雷章成，王 剛

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心），天津 300193

靜脈疾病是血管外科常見(jiàn)病，占血管外科疾病的60.00%左右，下肢靜脈疾病為其重要分支，我國(guó)人群患病率約為8.89%［1］。其中大隱靜脈曲張為較常見(jiàn)病種，好發(fā)于30～70歲女性，長(zhǎng)期從事站立工作和體力勞動(dòng)人群患病率更高［2］。早期以患肢沉重、酸脹、乏力、疼痛為主要癥狀，后期可發(fā)生足靴區(qū)色素沉著、靜脈性潰瘍，給患者帶來(lái)諸多不便及痛苦，若治療不及時(shí)易誘發(fā)深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅生命安全。近年來(lái)下肢靜脈曲張的治療發(fā)展迅速，目前臨床治療方式主要有加壓治療、藥物治療及手術(shù)治療等，然而仍存在各自的局限性。傳統(tǒng)手術(shù)療效確切，但術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕明顯，隨著人們對(duì)美觀、便捷、安全性的要求不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，泡沫硬化劑治療成為最具前景的治療方式之一?，F(xiàn)本文就泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床進(jìn)展作一綜述。

1 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張

1.1 硬化療法的作用機(jī)理

硬化療法旨在將硬化劑注入治療的靶靜脈內(nèi)排出相近體積的血液，通過(guò)硬化劑與管壁接觸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)使蛋白質(zhì)變性，引起血管內(nèi)皮損傷、脫落和膠原纖維收縮，進(jìn)而使管壁發(fā)生無(wú)菌性炎癥、攣縮，隨后1周局部組織壞死形成潰瘍，約10 d后形成肉芽組織，繼而纖維組織在靜脈腔內(nèi)增生重塑，被周圍組織包裹，約3～4周后形成致密的纖維組織，最終形成不可壓縮條索狀纖維組織封閉管腔達(dá)到治療目的［3-4］。

1.2 硬化療法的安全性

泡沫硬化劑治療常見(jiàn)并發(fā)癥包括色素沉著、血栓性淺靜脈炎、感染、咳嗽、胸悶、頭痛等，臨床有引發(fā)下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞、皮膚壞死、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道［5］，臨床醫(yī)師需注意篩查心血管結(jié)構(gòu)異常患者，準(zhǔn)確穿刺靜脈，控制注射濃度及劑量，及時(shí)輔助踝泵運(yùn)動(dòng)，但臨床規(guī)范篩查及操作情況下嚴(yán)重并發(fā)癥較為罕見(jiàn)，其安全性已廣為驗(yàn)證并被指南認(rèn)可［6］，同時(shí)其適應(yīng)癥較為廣泛，近年來(lái)有專家提出其該治療技術(shù)值得在門(mén)診廣泛開(kāi)展［7］，徐濤等［8］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，門(mén)診超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療與醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)治療老年下肢靜脈曲張，不僅療效相當(dāng)，而且泡沫硬化劑治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并且隨訪2年發(fā)現(xiàn)門(mén)診泡沫硬化劑治療老年患者在復(fù)發(fā)率、療效滿意率方面均有較大優(yōu)勢(shì)。

1.3 硬化劑的選擇

泡沫硬化療法至今已有70余年歷史，起初液態(tài)硬化劑具有強(qiáng)烈的腐蝕性，硬化效果常不盡如人意。1939 年McAusland最早建議在毛細(xì)血管擴(kuò)張癥中使用“泡沫”，后得益于Tessari將原有技術(shù)進(jìn)行改良，形成了著名的“渦流技術(shù)”，使制造出的泡沫存在時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至2 min，該技術(shù)逐漸被推廣［9-10］，華騁等［11］Meta 分析結(jié)果亦驗(yàn)證泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張臨床療效優(yōu)于液態(tài)硬化劑，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。目前臨床使用的硬化劑類型包括滲透性硬化劑、化學(xué)性硬化劑和清潔劑類硬化劑，如高滲鹽水、高滲葡萄糖液、乙醇胺油酸酯、魚(yú)甘油酸鈉，十四烷基硫酸鹽、乙氧硬化醇等，清潔劑類硬化劑目前最常使用，其中乙氧硬化醇又名聚多卡醇，化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚，中文通用名為聚桂醇，是目前使用最廣泛的硬化劑［3，12］。近來(lái)亦有國(guó)內(nèi)研究［13］發(fā)現(xiàn)雖然魚(yú)肝油酸鈉治療平均住院費(fèi)用低，但1年隨訪聚多卡醇治療成功率較魚(yú)肝油酸鈉高，主觀感受改善更明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

