表法分為ESPB 組（E 組）、TPVB 組（T 組）和TPVB+ESPB 組（TE 組），每組30例。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 神經阻滯 患者在預麻間內進行神經阻滯和有創(chuàng)橈動脈和頸內靜脈穿刺置管。常規(guī)建立外周靜脈通道和心電監(jiān)護。操作前靜脈注射咪唑安定1 mg 鎮(zhèn)靜。所有患者取側臥位，將高頻超聲探頭放置在平行于脊柱正中旁開4~5 cm，從第12肋向上移動探頭計數至第5肋并標記；隨即向內側移動探頭，識別T5 橫突，超聲圖像上由淺到深分別為斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T5橫突和胸膜。3組均采用平面外技術。參照文獻［2］，采用0.5%羅哌卡因25 mL進行局部麻醉。E組：將T5橫突放在超聲圖像正中，當針尖觸及T5橫突，注入1~2 mL生理鹽水，可見橫突與表面豎脊肌呈線性分離，隨即注入羅哌卡因。T組：調整深度及探頭位置，在確定T5~T6 TPVS后，通過水分離方法可見胸膜下移，TPVS 確認無誤，注入局麻藥。TE組：先于TPVS注入局麻藥5 mL；回退針尖至皮下，將針尖向頭側方向稍偏移，進針至T5 橫突，水分離確認無誤后，注入剩余20 mL 局麻藥，見圖1。阻滯完成30 min 后，使用酒精棉球測試側胸壁皮膚冷熱覺，記錄感覺減退情況。

1.2.2 全身麻醉 患者入手術室后均行標準化監(jiān)測，包括有創(chuàng)血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和腦電雙頻指數（BIS）監(jiān)測。麻醉誘導使用丙泊酚2~3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg依次靜脈注射；麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼維持泵注，以維持BIS在40~60。術中補液6~8 mL·kg-1·h-1，以維持平均動脈壓（MAP）在基線±20%范圍內；在排除手術影響、調整麻醉藥物用量后，術中MAP 仍低于基線20%或低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為術中低血壓，給予麻黃素或去氧腎上腺素處理并記錄；心率（HR）低于50次/min，使用阿托品對癥處理。根據主麻醫(yī)生經驗進行術中肌松調控?？p皮前靜脈注射甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg 預防惡心嘔吐，氟比洛芬酯50 mg預防術后疼痛。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛方案 術畢即刻，停用靜脈麻醉藥物。待患者意識、肌力、呼吸恢復后拔除導管。所有患者送入麻醉后加強監(jiān)護室監(jiān)護24 h，氟比洛芬酯50 mg 每8 h 靜脈注射1次；同時給予舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），無背景輸注劑量，每次按壓給予舒芬太尼0.06μg/kg，鎖定時間為15 min。當患者NRS評分≥4分或患者有需求時，自行按壓1次。術后6個月電話隨訪手術區(qū)域是否存在疼痛，如存在，即定義存在術后慢性疼痛（chronic postsurgical pain，CPSP）。

1.3 觀察指標 術前感覺減退情況；記錄切皮前，切皮即刻，切皮后5 min、15 min 以及拔管后的MAP 和HR；記錄術中手術麻醉時間、麻醉藥用量、術中低血壓使用縮血管藥物情況；記錄拔管時間、住院時間、胸管留置時間；隨訪術后6 個月CPSP 發(fā)生情況；記錄術后0.5、2、4、8、12、24 h 的靜息和咳嗽時NRS 評分，首次補救鎮(zhèn)痛時間及24 h 補救次數（鎮(zhèn)痛泵中讀取數據）；術前和術后第1 天QoR-15 評分，鎮(zhèn)痛滿意度評分（1=非常不滿意，2=不滿意，3=滿意，4=非常滿意），術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomitting，PONV）評分（0分=無惡心嘔吐，1 分=輕微惡心，2 分=嘔吐1 次，3 分=嘔吐≥2次），阻滯相關并發(fā)癥，包括局麻藥中毒、氣胸、胸壁血腫等。

