書寫表達對乳腺癌患者積極心理影響的系統(tǒng)評價*

王一晴，曾冬陽，龔智遜，王雅閣

1.海南醫(yī)學(xué)院研究生院，海南 海口 570100；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，海南 海口 570100

根據(jù)2020年全球癌癥最新發(fā)病率和死亡率估計值的統(tǒng)計調(diào)查報告顯示，乳腺癌首次超過肺癌，成為全球女性最常見的癌癥，約占新發(fā)癌癥病例的11.7%［1］，其治療方式主要為手術(shù)，化療及放療等，又因不同的治療措施會帶來不同的毒副反應(yīng)，導(dǎo)致乳腺癌患者的心理問題日益受到關(guān)注，主要表現(xiàn)為自我形象紊亂所致的病恥感與自卑感，以及擔(dān)心疾病預(yù)后的焦慮和（或）抑郁等。針對這種消極的心理困境，當(dāng)今臨床醫(yī)務(wù)人員主要是從消極心理學(xué)出發(fā)進行心理疏導(dǎo)，但收效差強人意。

積極心理學(xué)在癌癥患者的心理治療則剛起步，有相關(guān)學(xué)者嘗試將積極心理學(xué)的方式方法運用于治療乳腺癌患者，并初步證實有效［2］。積極心理學(xué)是由美國心理學(xué)家Sheldon［3］在2001 年提出，其目的是探討個體從不良事件中發(fā)現(xiàn)益處的過程，倡導(dǎo)人們用樂觀的態(tài)度對待生活中的事件，其主要的測評指標(biāo)包括益處發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長水平以及生活質(zhì)量水平。書寫表達［4］作為積極心理學(xué)干預(yù)方式的一種，由Pennebaker及Beall發(fā)現(xiàn)要求受試對象將內(nèi)心深處的負性情緒通過書寫的手段表達，其已被廣泛應(yīng)用于教育，醫(yī)療等各個領(lǐng)域。然而，書寫表達在改善乳腺癌患者積極心理效果影響中并無高質(zhì)量的證據(jù)，故本研究開展系統(tǒng)評價，對書寫表達的形式、內(nèi)容、時間、主題等進行總結(jié)，為改善乳腺癌患者積極心理的效果提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索各數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗，使用計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索時間均從建庫至2021 年6 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文的檢索詞包括“乳腺癌”“乳腺惡性腫瘤”“乳房惡性腫瘤”“書寫表達”“表達性書寫”“書寫表露”“表達性寫作”“積極心理學(xué)”。英文檢索詞包括“breast tumor”“breast neoplasm”“breast cancer”“mammary cancer”“breast carcinoma”“expressive writing”“written emotional expression”“written emotional disclo?sure”“Positive psychology”。同時對相應(yīng)關(guān)聯(lián)文獻進行二次檢索，以避免遺漏。

據(jù)介紹，教堂現(xiàn)有14位教牧人員，都受過正規(guī)的神學(xué)院和其他高等院校教育，具備學(xué)士、碩士等高學(xué)歷。在招聘及選人用人方面，要求信仰純正、品德良好、持守職分，“堅決杜絕吸煙、酗酒、言辭不潔、作風(fēng)不良等現(xiàn)象發(fā)生”，以純凈教風(fēng)，維護教堂內(nèi)部的團結(jié)穩(wěn)定。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象 經(jīng)過病理確診為乳腺癌。

納入的13 篇隨機對照試驗，其中2 篇［5-6］中文文獻，剩下均為英文文獻［7-17］。且研究對象均是確診為乳腺癌并接受治療的患者，主要包括化療及手術(shù)，疾病分期多在0～Ⅲ期，其中書寫表達的形式皆以紙質(zhì)載體為主，書寫主題不一，主要包括有癌癥事實組［8，10，12，15-16］、自我調(diào)節(jié)組［10，13-14，16］、情感表露組［10，12，14］。書寫的頻率多在每天1 次，一次持續(xù)20 min，連續(xù)4 d［5，8］、3 周［7，10，12，14-15］以及4 周［6，9，13，17］等，隨訪時間在干預(yù)結(jié)束后第1 個月［5-6，8，10-11，13-17］，第3個月［10-12，14-15，17］，第6個月［8，10-11，14-17］以及第9個月［7，12］。