1.4 泡沫硬化劑的制備與穩(wěn)定性

雙注射系統(tǒng)（DSS）和Tessari 法（SFT）［10］是制備泡沫硬化劑的常用方法，其將液體藥物通過(guò)2個(gè)注射器分別單獨(dú)抽取液態(tài)硬化劑和4倍體積空氣（1∶4），再通過(guò)三通閥連接形成密閉環(huán)境，反復(fù)相互推注20次后，即可產(chǎn)生較為穩(wěn)定的泡沫。近年多項(xiàng)研究分析認(rèn)為泡沫硬化劑的穩(wěn)定性與臨床療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，對(duì)泡沫硬化劑的穩(wěn)定性提出了新的要求，制備技術(shù)和注射技術(shù)均可對(duì)療效產(chǎn)生影響。制備技術(shù)方面具體可包括硬化劑藥物濃度、溫度、液體氣體比例、表面活性劑、氣體成分、過(guò)濾裝置，夏紅麗等［14］采用液態(tài)硬化劑與空氣1∶1在安瓿瓶?jī)?nèi)反復(fù)抽吸的方法制備泡沫治療562 例患者，療效較滿意。Bai 等［15-16］發(fā)現(xiàn)通過(guò)添加表面活性劑可有效提高泡沫半衰期（FHT），增強(qiáng)泡沫穩(wěn)定性。在注射技術(shù)方面可包括推注方向、針筒規(guī)格、針頭規(guī)格、推力大小、推注速度、機(jī)械泵使用的效果。泡沫硬化劑的注射方向上，江濤［17］采用順行法和逆行法注射對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩種注射方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，齊永樂(lè)等［18］對(duì)比觀察X 線透視引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺對(duì)下肢靜脈曲張注射聚桂醇泡沫硬化劑，發(fā)現(xiàn)兩組在硬化劑總用量、失血總量、康復(fù)時(shí)間上無(wú)明顯差異。目前關(guān)于穩(wěn)定性研究較少，且許多研究?jī)H處于試驗(yàn)階段，臨床效果有待更多驗(yàn)證，仍需建立完善的穩(wěn)定性評(píng)估體系，形成更加系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的制備、注射操作流程、規(guī)范。

1.5 泡沫硬化療法的輔助技術(shù)

各種輔助技術(shù)的運(yùn)用使得患者手術(shù)安全性及療效均有較大改善。我國(guó)采用數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下硬化療法較為廣泛，其術(shù)中能全程評(píng)估病變范圍及反流情況，相較于超聲引導(dǎo)更易避免血栓形成，利于充分硬化增加療效。唐育斌等［19］在DSA 引導(dǎo)下治療80 例患者6 個(gè)月總有效率可達(dá)100%。介入技術(shù)的運(yùn)用可使靶靜脈的療效更加確切，梁茂全等［20］在DSA 引導(dǎo)下治療1 年后復(fù)發(fā)率僅為9.09%，進(jìn)一步驗(yàn)證了導(dǎo)管法的安全性和有效性，然而近來(lái)張明星等［21］通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)與DSA 引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組療效明顯，且可有效提升患者精神健康（MCS 評(píng)分）、軀體健康（VCSS 評(píng)分），不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為5.00%，差異顯著。投影式血管成像儀是根據(jù)靜脈內(nèi)血紅蛋白與其他組織對(duì)紅外線吸收程度不同，將采集到的紅外信息經(jīng)過(guò)處理再投影于皮膚表面，可直觀、快捷地觀察曲張靜脈位置及術(shù)中變化，張建偉等［22］發(fā)現(xiàn)血管成像儀聯(lián)合泡沫硬化劑治療的有效率、并發(fā)癥、美觀程度等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。麻醉技術(shù)的應(yīng)用也逐漸普及，林奕辰等［23］選取C2 級(jí)患者400 例，發(fā)現(xiàn)注射麻醉腫脹液組術(shù)后1個(gè)月發(fā)生血栓性靜脈炎明顯減少，皮膚色素沉著顯著減少，術(shù)后1年靜脈曲張復(fù)發(fā)率亦顯著降低。

