劉娜 葛金玲 楊驍 李菲 李翠霞 畢迎雪 李韻秋

眼內(nèi)炎,又稱(chēng)玻璃體炎癥,細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃體可導(dǎo)致玻璃體炎;病因分為內(nèi)源性、外源性[1]。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約 為1.3‰[2-3]。雖然并不常見(jiàn),但一旦發(fā)生,治療和處理極為棘手[4]。不同時(shí)期、不同地域的眼內(nèi)炎致病菌菌譜及藥物敏感性具有明顯差異,因此定期分析眼內(nèi)炎的臨床和病原學(xué)特征,對(duì)該病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。為此,本研究回顧分析了我院近11年收治的超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者的臨床資料,對(duì)其臨床和病原學(xué)特征進(jìn)行了分析,以期為超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的診斷和治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

某三甲醫(yī)院2012年至2022年超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后+人工晶體植入術(shù)患者。

1.2 診斷方法

參照文獻(xiàn)[5-6]明確眼內(nèi)炎的診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn);患者有眼疼、視力下降的癥狀,查體有結(jié)膜充血、角膜水腫,房水混濁等眼前段炎癥及玻璃體混濁,眼內(nèi)液標(biāo)本培養(yǎng)為陽(yáng)性或經(jīng)抗菌藥物治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)晶狀體皮質(zhì)殘留導(dǎo)致的過(guò)敏性葡萄膜炎、交感性眼炎、免疫性葡萄膜炎等非感染性葡萄膜炎;(2)由其他微生物,如螺旋體、病毒、寄生蟲(chóng)等感染引起的葡萄膜炎。

1.3 取材與治療方法

無(wú)菌條件下采集患者房水、玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及體外藥物敏感試驗(yàn)。在玻璃體穿刺注藥或玻璃體切割手術(shù)打開(kāi)眼內(nèi)灌注前,取玻璃體標(biāo)本0.2～0.3 ml。分析培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的感染性眼內(nèi)炎致病菌分布以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)患者病情給予前房灌洗、玻璃體腔藥物注射、玻璃體切除術(shù)等治療方案,觀察不同治療方案下患者療效。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障超聲乳化摘術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率

2012年至2022年超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后+人工晶體植入術(shù)患者,共計(jì)116019例(眼),發(fā)生急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的患者26例(眼)。近11年來(lái)超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后后感染率基本處于逐年下降的趨勢(shì),2012～2016年感染發(fā)病率為0.036%,2017～2022年為0.019%;11年來(lái)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的感染發(fā)病率為 0.022%(26/116019),見(jiàn)表1。

表1 2012-2022超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后后眼內(nèi)炎醫(yī)院感染發(fā)病率

2.2 一般資料

26例患者中年齡≥66歲的患者18例占比69.23%,41～65歲5例占比19.23%,這兩個(gè)年齡段的患者占88.46%以上,提示中老年人群是此類(lèi)疾病的高發(fā)人群,需重點(diǎn)關(guān)注;其中年齡≥66歲的人群占69.23%,說(shuō)明這部分人群是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的主要人群。有兩例患兒年齡在8歲以下,其中一名患兒僅2歲。男性女性各占比50%。針對(duì)發(fā)病時(shí)間而言,有69.23%的患者于術(shù)后1～7日內(nèi)發(fā)病,術(shù)后15天內(nèi)發(fā)病率高達(dá)92.3%,術(shù)后16天以上發(fā)病的2例,占比6.70%,見(jiàn)表2。

表2 本組患者年齡性別占比

2.3 微生物培養(yǎng)

本組送檢樣本為玻璃體、房水,細(xì)菌總檢出率為43.33%(13/30),房水的細(xì)菌檢出率38.89%(7/18),玻璃體液的細(xì)菌檢出率為50%(6/12)。26例發(fā)生感染性眼內(nèi)炎,共檢出病原菌13 株, 其中表皮葡萄球菌4株( 30 %),產(chǎn)色葡萄球菌4株 (30%),嗜麥芽窄食單胞菌、緩慢葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌合并表皮葡萄球菌混合感染各1例,見(jiàn)表3。

表3 不同標(biāo)本及微生物培養(yǎng)結(jié)果

2.4 治療

按照《我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專(zhuān)家共識(shí)》(2010年)治療的指導(dǎo)原則[4],根據(jù)眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度,本組患者采取不同的治療方案:26例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的病人中均將有17例患者采取了玻璃體切除手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)主要治療方式( 占65.38%),9例患者采取了前房灌洗+玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素的治療方法,見(jiàn)表4。

表4 白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎治療方法

經(jīng)治療后視力0.5以上6例(23%),0.1～0.4有11例(42.3%),視力低于0.1有8例,無(wú)感染無(wú)法控制行眼球摘除者。視力在0.1以上患者17例,占69.23%,見(jiàn)表5。

