張婷婷 王冰

全喉切除術(shù)在晚期喉癌和下咽癌的原發(fā)性和挽救性治療中仍發(fā)揮著重要作用[1],優(yōu)化喉切除術(shù)后的功能變得至關(guān)重要。雖然大多數(shù)接受全喉切除術(shù)的患者可以維持口腔飲食,但喉切除術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和不良影響是巨大的[2]。吞咽障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果,會(huì)增加患者的病死率和嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。然而,吞咽困難是多因素的,吞咽結(jié)果取決于治療和患者相關(guān)因素,包括手術(shù)技術(shù)、術(shù)前和輔助治療以及共病條件。本文將全喉切除術(shù)后吞咽障礙為切入點(diǎn),全面綜述全喉切除術(shù)后患者吞咽功能障礙的發(fā)生機(jī)制及康復(fù)展望,為制定改善全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙的干預(yù)方案提供全新的視角參考。

1 全喉切除術(shù)后吞咽發(fā)生機(jī)制

自19世紀(jì)70年代實(shí)施最早的喉部切除術(shù)以來(lái),隨著圍手術(shù)期抗生素和防腐技術(shù)的進(jìn)步有所改善,而手術(shù)的燒蝕方面并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變喉部的損傷[4]。在正常的生理學(xué)中,吞咽是通過(guò)壓力動(dòng)力學(xué)的改變來(lái)完成的。簡(jiǎn)單地說(shuō),舌根和咽部收縮對(duì)喉有正壓作用,在喉切除術(shù)患者中,舌根與咽壁收縮的相互作用必須克服封閉的咽食管段的靜息壓力才能使食物進(jìn)入食管,這種生理上的變化是吞咽困難的一個(gè)原因,引起食物轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢或重構(gòu)咽腔的食物殘?jiān)e聚,在已經(jīng)接受放化療的患者中更為普遍[5]。

2 喉切除術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率和不良影響

在[6]一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的研究中,超過(guò)40%的喉切除術(shù)后患者可能出現(xiàn)主觀吞咽困難。此外,與能夠維持不受限制飲食的喉切除術(shù)患者相比,吞咽障礙的患者遭受明顯的感知?dú)埣埠屯纯?。尤其是放化療?duì)喉切除術(shù)后的吞咽功能有明顯的不利影響[7]。因此,為了降低吞咽困難癥狀的發(fā)生率或嚴(yán)重程度,有必要了解與喉切除術(shù)后吞咽困難相關(guān)的可改變因素。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了大量的工作來(lái)研究喉切除術(shù)閉合時(shí)的重建方法與吞咽結(jié)果之間的關(guān)系,并證明咽部重建的某些技術(shù)方面與長(zhǎng)期吞咽功能有關(guān)[8]。然而,重建技術(shù)的咽閉合類型和水平卻在不同的術(shù)者中差異很大[9]。

2.1 咽周切除術(shù)的患者不良反應(yīng)

需要咽周切除術(shù)的患者與僅行咽部分切除術(shù)的患者相比,喉癌術(shù)后咽腔狹窄和吞咽緩慢(尤其是在遠(yuǎn)端吻合區(qū))以及吞咽困難的發(fā)生率均有所增加[10]。這些患者經(jīng)常抱怨固體食物和藥物的阻塞,以及液體的緩慢傳輸,導(dǎo)致口服攝入量減少和進(jìn)餐時(shí)間延長(zhǎng)。在這種情況下,與管狀筋膜皮瓣相比,游離空腸重建可降低術(shù)后狹窄的發(fā)生率[11]。這部分與空腸患者咽瘺發(fā)生率的降低有關(guān),因?yàn)楠M窄是咽瘺的常見并發(fā)癥。然而,腸瓣會(huì)增加供區(qū)發(fā)病率。雖然腹腔內(nèi)并發(fā)癥并不常見,但卻很嚴(yán)重,包括傷口裂開、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻和疝氣等[12]。腸瓣(如空腸游離瓣)的吞咽也會(huì)因蠕動(dòng)時(shí)機(jī)不當(dāng)而受到不利影響,即使是沿自然蠕動(dòng)方向植入腸瓣也會(huì)造成問(wèn)題。研究表明:胃上提重建的病人容易發(fā)生頻繁和大量的反流,進(jìn)而引發(fā)胃內(nèi)容物的淤積[13]。

2.2 不需咽周切除術(shù)的患者不良反應(yīng)