2 泡沫硬化療法和其他療法的對(duì)比與觀察

2.1 泡沫硬化療法與傳統(tǒng)手術(shù)

下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)手術(shù)治療主要有大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、靜脈剝脫術(shù)和深筋膜下交通支離斷術(shù)等。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)祛除大隱靜脈病變的同時(shí)徹底解決了交通靜脈的反流，其術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高［14］，但近年兩項(xiàng)5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)泡沫硬化療法相較于手術(shù)治療的疾病特異性生活質(zhì)量評(píng)分顯著降低［24］、復(fù)發(fā)率高［25］。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于直徑較大的靶血管具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)聯(lián)合泡沫硬化療法更具臨床可行性，多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療相較于單純傳統(tǒng)手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量、縮短康復(fù)時(shí)間、降低住院費(fèi)用，以及提高有效率和降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面有積極作用，雖然有部分爭(zhēng)議，但整體療效滿意，值得進(jìn)一步探究［26-27］。另外，有學(xué)者采用泡沫硬化劑聯(lián)合筋膜下穿通靜脈斷離術(shù)對(duì)比大隱靜脈結(jié)扎剝脫術(shù)治療小腿潰瘍，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著降低患者VCSS評(píng)分［28-29］。

2.2 泡沫硬化療法與其他微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)包括腔內(nèi)熱閉合技術(shù)和透光直視旋切術(shù)（TriVex 術(shù)）等，腔內(nèi)熱閉合治療目前已被歐美各大指南推薦為一線治療方案［30］，這類技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效率高、程序可控，但也存在多種并發(fā)癥。

2.2.1 泡沫硬化療法與腔內(nèi)激光閉合術(shù) 我國(guó)臨床開(kāi)展腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療較為廣泛，研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)激光治療術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療相對(duì)于單純腔內(nèi)激光治療皮膚灼傷、皮膚瘀斑、皮下血腫、皮下炎性腫塊及隱神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著降低［31］，同時(shí)可降低炎性因子水平，改善凝血功能指標(biāo)［32］。李福山等［33］選取360 例患者腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑與單純腔內(nèi)激光治療，對(duì)比發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后2年內(nèi)的隱靜脈損傷率均顯著降低，但兩組患者有效率無(wú)差異，而近來(lái)不少研究表明聯(lián)合治療有效率更高。

2.2.2 泡沫硬化療法與腔內(nèi)微波閉合術(shù) 微波閉合手術(shù)具有熱效率高、升溫快、組織受熱均勻、熱穿透性適度、熱凝固范圍易調(diào)控等特點(diǎn)，但也有熱力傳導(dǎo)至皮膚、組織薄弱引起并發(fā)癥的報(bào)道，隱神經(jīng)損傷率可達(dá)66.7%［34］。何利民等［35］采取微波聯(lián)合聚多卡醇治療86 例患者1 年后均無(wú)復(fù)通。陸炯等［36］回顧研究比較微波聯(lián)合泡沫硬化劑與傳統(tǒng)手術(shù)療效發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率降低，王輝等［37］觀察242 例患者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果確切，術(shù)后恢復(fù)好。

2.2.3 泡沫硬化療法與腔內(nèi)射頻閉合術(shù) 大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)是在20 世紀(jì)90 年代末最先開(kāi)始使用，Meta 分析顯示腔內(nèi)射頻消融和傳統(tǒng)手術(shù)在治療大隱靜脈功能不全上的效果相當(dāng)［38］。臨床射頻消融對(duì)大隱靜脈主干部位治療效果優(yōu)越，但對(duì)小腿迂曲的曲張靜脈不便逐個(gè)治療，聚桂醇聯(lián)合治療很適合處理遠(yuǎn)段曲張靜脈。賀海霞［39］發(fā)現(xiàn)彩超、X線引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)，治療總有效率可達(dá)到100%，而并發(fā)癥僅為3.77%。

