育齡期乳腺癌病人生育意愿的影響因素及年齡效應(yīng)分析

夏伶俐,王建麗,楊芳芳,孫 潔,李軍濤

乳腺癌是全球范圍內(nèi)最常見的女性癌癥。近些年乳腺癌在女性中的發(fā)病率呈逐年遞增且年輕化趨勢[1]。隨著乳腺癌前期篩查的普及以及腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步,年輕乳腺癌病人的5年生存率也在逐年升高。國外相關(guān)評估研究顯示,45歲以下乳腺癌女性的5年相對生存率高達(dá)87.1%[2],因此絕大多數(shù)被診斷為乳腺癌的育齡期女性將成為長期幸存者,這使得出院后病人的生存和生活質(zhì)量問題變得十分重要。在育齡期乳腺癌病人中,一些年輕病人在癌癥確診時尚未生育,或僅生育一胎,因此生育仍然可能作為該群體在出院后的重要生活構(gòu)成。特別是中國人存在傳宗接代的文化傳統(tǒng),在“二孩政策”頒布后,部分已生育育齡期女性可能仍有再次生育的意愿。國內(nèi)調(diào)查顯示,約35%的育齡期乳腺癌病人在腫瘤治療后存在生育意愿,其中14.2%的已育病人有繼續(xù)生育第二胎的訴求[3]。為育齡期癌癥病人提供保留生育能力的治療信息可以減少病人的情緒問題以及提高病人治療后的生活質(zhì)量[4-5]。然而調(diào)查研究顯示,僅有部分育齡期乳腺癌病人在首次手術(shù)治療后被詢問是否需要保存生育能力[6]。這使得女性癌癥病人在治療前保留生育能力的治療技術(shù)利用率處于較低水平[7]。針對這種情況,美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)指南將生育保留指南納入對乳腺腫瘤病人的護(hù)理工作中,認(rèn)為應(yīng)在腫瘤治療早期給予育齡期病人生育能力保留選擇的詢問[8]。因此在乳腺癌的確診以及治療期間,及時評估其生育意愿是針對年輕乳腺癌病人護(hù)理工作的重要組成部分。目前國內(nèi)涉及育齡期乳腺癌病人生育意愿的相關(guān)研究均依賴自編問卷的形式,并采用“是”與“否”的簡單二元調(diào)查方法[3,9-10],這使得病人生育意愿的維度構(gòu)成因素?zé)o法被精細(xì)評估,也不適宜采用一些高級統(tǒng)計(jì)手段進(jìn)行線性量化分析。我國臺灣學(xué)者Sheng-Miauh Huang和其團(tuán)隊(duì)于2018年研發(fā)出包含4個維度的乳腺癌幸存者生育意愿量表(Fertility Intention Scale in Breast Cancer Survivors,FIS)[11],已在我國臺灣地區(qū)的乳腺癌病人中展開應(yīng)用[12]。本研究旨在利用FIS調(diào)查我國內(nèi)地育齡期乳腺癌病人術(shù)后的生育意愿現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為臨床醫(yī)務(wù)工作者制訂護(hù)理及治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用Kendall的多元線性回歸樣本含量估計(jì)的經(jīng)驗(yàn)和方法確定研究樣本量,其計(jì)算公式為n=變量數(shù)×倍數(shù),倍數(shù)的合理取值范圍一般為10～15倍。本研究涉及的分析變量數(shù)為17個,按照10倍標(biāo)準(zhǔn),再考慮可能存在無效問卷的情況將樣本量增加10%,確定研究所需最低樣本量n=(17×10)×(1+10%)=187例。利用方便抽樣法,于2019年7月—2020年4月選取河南省2所三級甲等醫(yī)院收治的214例育齡期乳腺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次病理檢查結(jié)果符合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18～40歲;③具備正常認(rèn)知以及思維能力,可獨(dú)立完成調(diào)查測試。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有精神病史;②伴隨嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心腦血管等疾病;③合并其他惡性腫瘤;④Ⅳ期乳腺癌;⑤男性;⑥離異、單身或喪偶。

1.2 調(diào)查方法 采用接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查者,調(diào)查在統(tǒng)一指導(dǎo)語下進(jìn)行。在乳腺癌病人術(shù)后2周對其現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷。在調(diào)查前,研究對象被提前告知調(diào)查的注意事項(xiàng)以及保密原則(問卷采用不記名方式)。指導(dǎo)研究對象獨(dú)立完成問卷填寫,并在現(xiàn)場調(diào)查完畢后立即收回。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷214份,有效回收189份,有效回收率為88.32%。所有有效數(shù)據(jù)均納入分析,病人年齡為23～40(33.04±4.60)歲。