1.4 統(tǒng)計學方法 樣本量估算采用PASS 15.0進行處理。參照文獻：ESPB 用于VATS 術后第1 天QoR-15 評分分別為：111±8［7］，114±16［8］。本研究假設ESPB術后第1天QoR-15的均數為112、標準差為10；當QoR-15 差異為8 分認為有臨床意義［9］，設置α=0.05，把握度為80%，估算出每組需要24例以檢驗QoR-15 的組間差異；考慮脫落及失訪，每組納入30 例患者。采用SPSS 24.0及Prism 8.0進行數據處理。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov行正態(tài)檢驗，正態(tài)資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)數據采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，根據數據類型采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗。分類變量采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；兩兩比較采用Bonferroni法校正。術后NRS評分以及血流動力學數據比較采用重復測量方差分析，首次鎮(zhèn)痛時間采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者一般資料、手術類別與術前QoR-15 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組圍手術期相關指標比較 T組和TE組術前感覺減退發(fā)生率明顯高于E 組（P＜0.01）；3 組手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量以及拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T組瑞芬太尼用量較E組和TE組降低，但縮血管藥物使用率較E 組和TE 組升高（P＜0.05），TE 組和E 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 組術后0~8 h 及8~24 h PCIA 按壓次數、PONV 評分、胸管留置時間、住院時間、鎮(zhèn)痛滿意度評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T 組術后QoR-15 評分高于E 組（P＜0.05），TE 組和E 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在術后6 個月CPSP 隨訪中E 組、T 組和TE 組分別有3 例、3 例和1 例患者失訪，其中TE組CPSP發(fā)生率低于E組，見表2。

2.3 術后各時點NRS 評分及首次鎮(zhèn)痛補救時間比較 時間和處理因素對患者靜息及咳嗽時NRS評分的影響均無交互效應（P＞0.05）。靜息和咳嗽時T組NRS 評分均低于E 組和TE 組（P＜0.05），見圖2。3 組術后的首次補救鎮(zhèn)痛時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖3。

2.4 術中血流動力學變化 時間和處理因素對MAP 和HR 的影響存在交互效應（P＜0.05）；與切皮前比較，E 組與TE 組術中MAP 較切皮前均有升高（P＜0.05），而T 組術中各時點MAP 未見明顯升高（P＞0.05）；3 組術中HR 較切皮前均有升高（P＜0.05），見表3。

2.5 術后不良事件 3 組均未見阻滯相關并發(fā)癥，術后均未出現呼吸抑制及低血壓等不良反應。

Tab.1 Comparisons of baseline characteristics between the three groups表1 3組患者的一般資料比較 （n=30）

Tab.2 Comparison of patients'perioperative variables between the three groups表2 3組患者圍術期相關指標比較 （n=30）

Fig.2 Postoperative NRS scores at rest and coughing at different time points圖2 術后各時點靜息及咳嗽時NRS評分

Fig.3 Kaplan-Meier curve for the time to first rescue analgesia postoperatively圖3 術后首次補救鎮(zhèn)痛時間的Kaplan-Meier曲線

3 討論

3.1 良好的術后鎮(zhèn)痛與術后恢復質量的關系 圍手術期良好的鎮(zhèn)痛有利于提高患者恢復質量，減少術后相關并發(fā)癥和住院時間［10］。QoR-15 量表是一個簡單、快速、有效的評價術后恢復質量的量表。既往研究顯示，QoR-15評分相差8分認為差異有臨床意義［9］。本研究中術后第1 天T 組與E 組均值相差13分，提示T組可以提供較高的術后恢復質量，這可能與TPVB 能夠提供更優(yōu)的術后早期鎮(zhèn)痛效果有關。

3.2 TPVB 聯合全麻對術中血壓的影響 TPVS 是位于脊柱兩側的楔形區(qū)域，該區(qū)域包含脊神經的前支、后支、交感干以及血管等，因此可以出現單側胸壁阻滯的效果；由于胸椎旁阻滯良好以及確切的鎮(zhèn)痛特點，成為衡量其他阻滯技術的“金標準”。本研究結果顯示，在同等麻醉深度下，3 組中T 組使用瑞芬太尼的量最少，術中血壓未見明顯升高，這可能得益于TPVB 可以提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛。然而，本研究結果同時顯示T組術中因低血壓而使用縮血管藥物的比例達43.3%，這與一項國內回顧性研究報道的發(fā)生率相似［11］；有研究報道TPVB 聯合全身麻醉在術中的低血壓發(fā)生率甚至高達70%［2］。術中低血壓對人體器官功能的影響是不利的，可增加術后心肌缺血、腦缺血、術后腦功能障礙的發(fā)生率，延長住院時間，甚至增加術后30 d 病死率［12-13］。因此減少圍手術期，特別是術中低血壓的暴露，是麻醉醫(yī)生特別關注的問題。