表5 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎治療前、后的視力分布情況

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率比較低,但危害極為嚴(yán)重,定期分析其臨床及病原學(xué)特征,對(duì)該病的預(yù)防和臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。國(guó)外相關(guān)報(bào)道[7-8]指出眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為 0.012%～0.26%,國(guó)內(nèi)研究[9-10]顯示眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為 0.033% ～0.31%。本組病例醫(yī)院感染發(fā)病率是0.022%,2012～2016年0.036% ;2017～2022年0.019%,在調(diào)查病例數(shù)逐年增多的前提下,整體基本處于逐年持續(xù)下降的狀態(tài),調(diào)查結(jié)果說(shuō)明我院所采取的各項(xiàng)院感防控措施基本保持持續(xù)改進(jìn),是有效的。本院近11年來(lái)采取了諸多降低醫(yī)院感染發(fā)生率的措施,并經(jīng)歷了兩輪三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)范化評(píng)審,細(xì)化各項(xiàng)制度流程,并針對(duì)眼科手術(shù)的特性配備了足夠量的眼科設(shè)備及器械以備周轉(zhuǎn),將布類(lèi)包裝的手術(shù)包及手術(shù)衣全部換成一次性無(wú)紡布材質(zhì);加強(qiáng)潔凈手術(shù)室建設(shè)及維護(hù)等措施;注重患者宣教,術(shù)前術(shù)后規(guī)范用藥方法,高齡及低齡人群因免疫力低下,醫(yī)囑執(zhí)行力有所欠缺,容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),均是我們重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。

近11年的超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的患者不同年齡發(fā)病率進(jìn)行匯總,顯示其中年齡≥66歲的人群占69.23%,說(shuō)明這部分人群是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的主要人群。有兩例患兒年齡在8歲以下,其中一名患兒僅2歲。因嬰幼兒年齡小,免疫力低下,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加,一旦發(fā)生則對(duì)嬰幼兒導(dǎo)致嚴(yán)重后果,同樣預(yù)防發(fā)生眼內(nèi)炎就成為患兒治療成功的重中之重。針對(duì)發(fā)病時(shí)間而言,有69.23%的患者于術(shù)后1～7日內(nèi)發(fā)病,術(shù)后15天內(nèi)發(fā)病率高達(dá)92.3%,說(shuō)明術(shù)后15天內(nèi)為出現(xiàn)急性感染癥狀重點(diǎn)觀察的時(shí)間段。術(shù)后16天以上發(fā)病的2例,占比6.70%,提示我們?cè)谑中g(shù)之后的一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查并加強(qiáng)術(shù)后規(guī)范按時(shí)使用抗生素類(lèi)眼藥水,按時(shí)隨訪,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。

本文中細(xì)感染病原菌種類(lèi)中菌檢出率為43.33%,低于孟玥[11]學(xué)者研究的結(jié)果57.8% 的標(biāo)本檢出率;房水的細(xì)菌檢出率38.89%(7/18),玻璃體液的細(xì)菌檢出率為50%(6/12)。本組調(diào)查玻璃體液的細(xì)菌檢出率50%,高于房水的檢出率,也有文獻(xiàn)報(bào)道最理想的取材標(biāo)本為玻璃體液及房水,病原體檢出率為 29%～53%[12]。本組病例提示我們只要病情允許盡可能做玻璃體液及房水樣本檢測(cè),為提升病原學(xué)診斷正確率提供依據(jù)。孟玥[8]的研究表明玻璃體液病原體檢出率高達(dá)73.8%(17/23),提示理想送檢物為玻璃體液。

病原學(xué)檢出細(xì)菌以表皮葡萄球菌和產(chǎn)色葡萄球菌各4例為主,占60%;病例其中有一例為鏈球菌和表皮葡萄球菌的混合感染,兩種細(xì)菌感染導(dǎo)致的眼內(nèi)炎起病更急,且破壞力強(qiáng),更需重視抗生素的合理應(yīng)用。研究表明由于眼科標(biāo)本的特殊性,取樣困難,樣本量比較少,同時(shí)基層醫(yī)院微生物培養(yǎng)的設(shè)備及技術(shù)水平均可限制陽(yáng)性率的提升。標(biāo)本采集、檢驗(yàn)的操作,標(biāo)本的保管、送檢時(shí)間等均會(huì)影響檢出率。細(xì)菌檢出率較低而且等待時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),醫(yī)生只能根據(jù)癥狀體征經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素,抗生素的合理使用離不開(kāi)病原學(xué)的精準(zhǔn)診斷;所以建議檢驗(yàn)部門(mén)根據(jù)細(xì)菌染色確定細(xì)菌分類(lèi),針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌的染色特點(diǎn)第一時(shí)間提供一份有效的報(bào)告,為臨床盡早準(zhǔn)確用藥提供參考;診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)細(xì)菌感染侵蝕眼底的情況及時(shí)采取治療措施,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物,上級(jí)部門(mén)可以為基層醫(yī)院提高細(xì)菌檢出率提供相應(yīng)支撐,進(jìn)而從病原學(xué)的角度識(shí)別感染性眼內(nèi)炎的特性,促使用藥更加精準(zhǔn)。

根據(jù)眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度,本組患者采取不同的治療方案:26例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的病人中均將有17例患者采取了玻璃體切除手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)主要治療方式( 占65.38%),說(shuō)明白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者以玻璃體切除術(shù)為主要治療方法;9例患者采取了前房灌洗術(shù)+玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素的治療方法。以上治療方法均有效控制的感染的發(fā)展。因患者病情癥狀體征不同,建議針對(duì)每一病例制定個(gè)體化的抗感染治療方案,在本組病例中未出現(xiàn)眼內(nèi)容物剜除或者眼球摘除的情況,但是視功能的提升有待于進(jìn)一步改善。

超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎加強(qiáng)預(yù)防,可減少其發(fā)病率,一旦發(fā)生盡早明確病原學(xué)診斷,并給予合理的治療方案,可以獲得較好的預(yù)后效果。