然而,對(duì)于不需要進(jìn)行咽周切除術(shù)的患者,是否有足夠的咽粘膜殘余量可以進(jìn)行一期閉合一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題[14]。90年代有學(xué)者報(bào)道了52例行一期封閉喉切除術(shù)的患者,測(cè)量了放松和拉伸兩種姿勢(shì)下殘余咽粘膜的寬度,并發(fā)現(xiàn)了喉切除術(shù)后吞咽困難和咽粘膜寬度之間沒(méi)有相關(guān)性,而且于此同時(shí),發(fā)現(xiàn)僅1.5 cm的粘膜在放松位置或2.5 cm的拉伸,就足以進(jìn)行初次閉合,這些患者術(shù)后體重顯著增加,無(wú)喉切除術(shù)后吞咽困難也隨之增加。在一項(xiàng)隨訪研究中,研究者[15]對(duì)喉切除術(shù)后10年的患者進(jìn)行了有目的的干預(yù)吞咽困難措施,以確定新咽大小與長(zhǎng)期吞咽困難的相關(guān)性,對(duì)于在喉切除術(shù)中初次閉合前,松弛體位下殘余咽粘膜寬度為1.8～5.0 cm,拉伸體位下殘余咽粘膜寬度為3.0～8.0 cm的患者,新咽大小與長(zhǎng)期吞咽功能之間不存在明顯關(guān)系。

2.3 咽部重建的重要性

雖然理論上咽部寬度一定有限制,低于這個(gè)限制就會(huì)出現(xiàn)明顯的狹窄和吞咽困難,但更大的新咽并不一定與吞咽效果的改善有關(guān)。這可能是由于喉切除術(shù)后的新咽導(dǎo)管內(nèi)的推力減少所致。高效的吞咽不僅僅是咽部直徑的作用,而是舌根和咽壁逐漸收縮的協(xié)調(diào)過(guò)程,提高咽部壓力,對(duì)食物產(chǎn)生推進(jìn)力。此外,手術(shù)后假會(huì)厭的殘留會(huì)降低吞咽效率,尤其要注意固體食物的濃度[16]。研究學(xué)者[17]對(duì)24例喉切除術(shù)患者進(jìn)行了聯(lián)合放射線攝影和測(cè)壓,結(jié)果發(fā)現(xiàn):與單純關(guān)閉粘膜相比,同時(shí)關(guān)閉粘膜和咽部縮窄肌患者咽內(nèi)壓力有所改善,吞咽后殘留減少。雖然縮窄部分的再逼近也會(huì)導(dǎo)致咽食管痙攣和限制氣管食管言語(yǔ),但研究強(qiáng)調(diào)了在可能的情況下生理重建的重要性。當(dāng)咽部有足夠的殘余黏膜可進(jìn)行初次閉合時(shí),這種生理重建應(yīng)包括功能性收縮肌組織,以改善咽部的緊張性。為了平衡改善咽功能和限制咽食管的痙攣,重建選擇包括半肌肉關(guān)閉或全縮窄肌再接近單側(cè)咽叢神經(jīng)切除術(shù)[18]。在舌底不參與切除或舌下功能不參與切除的情況下,更強(qiáng)的舌推進(jìn)力有時(shí)可以克服新咽內(nèi)增加的阻力被后期的輻射影響所擾亂。

3 全喉切除術(shù)式的選擇

前鼻咽憩室發(fā)生于舌根下黏膜的外露,類似于假靜脈和假會(huì)厭炎,可導(dǎo)致喉切除術(shù)后吞咽困難和未消化食物的返流[19]。雖然病因尚不明確,此類憩室可能與術(shù)后瘺管有關(guān),但更有可能是咽部閉合技術(shù)的副產(chǎn)物,相對(duì)于T形閉合,垂直閉合后更常見[20]。擴(kuò)張可以有效治療這些癥狀,雖然有些患者只需要一次擴(kuò)張,但大多數(shù)患者將需要多次手術(shù)來(lái)維持吞咽功能[21]。對(duì)于難治性狹窄,用局部藥物如絲裂霉素C進(jìn)行輔助治療已被證實(shí)有效[22]。對(duì)于需要經(jīng)常手術(shù)的患者,家庭擴(kuò)張可以安全地學(xué)習(xí)并且耐受良好[23]。作為最后的選擇,手術(shù)矯正咽食管狹窄可以嘗試,雖然這種手術(shù)可以非常成功,但這種手術(shù)需要局部或自由組織重建,并加大其風(fēng)險(xiǎn)性[24]。重要的是,由于喉切除術(shù)后吞咽困難往往是多因素的,包括局部功能障礙和治療相關(guān)的纖維化,患者必須通過(guò)內(nèi)鏡擴(kuò)張得到暫時(shí)的癥狀改善,才能考慮進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