浮游植物、輪蟲、原生動物及浮游甲殼動物DCA排序結(jié)果如圖3所示。浮游植物群落組成排序顯示，不同季節(jié)的采樣點在排序圖中被明顯區(qū)分開，尤其是冬季采樣點位置遠離其他三季，僅春、夏兩季采樣點略有相交。原生動物排序圖則顯示，原生動物種類在冬春兩季區(qū)別較大，表明冬季至春季時，原生動物種類變化較為明顯；浮游甲殼動物則是春夏兩季區(qū)別較大，表明春季到夏季時其種類變化較大；輪蟲四季沒有明顯差異。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要包括益處發(fā)現(xiàn)量表，乳腺癌生活質(zhì)量量表，創(chuàng)傷后成長量表。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組采用書寫表達干預(yù)方式，對照組采用其他干預(yù)方式。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗組采用兩種及以上的干預(yù)措施。（2）伴隨其他腫瘤病史。（3）合并嚴重精神障礙。（4）非中/英文文獻。（5）不能提供全文的文獻。（6）結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻。

40年來，全省自然資源系統(tǒng)廣大干部職工堅決貫徹黨的理論和路線方針政策，按照省委、省政府部署要求，牢記職責(zé)使命，勇立時代潮頭，圍繞中心、服務(wù)大局，拼搏進取、砥礪前行，取得了一個又一個輝煌成就，譜寫了自然資源事業(yè)改革發(fā)展的壯麗篇章。

1.3 文獻篩選和資料提取

先由EndNote 軟件去除重復(fù)文獻，再由兩名研究員按照納排標(biāo)準(zhǔn)，用嚴格、獨立的態(tài)度分別對文獻進行初篩，主要通過閱讀文獻的標(biāo)題以及摘要，排除掉不符合要求的文獻。隨后，2 名研究員復(fù)核篩選后的文獻，如遇到有爭議的文獻，則請第3名研究員參與討論決定其是否納入研究，最后對初篩后的文獻進行全文查閱，確定最終納入的文獻，并將文獻中研究者、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等導(dǎo)入至Excel表格中。

根據(jù)Cochrane的偏倚風(fēng)險工具進行評價，評價的主要內(nèi)容包括：（1）是否隨機以及隨機的方法。（2）是否分配隱藏。（3）研究者以及干預(yù)對象的盲法。（4）基線是否可比。（5）隨訪/失訪。（6）結(jié)論是否分析全面。完全滿足上述要求，則為A級；部分滿足要求，則為B級；完全不符合，則為C 級。由2 名研究員分別對篩選的文獻進行評價，再進行復(fù)核，如遇到分歧，則由第3名研究員參與討論，以決定最終評價結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價

居住區(qū)植物雖然眾多，但整體歸納為夏日繁花似錦，冬季以暗淡的灰色調(diào)為主且多雪，可以利用冬季的雪景營造特色景觀。東北的冬季較為寒冷，城市特色較易突出，稍加裝飾就易形成特色顯著的冬季景觀。而華北及華中部分區(qū)域冬季沒有東北冬季時間長，降雪量也比較小，當(dāng)植物進入落葉期，除了建筑色彩以外，其他背景色都處于灰暗的狀態(tài)下，居住區(qū)植物景觀特色不明顯。也就是說，季相變化不僅影響植物景觀，而且影響整個居住區(qū)的基調(diào)色。

2 結(jié)果

2.1 文獻的檢索結(jié)果

初篩文獻690 篇，其中，中文文獻332 篇，英文文獻358篇。采用EndNote軟件進行降重，排除掉重復(fù)文獻219篇。再通過閱讀題目及摘要后去除451篇文獻，納入臨床研究20篇文獻。通過再次閱讀全文，排除掉其中不符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)局指標(biāo)文獻7篇文獻，最終納入13篇文獻，其中，中文文獻2篇，英文文獻11篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本情況

納入的13篇文獻均為隨機對照試驗，其中，中文文獻2篇，英文文獻11篇，見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

書寫表達對乳腺癌患者焦慮，抑郁水平的影響5項研究［5，7，9，12，17］指出書寫表達對乳腺癌患者焦慮，抑郁情緒的影響。2篇［5，9］使用CES-D量表進行測評，其中劉少華等［5］的研究結(jié)局示書寫表達能有效緩解乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒，而Catherine［9］的研究表明，書寫表達并不能有效緩解患者焦慮，抑郁情緒。Jensen-Johansen［7］使用BDI-SF、POMS、TAS-20 等量表與對照組相比，干預(yù)后3個月其抑郁癥狀更少，積極情緒更高，能夠達到更好的自我調(diào)節(jié)。Jensen-Johansen［12］使用MCSD，BDI-SF，TAS-20等量表，結(jié)局指標(biāo)表明書寫表達干預(yù)措施更加利于性格內(nèi)斂的患者發(fā)揮積極的情緒作用，但長期效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wu［17］使用HADS 量表統(tǒng)計，結(jié)果示并不能有效改善患者的焦慮抑郁的情緒。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 納入研究的主要內(nèi)容

