馮連云，田晶，王光霞，劉甚佳，王紅，龐麗娜

腎透明細(xì)胞癌為來源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,約占腎臟惡性腫瘤的80%［1-2］，血供豐富、血行轉(zhuǎn)移快且惡性程度高，對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎透明細(xì)胞癌患者5 年生存率不超過12%［3］。部分腎透明細(xì)胞癌可向腎竇內(nèi)突入生長，侵犯腎盂腎盞，不易與尿路上皮癌鑒別［4］，多行腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)［5］。尿路上皮癌為腎盂癌的一種，發(fā)病率較低，約占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的5%［6］，是少血管性腫瘤，但進展迅速，病死率高［7］，可浸潤周圍腎實質(zhì)，常行腎輸尿管全切+膀胱袖狀切除，術(shù)后行膀胱灌注化學(xué)藥物治療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)［8］。術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)對手術(shù)方式選擇及預(yù)后判斷具有重要的意義。目前研究多集中于使用增強CT 或MRI 鑒別腫瘤病理類型［9-10］，但不適用于碘劑過敏、腎功能衰竭及尿路梗阻患者。超聲造影作為一項微創(chuàng)、實時、無輻射、對腎臟代謝無負(fù)擔(dān)的影像檢查技術(shù)，能夠清晰顯示組織的微循環(huán)灌注狀態(tài)，有望對CT檢出但不能定性的腎臟占位病變做出明確診斷［11］。本研究分析腎透明細(xì)胞癌及尿路上皮癌的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對其診斷價值，為臨床提供影像學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年7 月—2021 年9 月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科經(jīng)病理證實的腎內(nèi)惡性腫瘤患者105例，其中男74 例，女31 例，年齡27~86 歲，平均（64.8±10.3）歲；左腎腫瘤58例，右腎腫瘤47例；腎透明細(xì)胞癌57例，尿路上皮癌48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前在我院行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。（2）超聲造影前未接受放、化療及免疫等治療。（3）腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)病理證實存在腎盂或腎盞侵犯，尿路上皮癌患者存在腎實質(zhì)侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性腎臟畸形或有腎臟手術(shù)史者。（2）各種原因?qū)е碌哪I功能不全者。（3）患有精神系統(tǒng)疾病不能配合者。

1.2 常規(guī)超聲及超聲造影檢查 采用百盛Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，使用C5-1凸陣探頭，頻率2~5 MHz，機械指數(shù)0.06，采用實時諧波超聲造影雙幅顯像模式。對比劑采用Sono Vue（Bracco 公司），按照說明書配制呈混懸液?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，充分暴露腹部，常規(guī)超聲掃查腫瘤位置、大小、回聲，記錄腫瘤的最大長徑，腫瘤的回聲與正常腎皮質(zhì)回聲比較記錄低回聲，中等回聲，中強回聲；選擇造影模式，增益以只顯示腎被膜為宜。抽取對比劑0.8~1.2 mL，以團注法經(jīng)肘靜脈注入，隨即注入5 mL生理鹽水。注射同時計時，連續(xù)觀察影像3 min 并保存，如需要重復(fù)，15 min 后再注射。由2位主治級以上醫(yī)師分析影像并記錄造影后腎動脈成像時間，腫物顯影時間、達(dá)峰時間、增強模式及增強強度，并計算增強時間差=腫物顯影時間-腎動脈成像時間，增強達(dá)峰時間差=腫物達(dá)峰時間-腎動脈成像時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較行秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析增強時間差、增強達(dá)峰時間差對腎內(nèi)腫瘤的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 腎透明細(xì)胞癌組最大長徑長于尿路上皮癌組［4.90（3.20，7.75）cmvs.2.65（2.21，4.88）cm，Z=4.089，P＜0.01］；常規(guī)超聲顯示腎透明細(xì)胞癌組低回聲45 例（79.0%）、中等回聲6 例（10.5%）、中強回聲6例（10.5%）；尿路上皮癌組低回聲36例（75.0%）、中等回聲7例（14.6%）、中強回聲5例（10.4%），2組常規(guī)超聲回聲特點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.399，P＞0.05）。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 腎透明細(xì)胞癌組增強時間差短于尿路上皮癌組［2（0，4）svs.5（4，8）s，Z=5.811，P＜0.01］。腎透明細(xì)胞癌組增強達(dá)峰時間差短于尿路上皮癌組［12（10，15）svs.15（12，16）s，Z=3.197，P＜0.05］。2 組造影后腫物增強模式均以快進快退為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1；2組增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2、圖1。

Tab.1 Comparison of enhancement patterns of contrast enhanced ultrasound between the clear cell carcinoma group and the urothelial carcinoma group表1 2組超聲造影腫物增強模式比較

Tab.2 Comparison of contrast enhanced ultrasound intensity between the clear cell carcinoma group and the urothelial carcinoma group表2 2組超聲造影腫物增強強度比較

Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound imaging of renal clear cell carcinoma and urothelial carcinoma圖1 腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌超聲造影圖像表現(xiàn)

2.3 超聲造影對腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的鑒別診斷 造影后當(dāng)增強時間差為3.5 s時，鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的曲線下面積（AUC）為0.826（0.747~0.905），敏感度81.3%，特異度73.7%，約登指數(shù)0.549；造影后增強達(dá)峰時間差為14.5 s時，鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的AUC 為0.681（0.578~0.783），敏感度58.3%，特異度73.7%，約登指數(shù)0.320，造影后增強時間差鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的效能優(yōu)于增強達(dá)峰時間差（Z=3.600，P＜0.01），見圖2。