1.3 研究工具

1.3.1 基本人口學(xué)及臨床特征變量的調(diào)查 這部分采用自行編制的一般資料問卷進(jìn)行調(diào)查,根據(jù)以往文獻(xiàn)[9-10]及臨床經(jīng)驗(yàn),納入的主要項(xiàng)目包括年齡、是否在工作、家庭人均月收入、子女?dāng)?shù)量、受教育程度、臨床分期6項(xiàng)。

1.3.2 乳腺癌幸存者生育意愿量表(FIS) 該量表包含15個條目,每個項(xiàng)目采用5級評分,完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。FIS包括生育風(fēng)險(xiǎn)(條目1～條目6)、疾病控制(條目7～條目10)、社會支持(條目11～條目13)以及幸福感(條目14、條目15)4個測量維度。FIS總分為15～75分,得分越高表明生育意愿越強(qiáng)。Huang等[12]的研究顯示,FIS在我國臺灣地區(qū)乳腺癌病人中的信效度較高,并且與病人的希望保留生育能力顯著相關(guān)。鑒于我國臺灣版本FIS的文字差異,本研究對FIS進(jìn)行簡化漢字的調(diào)整,以糾正語言習(xí)慣的差異,量表的語言表述未作修改。在本研究中,FIS的Cronbach′s α系數(shù)為0.918,探索性因子分析顯示累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為83.219%。

1.3.3 復(fù)發(fā)擔(dān)憂量表(Concerns About Recurrence Scale,CARS) 該量表由Vickberg[13]編制,國內(nèi)蔡建平等[14]在2018年將CARS進(jìn)行漢化修訂并證實(shí)具有較佳的信效度。CARS包含兩個部分,第一部分為4個條目,采用6級評分,由1～6分代表問題的程度逐漸增強(qiáng);第二部分為25個條目,采用Likert 5級評分法,由0～4分別代表“一點(diǎn)也不”至“非?！?總分越高表明病人復(fù)發(fā)恐懼水平越高。CARS由6個維度進(jìn)行測量:整體恐懼水平(4個條目)構(gòu)成第一部分,第二部分包含女性特征的擔(dān)憂(8個條目)、健康的擔(dān)憂(6個條目)、角色的擔(dān)憂(3個條目)、死亡的擔(dān)憂(3個條目)、治療的擔(dān)憂(5個條目)。在本研究中,CARS的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。

1.3.4 婚姻質(zhì)量問卷(Quality of Marriage Index,QMI) 由Norton[15]于1983年編制,國內(nèi)侯娟等[16]對其進(jìn)行漢化修訂。QMI包含6個條目,1～5題采用7點(diǎn)計(jì)分方式,其中1分代表“非常不同意”,7分代表“非常同意”;第6題采用10點(diǎn)計(jì)分方式,其中1分代表“非常不滿意”,10分代表“非常滿意”。QMI可以同時對丈夫以及妻子進(jìn)行調(diào)查,評估調(diào)查對象對自己婚姻的主觀滿意度,本研究中僅對妻子進(jìn)行調(diào)查。QMI得分為6～45分,得分越高代表婚姻滿意度越高。本研究中,QMI的Cronbach′s α系數(shù)為0.872。

2 結(jié)果

2.1 育齡期乳腺癌病人的生育意愿、復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量情況 育齡期乳腺癌病人的生育意愿、復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量的總分、各維度得分及條目均分見表1。

表1 育齡期乳腺癌病人生育意愿、復(fù)發(fā)擔(dān)憂、婚姻質(zhì)量得分 單位:分

2.2 影響育齡期乳腺癌病人生育意愿的單因素分析 以生育意愿總分為因變量,將病人的人口學(xué)及臨床特征資料納入單因素方差分析。單因素方差分析結(jié)果顯示,年齡、家庭人均月收入、子女?dāng)?shù)量、受教育水平、臨床分期等因素對生育意愿的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同特征育齡期乳腺癌病人生育意愿得分比較 單位:分