針對近年來熱火的“雙十一”、“雙十二”，其他快遞企業(yè)都存在爆倉的可能性，但是SF在這樣的關(guān)鍵時刻更應(yīng)該保證快件的時效，讓顧客對SF的認識提高一個新的層次。除去客觀因素，有的客戶對于公司的產(chǎn)品不夠了解也可能產(chǎn)生歧義，例如：“SF次日”；“SF隔日”等產(chǎn)品，由于官網(wǎng)信息對這些時效產(chǎn)品的定義不夠清晰，容易誤導(dǎo)客戶以為“SF隔日”可能就是寄出快遞隔一天之后就能到達目的地。所以導(dǎo)致客戶對公司的時效不滿意。

為了分析不同栓釘損傷對試驗梁跨中撓度的影響，分別比較了貨車質(zhì)量為100 kg時FCB梁和FCB1梁以及PCB梁、PCB1梁和PCB2梁的損傷-最大撓度曲線見圖13。

2.5 書寫表達對乳腺癌患者的效果分析

書寫表達對乳腺癌患者健康結(jié)局的影響由于納入文獻的結(jié)局指標(biāo)存在測量工具的差異，故未能開展Meta分析，因此進行系統(tǒng)評價。在納入的13篇文獻中，只有研究者劉少華等［5］使用了益處發(fā)現(xiàn)量表，結(jié)果表明，試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。6 篇［6，8，11，13-14，17］研究使用了生活質(zhì)量量表評分，其中使用QOL 量表［8，11，14］有3 篇，使用FACT-B 量表［8，11，13，17］4 篇，使用QLSBC［6］量表有1 篇。周旗［6］使用QLSBC 量表評估的結(jié)局指標(biāo)中，在不考慮時間變量的情況下，試驗組與對照組在干預(yù)前后存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明書寫表達能夠提高受試對象的生活質(zhì)量。在使用QOL［8，12，14］和FACT-B 量表［8，11，13，17］評估所得出，在考慮時間變量的情況下，Lu［13］隨訪至干預(yù)后的第2 個月，其結(jié)果示書寫表達能夠提高受試對象的生活質(zhì)量水平。Sohl［11］和Melissa［8］使用QOL 與FACT-B 兩個生活質(zhì)量量表，其結(jié)局指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，追蹤至干預(yù)后的第6個月，發(fā)現(xiàn)其能有效改善乳腺癌淋巴水腫患者早期生活質(zhì)量，而對乳腺癌淋巴水腫晚期患者無明顯效果。Wu 等［17］使用FACT-B 量表進行結(jié)局測評，追蹤至干預(yù)后第6 個月，發(fā)現(xiàn)書寫表達并不能改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量。2篇［10，15］文獻對創(chuàng)傷后成長水平進行了測評，其中Matthew［10］使用了PTGI和PTSS 量表，結(jié)果表明其可在短期內(nèi)增加患者的創(chuàng)傷后成長水平，但追蹤至干預(yù)后第6個月，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有所增加，創(chuàng)傷后成長水平有所下降。Chu［15］的研究表明書寫表達可以有效減輕乳腺癌患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

采用Cochrane制定的偏倚風(fēng)險評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評價，13篇文獻均為隨機對照試驗，具備一定參考價值，其包含的隨機方法主要有隨機數(shù)表法［5-6］、計算機隨機化［7］、簡單隨機化［8-11］、未報道［12-17］。13篇文獻基線均可比，6 篇文獻［7-9，11，14，17］分配隱藏充分，12 篇文獻［5-7，9-17］說明了隨訪/失訪率，其中7篇［5，8，11-14，17］交代了隨訪/失訪的原因。在盲法測評中，所有的文獻均對研究對象實施盲法，但對研究者實現(xiàn)盲法僅有2 篇［14，17］，6篇［7，9-11，14，17］做到測評者盲法，納入的13 篇文獻質(zhì)量評價，見表2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次研究共納入13篇文獻，其中2篇中文文獻，11篇英文文獻，質(zhì)量等級為A級的有2 篇［14，17］，質(zhì)量等級為B級的有11篇［5-16］。納入的文獻總體質(zhì)量欠佳，主要與研究設(shè)計欠嚴謹有關(guān)。其中僅6項研究［5-6，8，11，13-14］明確指出具體隨機的方法，7項研究［7-9.11，13-14，17］明確指出分配隱藏的方法，2 篇［14，17］實現(xiàn)研究者盲法，6 篇［7，9-11，14，17］文獻做到測評者盲法。