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3組患者術中血流動力學變化情況 （n=30，±s）

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3組患者術中血流動力學變化情況 （n=30，±s）

＊＊P＜0.01；MAP：F組別=8.092＊＊，F時間=18.516＊＊，F交互=7.699＊＊；HR：F組別=0.094，F時間=44.435＊＊，F交互=2.765＊；A 與切皮前比較，P＜0.05。

組別E組T組TE組MAP（mmHg）切皮前79.4±11.1 76.7±8.5 78.3±8.4切皮即刻82.8±11.0A 76.9±8.6 78.5±8.5切皮5 min 94.4±15.9A 76.9±10.9 85.7±11.3A切皮10 min 89.7±16.5A 74.4±9.6 83.2±12.8切皮15 min 83.6±16.9 71.7±9.8 80.0±9.1關胸時79.3±13.4 76.4±8.1 74.7±7.0 F 17.073＊＊3.917＊＊9.896＊＊組別E組T組TE組HR（次/min）切皮前61.9±10.9 64.0±10.1 62.5±9.3切皮即刻63.3±12.3 63.4±8.7 61.5±8.6切皮5 min 68.5±15.9A 66.5±9.1 65.7±8.7切皮10 min 71.5±11.8A 68.2±10.2A 73.0±13.2A切皮15 min 73.2±10.9A 69.5±11.5A 74.3±11.8A關胸時63.5±9.2 65.0±7.2 64.7±7.6 F 16.602＊＊7.277＊＊22.107＊＊

3.3 TPVB+ESPB的應用效果 ESPB是一筋膜間隙阻滯，圍手術期的鎮(zhèn)痛作用依賴于局麻藥的有效擴散和滲透，滲透這一過程可能持續(xù)很長時間，導致阻滯效果存在很大變異性，表現為在規(guī)定的時間內只能觀察到有限的藥液擴散至胸椎旁［14］，術前2 個節(jié)段的皮膚感覺喪失發(fā)展為術后8 個節(jié)段［15］，甚至無法在TPVS 中觀察到［4］。本研究顯示E 組阻滯完成后30 min 僅有43.3%（13/30）的患者觀察到阻滯效果，通過聯合TPVB和ESPB，術前阻滯成功率大大提升，提示聯合阻滯可以增加起效速度。然而本研究結果顯示TE組術后第1天的鎮(zhèn)痛效果相較E組并未體現出優(yōu)勢，這一結果與李東白等［16］研究結果相同，可能是穿刺針建立的“滲透通道”對藥物快速大量的滲透作用有限。本研究同時對術后6 個月CPSP 的發(fā)生率進行了隨訪，結果顯示TE 組CPSP 發(fā)生率為6.9%，較E 組的33.3%明顯降低。既往研究顯示VATS 術后6 個月CPSP 發(fā)生率約為25%［1］。本研究中總發(fā)生率為21%，總體發(fā)生率相似。然而慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展機制復雜，影響因素較多，TE 組中術后6 個月CPSP 發(fā)生率降低這一有意義的結果仍需進一步大樣本研究加以證實。

3.4 本研究的局限性 本研究從術后鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用量及相關臨床結局等指標觀察了TPVB+ESPB 的臨床應用效果，但樣本量分析由QoR-15 計算得出，可能對其他指標檢驗效能不足，如患者術后早期疼痛評分存在差異，但術后PCIA使用次數無明顯差異，這可能與樣本不足有關。同時，本研究中使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯作為術后規(guī)律鎮(zhèn)痛藥物，可能進一步削弱3種神經阻滯方式的差異性；然而，非甾體類鎮(zhèn)痛藥是術后鎮(zhèn)痛常用藥物，使研究更具有臨床適用性和普及性。

綜上所述，在多模式鎮(zhèn)痛背景下TPVB 提供了更優(yōu)的術后早期鎮(zhèn)痛效果，提高術后第1 天的恢復質量，然而全麻聯合TPVB 引起較高的低血壓發(fā)生率仍需關注和預防；TPVB+ESPB 技術相較于ESPB可以加快阻滯起效速度，降低術后6個月CPSP的發(fā)生率。