Fig.2 ROC curve of contrast enhanced ultrasound index in differential diagnosis of renal clear cell carcinoma and urothelial carcinoma圖2 超聲造影指標(biāo)對腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌鑒別診斷的ROC曲線

3 討論

3.1 尿路上皮癌和腎透明細(xì)胞癌的鑒別診斷意義 部分尿路上皮癌患者由于術(shù)前診斷為腎透明細(xì)胞癌，術(shù)中僅做了腎切除，當(dāng)病理結(jié)果證實為尿路上皮癌后，需進行二次手術(shù)切除同側(cè)輸尿管及膀胱袖套狀切除，增加了患者二次手術(shù)的風(fēng)險，造成醫(yī)療資源的浪費，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)。同時，由于尿路上皮癌患者易伴發(fā)輸尿管及膀胱腫瘤等，故需要更加密切的臨床監(jiān)測［12］，其隨訪時間間隔短，檢查項目多于腎透明細(xì)胞癌患者，因此術(shù)前精確區(qū)分腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌具有重要臨床意義。

3.2 超聲造影的優(yōu)勢 腎臟占位性病變通常采用常規(guī)超聲、增強CT或MRI及腎動脈造影等進行術(shù)前診斷，其中超聲為腎內(nèi)占位病變初篩的首選檢查方法［13］，而超聲造影能夠動態(tài)地顯示腫瘤及正常人體組織的血流灌注特點，應(yīng)用于臨床的較多領(lǐng)域［14］。與增強CT或MRI相比，超聲造影能更清晰地顯示腫瘤內(nèi)部細(xì)微血管，可對興趣區(qū)內(nèi)對比劑到達(dá)時間、達(dá)峰時間等進行量化分析，判斷微循環(huán)灌注速度及灌注血流量，為臨床鑒別診斷提供更多有效信息［15］。

3.3 鑒別要點 腎透明細(xì)胞癌腫瘤生長較快，早期無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯腎盂出現(xiàn)腰痛或血尿等癥狀時就醫(yī)已較晚；而尿路上皮癌血供較少，呈向心性生長，易發(fā)生壞死脫落，引起血尿時間較早，患者因出現(xiàn)癥狀就醫(yī)較早［16］，故腎透明細(xì)胞癌被發(fā)現(xiàn)時往往比尿路上皮癌的長徑大，本研究中腎透明細(xì)胞癌組最大長徑長于尿路上皮癌組。孫麗華等［17］認(rèn)為典型尿路上皮癌常規(guī)超聲表現(xiàn)為患腎一側(cè)體積增大，形態(tài)飽滿，腫瘤呈實性中、低回聲，占據(jù)腎竇的部分或全部，使腎盂中斷、擴張或移位，易與腎透明細(xì)胞癌相鑒別，但對于侵犯壓迫腎實質(zhì)的尿路上皮癌不易與腎透明細(xì)胞癌相鑒別。而本研究中腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌聲像圖均以低回聲為主，兩者不易鑒別。

本研究結(jié)果顯示，腎透明細(xì)胞癌增強時間差及增強達(dá)峰時間差均短于尿路上皮癌，為兩者的鑒別診斷提供了定量指標(biāo)。此外，有研究表明腎透明細(xì)胞癌內(nèi)有新生血管形成，鏡下可見血管增多且粗大，腫瘤內(nèi)血管密度及血管的內(nèi)徑均大于正常腎皮質(zhì)，對比劑進入腫瘤的速度明顯超過腎皮質(zhì)；尿路上皮癌內(nèi)亦有新生血管的形成，但腫瘤位于腎盂內(nèi)，血供不經(jīng)過腎皮質(zhì),故對比劑進入腫瘤的速度無法與腎皮質(zhì)相比較［18］。由于腎臟血供特征因人而異，單純的腫瘤增強時間及達(dá)峰時間個體差異比較大，不適合作為診斷的參數(shù)，因此本研究采用增強時間差及增強達(dá)峰時間差作為定量指標(biāo)進行鑒別診斷，ROC曲線提示增強時間差鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的效能優(yōu)于增強達(dá)峰時間差，筆者認(rèn)為可能與供應(yīng)腫瘤血管的粗細(xì)有關(guān)。

腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌均屬于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，超聲造影表現(xiàn)出惡性腫瘤的特點［19］，增強模式以快進快退為主。本研究38例（66.7%）腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為快進快退，35 例（72.9%）尿路上皮癌表現(xiàn)為快進快退，兩者不易鑒別。腎透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤，本研究中造影后強度增強以高增強及等增強為主，尿路上皮癌為乏血供腫瘤，造影后以低增強為主，與王元元等［20］研究結(jié)果一致。

綜上所述，腎透明細(xì)胞癌和尿路上皮癌使用常規(guī)超聲檢查，回聲表現(xiàn)缺乏特征性，兩者鑒別困難；而超聲造影檢查通過觀察造影后兩者的定性指標(biāo)增強強度以及定量指標(biāo)增強時間差和增強達(dá)峰時間差可以提高鑒別診斷效能。故超聲造影可以作為常規(guī)超聲在鑒別腎透明細(xì)胞癌與尿路上皮癌的重要補充，為臨床醫(yī)師確定治療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。