2.2.4 泡沫硬化療法與腔內(nèi)電凝閉合術(shù) 腔內(nèi)電凝能夠促進(jìn)電凝處血管壁粘連、閉塞、硬化，但其再通率較高。趙亮等［40］對(duì)比治療200例患者發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)潰瘍愈合時(shí)間更短，且患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于電凝聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)組。另有研究表明泡沫硬化劑聯(lián)合治療術(shù)后1年復(fù)發(fā)率更低［41］。泡沫硬化劑聯(lián)合療法相較于電凝聯(lián)合療法更具優(yōu)勢(shì)。

2.2.5 泡沫硬化療法與TriVex 術(shù) TriVex 透光旋切術(shù)應(yīng)用于直視下切除曲張靜脈，能徹底去除蜿蜒曲張的靜脈團(tuán)和淺靜脈血栓，然而其表皮創(chuàng)口雖小，但實(shí)際皮下?lián)p傷面積較大，其并發(fā)癥較多，甚至有并發(fā)深靜脈血栓的報(bào)道。胡昕濤等［42］發(fā)現(xiàn)在大隱靜脈射頻消融基礎(chǔ)上，聯(lián)合旋切治療下肢靜脈性潰瘍?cè)跐冇蠒r(shí)間和12月以上復(fù)發(fā)率方面更優(yōu)，聯(lián)合硬化劑在術(shù)后并發(fā)癥方面更優(yōu)。而另有學(xué)者采用泡沫硬化劑聯(lián)合TriVex 透光旋切術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)，聯(lián)合組可降低恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，甚至可降低深靜脈血栓發(fā)生率［43］。