2.3 育齡期乳腺癌病人生育意愿與復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,育齡期乳腺癌病人生育意愿總分與復(fù)發(fā)擔(dān)憂總分及整體恐懼水平、女性特征的擔(dān)憂、健康的擔(dān)憂、死亡的擔(dān)憂及治療的擔(dān)憂維度得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),而育齡期乳腺癌病人婚姻質(zhì)量得分與生育意愿總分呈正相關(guān)(P<0.001)。見表3。

表3 育齡期乳腺癌病人生育意愿與復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量得分的相關(guān)性分析

2.4 育齡期乳腺癌病人生育意愿影響因素的多元線性回歸分析 將育齡期乳腺癌病人生育意愿總分作為因變量,以單因素分析或相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、家庭人均月收入、子女?dāng)?shù)量、受教育程度、臨床分期、復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量)作為自變量,以逐步引入—剔除法(引入和剔除的檢驗(yàn)水準(zhǔn)分別為0.05和0.10)進(jìn)行多元線性回歸分析,自變量賦值見表4。預(yù)測模型顯示因變量“生育意愿”的預(yù)測變量依次為子女?dāng)?shù)量、臨床分期、婚姻質(zhì)量、年齡、復(fù)發(fā)擔(dān)憂及受教育程度?；貧w模型整體性檢驗(yàn)的F值為111.485(P<0.01),表明回歸方程有意義,各預(yù)測變量與因變量“生育意愿”確有線性回歸關(guān)系。6個預(yù)測變量與因變量“生育意愿”的矯正判定系數(shù)(△R2)為0.779,因而各預(yù)測變量共可有效解釋育齡期乳腺癌病人生育意愿77.9%的變異量。見表5。

表4 自變量賦值

表5 育齡期乳腺癌病人生育意愿影響因素的多元線性回歸分析

2.5 育齡期乳腺癌病人年齡對復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量的調(diào)節(jié)作用 本研究猜想,對于年齡較大的病人,婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂對其生育意愿的影響相應(yīng)可能會降低,為此探究年齡在復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量影響生育意愿中可能扮演的調(diào)節(jié)效應(yīng)。依據(jù)學(xué)術(shù)界提倡的調(diào)節(jié)效應(yīng)估計(jì)方法[17],首先對預(yù)測變量(復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量)以及調(diào)節(jié)變量(年齡)進(jìn)行中心化處理,以此減少變量間的共線性。在分層回歸分析中,首先計(jì)算出中心化后的預(yù)測變量與調(diào)節(jié)變量的乘積項(xiàng),接著分別在第一層回歸中加入預(yù)測變量(復(fù)發(fā)擔(dān)憂或婚姻質(zhì)量)和調(diào)節(jié)變量(年齡);最后再將乘積項(xiàng)作為第二層的預(yù)測變量加入回歸方程,考察年齡的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示(見表6),在第一層中,年齡的預(yù)測效應(yīng)顯著(β=-0.370,P<0.01),復(fù)發(fā)擔(dān)憂(β=-0.197,P<0.01)及婚姻質(zhì)量(β=0.411,P<0.01)的預(yù)測效應(yīng)顯著;在第二層中,復(fù)發(fā)擔(dān)憂(β=-0.114,P<0.05)及婚姻質(zhì)量(β=-0.131,P<0.05)與年齡的乘積項(xiàng)預(yù)測效應(yīng)顯著,表明年齡對兩者的調(diào)節(jié)效應(yīng)存在。乘積項(xiàng)的回歸系數(shù)為負(fù),表明隨著病人年齡的降低,復(fù)發(fā)擔(dān)憂及婚姻質(zhì)量對其生育意愿的影響變強(qiáng)。