4 全喉切除術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后咽狹窄也可能與術(shù)后咽瘺有關(guān)。術(shù)后咽漏導(dǎo)致肉芽組織和繼發(fā)愈合,可能導(dǎo)致該區(qū)域瘢痕攣縮,增加狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此,盡量減少喉切除術(shù)后的咽瘺發(fā)生會(huì)改善吞咽障礙。這與現(xiàn)代明確的放化療方案尤其相關(guān),該方案提高了患者的存活率和器官保存,但大大增加了需要喉切除術(shù)的患者的組織毒性和傷口破裂的風(fēng)險(xiǎn)[26]。在放化療后的病例中,無(wú)論是補(bǔ)片移植還是介入移植,都可以降低喉切除術(shù)后咽瘺的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。

咽部收縮肌的手術(shù)中斷和輻射相關(guān)纖維化導(dǎo)致喉切除術(shù)后吞咽不協(xié)調(diào),其中舌根必須承擔(dān)更大的推動(dòng)作用。在咽部重建中加入功能性收縮肌組織可以改善咽部張力和吞咽效率,而喉切除術(shù)后減少新咽食物推進(jìn)的處理主要是行為矯正。這可能包括飲食調(diào)整和加強(qiáng)舌根推動(dòng),以彌補(bǔ)受損的咽收縮功能。語(yǔ)言病理學(xué)家的早期干預(yù)可能有助于改善吞咽功能,限制長(zhǎng)期吞咽困難的癥狀發(fā)生。

5 吞咽康復(fù)的現(xiàn)狀及展望

盡管帶血管蒂的咽部重建來(lái)恢復(fù)全喉切除術(shù)患者的吞咽功能已取得成功,但在不需要?dú)夤茉炜诘那闆r下實(shí)現(xiàn)吞咽的全喉康復(fù)仍然是一個(gè)未解決的復(fù)雜技術(shù)挑戰(zhàn)。人類的喉頭以優(yōu)雅的簡(jiǎn)單方式完成一項(xiàng)極其困難的任務(wù)。喉切除術(shù)患者由于失去喉部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力,加上術(shù)前或輔助放療的毒性作用而無(wú)法恢復(fù)這些功能。但研究表明在術(shù)后進(jìn)行吞咽康復(fù)干預(yù),可促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),幫助患者安全地經(jīng)口攝取足夠的營(yíng)養(yǎng),避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等不良后果[27-30]。目前,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)喉切除術(shù)后患者吞咽功能評(píng)估與康復(fù)的指南,干預(yù)方法大多基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。田梓蓉[31]等研究也顯示,國(guó)內(nèi)護(hù)士缺乏喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí),沒(méi)有規(guī)范的吞咽康復(fù)護(hù)理實(shí)踐。

近年來(lái)也涌現(xiàn)越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者進(jìn)行喉切除術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)研究,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,可有效規(guī)范護(hù)士對(duì)喉切除術(shù)后吞咽功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練最佳證據(jù)執(zhí)行的工作行為,促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。龐田英[32]等人研究結(jié)果顯示進(jìn)行早期的吞咽康復(fù)訓(xùn)練、在吞咽評(píng)估后提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)可幫助患者恢復(fù)吞咽功能,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。為促進(jìn)口腔各項(xiàng)功能得到有效恢復(fù),喉癌喉切除術(shù)后需要加強(qiáng)對(duì)患者的功能訓(xùn)練,通過(guò)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行舌體功能訓(xùn)練,能夠使舌體的空間結(jié)構(gòu)得到恢復(fù),促進(jìn)患者的吞咽功能、咀嚼功能和語(yǔ)言清晰度得到有效提高,從而使患者的生存質(zhì)量得到顯著改善。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,才可以在最短的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者疾病恢復(fù),使患者的生存時(shí)間有效延長(zhǎng)[33-34]。張?jiān)伱穂35]等人研究發(fā)現(xiàn),放療、腫瘤分期及術(shù)后時(shí)間均是全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙的主要影響因素,且喉癌術(shù)后吞咽功能隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸改善,因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注喉癌晚期及輔助放療的全喉切除患者,以促進(jìn)患者術(shù)后吞咽功能的轉(zhuǎn)歸。此外,良好、健康的心理護(hù)理干預(yù)能夠使患者更好地適應(yīng)周圍環(huán)境,促進(jìn)患者適應(yīng)能力有效提高。有利于患者戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng),從而使疾病得到迅速恢復(fù)[36]。

發(fā)展真正的動(dòng)態(tài)外科重建是必要的,無(wú)論是否需要植入修復(fù)。在今后在喉切除術(shù)患者的全喉康復(fù)方面的工作必須包括這些成功的嘗試,并從他們的挫折中吸取經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),繼而開展更加系統(tǒng)全面的康復(fù)計(jì)劃,為廣大全喉切除術(shù)后患者帶來(lái)福音。