3.2 效果評價

書寫表達開展的形式本研究納入的文獻均采用傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介作為書寫表達的載體。其中2項［5，8］研究的干預(yù)時間為連續(xù)4 d，6 項［7，10，12，14-16］研究的干預(yù)時間持續(xù)3 周，4項［6，9，13，17］研究持續(xù)4周，1項［11］研究持續(xù)2周。目前使用最廣泛的書寫時間為持續(xù)3周。在開始書寫表達前，研究者擬定好書寫主題。其中，書寫主題大多為自我調(diào)節(jié)、疾病事實、情感表露，不同主題帶來的效果影響也不同，其中4項［10，13-14，16］研究證明自我調(diào)節(jié)主題能給乳腺癌患者帶來更加積極的感受。此外，研究者對書寫表達干預(yù)方案的持續(xù)時間進行隨訪，最短隨訪時間是干預(yù)后4周［6，9，13，17］，最長的隨訪時間是干預(yù)后9個月［7，12］，最多的隨訪時間是干預(yù)后6個月［8，10-11，14-16］。在隨訪4周［6，9，13，17］的研究結(jié)果表明，書寫表達利于提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，增加乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平，但對其睡眠質(zhì)量的影響有待進一步證實。在為期9個月［7，12］的隨訪試驗中表明，書寫表達的措施對于性格內(nèi)斂的患者更為有效，但普適性較差，對于患者的情緒改善無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。而在隨訪6 個月［8，10-11，14-17］的試驗研究表明，其能夠有效減少受試者創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙，而其生活質(zhì)量的影響需進一步商榷。以上納入文獻證據(jù)表明，隨著時間的推移，其效果影響逐漸下降，且隨訪期為4周，書寫方向為自我調(diào)節(jié)主題時，能給患者帶來最大的積極心理效果影響，分析原因可能是患者才結(jié)束干預(yù)，其消極情緒能夠得到最大程度緩解，但伴隨時間推移，干預(yù)停止，其消極情緒會繼續(xù)影響其生活。

書寫表達對乳腺癌患者積極情緒的效果評價1項［5］研究報道了書寫表達有助于乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平，6項［6，8-9，11，13，17］研究和2項［10，16］研究分別測評了乳腺癌患者生活質(zhì)量和創(chuàng)傷后成長水平，雖采用不同的量表，但其結(jié)果均表明書寫表達有效改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，其原因可能在于，一方面由于疾病確診，讓患者重新審視其生活，以發(fā)現(xiàn)生活中更有意義的事情［18］，如更珍惜親人及朋友，熱愛生活與擁有更健康的生活方式等。另一方面通過書寫表達的形式，不僅能讓患者的消極情緒有渠道緩解，更是通過此，不斷引導(dǎo)患者對事物積極的看法與感受，在潛移默化中，讓患者形成了對事物的積極評價，培養(yǎng)其更高水平的自我調(diào)節(jié)能力，從而促進患者積極心理的成長。

書寫表達對乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒的效果評價5項［5，7，9，12，17］研究對乳腺癌患者的焦慮抑郁水平進行分析，其中劉少華等［5］和Jensen-Johansen［7］的結(jié)果示書寫表達助于減輕患者的抑郁水平，而對焦慮情緒改善不明顯，另外3項［9，16，17］研究則表明書寫表達并不能顯著改善患者的焦慮抑郁水平。出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能有以下幾點，首先，疾病的確診對患者來講是一個巨大的應(yīng)激源［19-20］，尤其在傳統(tǒng)觀念中，患者容易將癌癥等同于絕癥，從而遭受強烈的心理創(chuàng)傷。其次，乳腺癌患者的心理也通常經(jīng)歷否認、憤怒、協(xié)議、憂郁及接受5個時期，在對患者進行隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，在第3 個月與第6 個月的時間節(jié)點上，患者的焦慮抑郁情緒相較于之前能有所緩解，可能與患者不同時期心理狀態(tài)的變化有關(guān)，由于納入文獻采用不同的量表進行評定，未能對數(shù)據(jù)進行合并，但從其研究結(jié)果表明，書寫表達對改善乳腺癌患者的焦慮抑郁水平有待進一步討論。

3.3 研究的局限性

本研究只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻檢索不全，其中納入的13篇文獻中，只有2篇文獻的質(zhì)量等級為A，納入文獻的質(zhì)量需進一步提高。另外由于納入文獻的結(jié)局測評指標(biāo)不一，未能對數(shù)據(jù)進行合并，只能對文獻進行系統(tǒng)評價。

4 總結(jié)

書寫表達可以在短期內(nèi)促進乳腺癌患者積極心理的發(fā)展，有效激發(fā)乳腺癌患者益處發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)傷后成長以及生活質(zhì)量水平，但隨著時間的延長，其效果遞減，此外，其對改善乳腺癌患者的焦慮抑郁水平有待進一步研究證實。在未來的研究中，應(yīng)著重于書寫表達的長期時間效應(yīng)，從而進一步驗證書寫表達對乳腺癌患者積極心理狀態(tài)的影響。