表6 育齡期乳腺癌病人年齡調(diào)節(jié)效應(yīng)的分層線性回歸分析

3 討論

3.1 育齡期乳腺癌病人的生育意愿現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示,育齡期乳腺癌病人的生育意愿總分為(40.59±14.03)分,與同樣采用FIS的Huang等[12]的報(bào)道基本一致,說明我國育齡期乳腺癌病人在腫瘤治療期間生育意愿普遍處于中等偏上水平,應(yīng)引起臨床工作人員的重視。在生育意愿的不同維度上,條目均分最高的是幸福感維度,其次是社會支持維度,疾病控制和生育風(fēng)險(xiǎn)維度的條目均分較低。維度得分分布與Huang等[12]研究結(jié)果不一致,其研究顯示病人疾病控制維度得分較高,這可能與納入研究對象的腫瘤分期有關(guān)。Huang等[12]的研究對象多為Ⅱ期及以下病人(占84%),因此在腫瘤治療方面有著更樂觀的預(yù)期,并對疾病的有效控制表現(xiàn)出更積極的態(tài)度。值得注意的是,在兩項(xiàng)研究中,育齡期乳腺癌病人在腫瘤治療對生育可能造成的風(fēng)險(xiǎn)方面均表現(xiàn)出較高的擔(dān)憂水平。這可能和醫(yī)護(hù)人員對病人生育問題較低的關(guān)注度有關(guān)。廖曉妹等[10]針對極年輕乳腺癌病人的調(diào)查顯示,有72%的病人反映主管醫(yī)生并未在治療期間與其進(jìn)行生育問題的詳細(xì)溝通,有80%的病人對輔助生殖技術(shù)表示不了解。一項(xiàng)針對我國臺灣地區(qū)乳腺癌病人的訪談數(shù)據(jù)同樣顯示,近3/4的病人在治療期間并未獲得充分的關(guān)于癌癥治療對其生殖健康影響的信息[18],這一比例遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平[19]。目前癌癥病人治療前可選擇的保留生育能力方法包括卵巢功能保護(hù)藥物、胚胎低溫保存、卵子低溫保存以及卵巢組織冷凍等[5]。理想情況下,主治醫(yī)生應(yīng)在癌癥治療前與育齡期乳腺癌病人充分討論生育問題,使其了解治療對生育的潛在影響,治療前擁有保留生育能力的選擇,并針對需要的病人及早邀請生殖科專家會診。可使病人有時間權(quán)衡他們的選擇,做出充分知情的決定,并在不延遲系統(tǒng)治療的情況下進(jìn)行卵子或胚胎冷凍。

3.2 育齡期乳腺癌病人生育意愿影響因素

3.2.1 子女?dāng)?shù)量、臨床分期、年齡及受教育程度 研究結(jié)果顯示,育齡期乳腺癌病人子女?dāng)?shù)量負(fù)向預(yù)測其生育意愿水平,表明尚未育有子女的病人,其面臨的生育壓力較大,生育意愿也較強(qiáng)。未育病人的這種生育憂慮在我國具有深刻的傳統(tǒng)文化基礎(chǔ),并直接借由社會輿論及夫妻雙方父母的情感壓力來推動[20]。因此,臨床醫(yī)生在制訂乳腺癌治療方案的過程中應(yīng)就生育問題與病人進(jìn)行充分溝通,并對需要的病人傳遞有關(guān)輔助生殖技術(shù)的信息。疾病分期與育齡期乳腺癌病人生育意愿水平呈負(fù)相關(guān),處于Ⅰ期的病人生育意愿最強(qiáng)。但有研究表明,疾病分期與乳腺癌病人的生育憂慮水平無關(guān)[21]。腫瘤疾病相關(guān)輔助治療,如化療和內(nèi)分泌治療在提高病人生存率的同時會損害女性病人的卵巢功能,增加不孕及過早絕經(jīng)的發(fā)生率[22]。這些副作用會導(dǎo)致生育風(fēng)險(xiǎn)的增加,并降低病人的主觀生育意愿。但病人在治療期間的焦慮源可能更多來自生存壓力,而非由外界傳導(dǎo)的生育壓力,因此表現(xiàn)出疾病分期對生育意愿和生育憂慮這種不對稱的關(guān)系。育齡期乳腺癌病人的生育意愿隨年齡的增長而降低,這與以往的研究結(jié)果一致[12]。生育意愿的這種年齡效應(yīng)可能與是否已育有子女緊密相關(guān)。年長病人相較于年輕病人更有可能在腫瘤確診之前已經(jīng)育有子女,因此導(dǎo)致較低的生育意愿及生育憂慮水平[23]。受教育程度越高的育齡期乳腺癌病人其生育意愿相對較強(qiáng),與以往的研究結(jié)果一致[12]。其原因可能是受教育程度較高的病人婚育時間也相對更晚,這導(dǎo)致部分病人在被確診時可能還未生育,因此對于生育有更強(qiáng)的意愿。此外,接受高等教育者普遍移居大城市生活,這可能迫使部分個體遠(yuǎn)離原生大家庭,導(dǎo)致心理孤獨(dú)感增加。研究顯示,撫育子女可以有效減輕家庭孤獨(dú)感并增添生活幸福感[24]。這些因素使得高學(xué)歷病人有相對更強(qiáng)的生育意愿。但本研究分析顯示,受教育程度最后未進(jìn)入回歸方程,表明其對育齡期乳腺癌病人生育意愿的影響較小。