2.3 泡沫硬化療法與中醫(yī)藥治療

對(duì)于靜脈曲張中醫(yī)的療法頗多，但是較少有泡沫硬化劑聯(lián)合中醫(yī)外治法治療的報(bào)道。史衛(wèi)軍等［44］發(fā)現(xiàn)硬化聯(lián)合中藥（紅花20 g、當(dāng)歸15 g、蒼術(shù)10 g、防風(fēng)15 g、黃柏20 g、蟬蛻10 g、茯苓皮20 g、連翹15 g、五倍子15 g，每日1劑，水煎取汁500 mL，14 d為一個(gè)療程）外洗治療術(shù)后疼痛、手術(shù)切口數(shù)量、主觀感受好轉(zhuǎn)程度、術(shù)后并發(fā)癥以及潰瘍面積明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合治療，但因其未單獨(dú)對(duì)中藥外洗療效進(jìn)行研究，故中藥治療效果并不明確。而郭海國(guó)等［45］對(duì)比中藥（軟堅(jiān)散結(jié)方：水半夏10 g、陳皮10 g、茯苓12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、山慈菇10 g、牡蠣15 g、烏賊骨15 g、青皮10 g、海藻10 g、昆布10 g、鱉甲10 g、金銀花15 g、連翹15 g、白虎蛇草15 g、半枝蓮15 g、乳香8 g、沒(méi)藥8 g、元胡15 g 等組成，研末，白醋調(diào)糊狀，平均使用21 d）外敷聯(lián)合泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑治療發(fā)現(xiàn)雖兩組患者總體有效率無(wú)差異，但聯(lián)合治療組術(shù)后靜脈炎及疼痛評(píng)分改善顯著。王玉濤等［46］發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑術(shù)后出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎外敷中藥消炎膏在改善臨床癥狀、縮短血栓長(zhǎng)度和減小炎性面積方面優(yōu)于多磺酸黏多糖乳膏，可見(jiàn)中藥外敷對(duì)降低患者痛苦及并發(fā)癥有顯著效果。中醫(yī)內(nèi)治法方面，高瑜等［47］對(duì)134例患者均行大隱靜脈根部結(jié)扎、主干剝脫術(shù)，小腿部泡沫硬化劑（1%聚多卡醇）注射/腔內(nèi)光灼閉術(shù)治療，其中藥組圍手術(shù)期口服涼血通絡(luò)中藥顆粒劑（丹皮15 g、赤芍15 g、川芎15 g、三七15 g、忍冬藤30 g、木瓜15 g、防己10 g、絲瓜絡(luò)10 g、路路通10 g、澤蘭20 g、白芍25 g、甘草6 g，水沖服，1 劑/天，連續(xù)服用14 d）對(duì)比不服中藥，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d 中藥組在疼痛、血栓性淺靜脈炎、色素沉著方面明顯改善，其采用清熱涼血、利濕通絡(luò)法，對(duì)并發(fā)癥起到一定預(yù)防作用，但研究對(duì)涼血通絡(luò)法是否對(duì)部分并發(fā)癥起到治療作用以及藥物量效關(guān)系未進(jìn)行系統(tǒng)研究，有待于進(jìn)一步分析。田永飛等［48］以單純泡沫硬化劑治療為基礎(chǔ)，觀察自擬化瘀散結(jié)內(nèi)服方（茯苓、赤芍、丹皮各24 g，桂枝、地龍各12 g，牛膝10 g，附子9 g，細(xì)辛3 g；熱毒熾盛者加金銀花30 g，玄參15 g，陰虛口干者加麥冬30 g，沙參10 g，瘀血重者加桃仁10 g，水蛭6 g，患處腫甚者加生芪30 g，防己10 g，患處痛甚者加威靈仙，延胡索各10g；以水煎，1 劑/d，分早晚溫服）+外敷方（金銀花30 g，牡蠣、烏賊骨、連翹、半枝蓮、白花蛇舌草、延胡索各15 g，三棱、莪術(shù)、山慈菇各10 g，乳香、沒(méi)藥各8 g；研為細(xì)末，以白醋調(diào)為糊狀，30 min/次，2次/d，14 d為1療程）聯(lián)合治療效果，中藥聯(lián)合治療組的有效率97.92%相較于單純硬化治療組的有效率88.46%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且中藥聯(lián)合治療組術(shù)后皮下瘀斑與色素沉著改善時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率更低。泡沫硬化療法聯(lián)合中醫(yī)藥治療因其基礎(chǔ)研究較少，干預(yù)方式多樣，用藥較難統(tǒng)一，難以形成規(guī)范推廣，但其在提高治療有效率、改善患者癥狀、促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防減少并發(fā)癥，方面具有較好的前景，值得專家學(xué)者進(jìn)一步研究。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣的改變，靜脈曲張發(fā)病率未來(lái)有上升趨勢(shì)，患者對(duì)本病的認(rèn)知與重視程度亦逐漸上升。泡沫硬化療法因其安全、便捷、美觀得到臨床廣泛認(rèn)可。在專家學(xué)者們的努力探求下，其制備技術(shù)和使用規(guī)范日臻成熟，成為靜脈曲張最具發(fā)展前景的微創(chuàng)療法之一，目前面臨的核心問(wèn)題是如何進(jìn)一步提高有效率、減少并發(fā)癥、降低再通率。對(duì)于輕癥患者臨床可采取單純泡沫硬化療法治療，針對(duì)較為嚴(yán)重的患者，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，雖然泡沫硬化療法聯(lián)合其他手術(shù)治療效果更好，但術(shù)者更多為根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、受限于器材選擇聯(lián)合術(shù)式，因而需要進(jìn)一步明確不同聯(lián)合術(shù)式的療效差異，推動(dòng)聯(lián)合術(shù)式治療的規(guī)范化。中醫(yī)藥治療在提高有效率、改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)、降低并發(fā)癥方面體現(xiàn)了積極作用，內(nèi)服外用結(jié)合可實(shí)施全程治療，中醫(yī)藥聯(lián)合泡沫硬化劑治療具有不錯(cuò)的前景，雖尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床術(shù)者對(duì)中醫(yī)藥治療缺乏認(rèn)識(shí)，但中醫(yī)藥聯(lián)合泡沫硬化劑治療效果值得進(jìn)一步驗(yàn)證、推廣。未來(lái)多學(xué)科、多術(shù)式配合泡沫硬化劑治療將成趨勢(shì)，泡沫硬化療法亦值得進(jìn)一步規(guī)范化，在條件成熟的中心通過(guò)門(mén)診、日間手術(shù)廣泛開(kāi)展，有望能為患者提供更加便捷、高效、立體的治療，值得期待。