3.2.2 婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂 本調(diào)查結(jié)果顯示,婚姻質(zhì)量是育齡期乳腺癌病人生育意愿水平的重要外部預(yù)測變量,婚姻質(zhì)量得分越高,病人的生育意愿水平相應(yīng)越高。乳腺癌病人在治療期間以及出院后的早期會更多地關(guān)注其伴侶對她們的反應(yīng)[25]。治療期間,病人對婚姻關(guān)系較為敏感,此時來自丈夫的支持對病人具有重要意義。鑒于可能存在的生育風(fēng)險(xiǎn),生育對于乳腺癌病人來說是一個艱難的決定,其決策過程會更多受到伴侶及醫(yī)生的影響[26]。研究顯示,來自配偶的支持能夠正向預(yù)測病人的生育意愿[12],并且婚姻質(zhì)量與乳腺癌病人在治療期間所體驗(yàn)到的主客觀社會支持均呈正相關(guān)[27]。然而病人的婚姻質(zhì)量可能更多受腫瘤治療的影響[26],并在出院后回歸到原有水平。因此,對低生育意愿的育齡期病人,醫(yī)護(hù)人員可同步評估病人的婚姻質(zhì)量,并對相應(yīng)病人實(shí)施配偶參與的心理干預(yù),以排除這種主觀干擾效應(yīng)。

復(fù)發(fā)擔(dān)憂也是育齡期乳腺癌病人生育意愿的重要預(yù)測變量,病人復(fù)發(fā)擔(dān)憂水平越高,其生育意愿水平相應(yīng)越低。調(diào)查顯示,99%的乳腺癌病人存在不同程度的癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂[28],病人會過度關(guān)注自身癥狀的改變,并可能將身體疼痛、癌因性疲乏等癥狀視為腫瘤復(fù)發(fā)的征兆。復(fù)發(fā)擔(dān)憂作為癌癥病人心理痛苦中最為普遍的表現(xiàn)形式[29],不利于病人出院后回歸到正常生活,并可能誘發(fā)病人對生育風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,進(jìn)而降低其生育意愿水平。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視篩查高復(fù)發(fā)擔(dān)憂病人,并借鑒國外有效的心理干預(yù)措施,如正念減壓療法及支持性表達(dá)療法等[30],促使其建立對疾病治療的信心。此外,本研究發(fā)現(xiàn)年齡能夠調(diào)節(jié)婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂對病人生育意愿的影響。具體表現(xiàn)為,婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂對生育意愿的消極影響在年輕病人中表現(xiàn)得更為顯著。結(jié)合前面的分析可以認(rèn)為,年輕病人多數(shù)僅生育一子或尚未生育,因此面臨的生育壓力更大,相應(yīng)也有著更強(qiáng)烈的生育意愿。這提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年輕病人的生育意愿水平及可能影響其生育意愿的婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂問題,并對需要的病人提供有針對性的心理護(hù)理措施。與此同時,主治醫(yī)生應(yīng)與這部分病人在治療前就生育問題進(jìn)行充分溝通,通過請生殖科專家會診,在治療前或治療中采取生育保護(hù)措施。

4 小結(jié)

育齡期乳腺癌病人的生育意愿總體呈中等偏高水平,在具體表現(xiàn)上,病人希望從生育中獲得幸福感的期望較高,并體驗(yàn)到較高的社會支持,但其對于疾病控制及生育風(fēng)險(xiǎn)存在較多擔(dān)心。影響病人生育意愿的因素主要有子女?dāng)?shù)量、臨床分期、婚姻質(zhì)量、復(fù)發(fā)擔(dān)憂、年齡及受教育程度,其中年齡能夠調(diào)節(jié)婚姻質(zhì)量及復(fù)發(fā)擔(dān)憂對生育意愿的影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注高生育意愿育齡期乳腺癌病人群體,對影響生育意愿的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù),在治療前與相應(yīng)病人充分討論生育問題,使病人了解相關(guān)治療對生育的潛在影響及保留生育能力的選擇,以提升病人出院后的生活質(zhì)量。