從“一氣周流”論治兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎*

鄭曉華 王 敏 楊 犇 陳文霞

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003）

感染后閉塞性細(xì)支氣管炎（PIBO）為終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管炎癥組織和纖維組織部分或完全阻塞的慢性氣流阻塞綜合征［1］。PIBO 臨床表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽、喘息、呼吸困難及不可逆的氣流受限的肺功能異常，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。目前臨床仍以藥物對癥治療為主，不能徹底阻擋肺纖維化進(jìn)程，嚴(yán)重阻礙患兒身心發(fā)育。故尋找PIBO 的發(fā)病機(jī)制、提升臨床療效仍是目前研究的主要出發(fā)點(diǎn)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PIBO的臨床治療

目前兒童PIBO 的西醫(yī)治療方法主要是通過抗炎而不是抗纖維化來阻止或減緩該病的進(jìn)展［2］。西醫(yī)仍以藥物對癥支持治療為主，主要包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑這幾類主流藥物。

糖皮質(zhì)激素對PIBO 的纖維化并沒有產(chǎn)生影響且不良反應(yīng)多［3］；大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物阿奇霉素，目前還未明確其治療PIBO 的合適劑量［2］。有研究報(bào)道［4］服用和沒有服用阿奇霉素的患兒，總體有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示［5］支氣管擴(kuò)張劑使用后均可以改善肺功能，但仍有42%PIBO患兒對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)［6］使用孟魯司特鈉后血中的轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白三烯B4水平明顯降低，通氣效果卓著。但孟魯司特鈉的使用并未提高患兒生存率［7］。另外研究發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）具有治療哮喘和慢阻肺等肺部疾病的潛力［8］，但仍需要大量臨床研究提供依據(jù)。

2 “一氣周流”視域下對PIBO的臨床論治

2.1 中醫(yī)病名歸屬

PIBO 多為感受外邪，營衛(wèi)失調(diào)，或臟腑嬌嫩，復(fù)感于邪，使肺主氣、朝百脈功能失調(diào)，而邪伏肺絡(luò)、絡(luò)脈瘀塞，肺宣發(fā)肅降功能失常而出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、憋悶等癥狀，多將其歸屬“肺痹”范疇。亦如《素問·痹論》曰“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”“皮痹不已，內(nèi)合于肺，則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺”。

2.2 從“一氣周流”認(rèn)識(shí)PIBO臟性的病因病機(jī)

臟性，系指人體臟腑在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能與病理變化過程中所體現(xiàn)并概括出來的一種特殊性，是一個(gè)綜合性概念［9］。PIBO 多為腺病毒、支原體等感染引起的肺部阻塞性疾病，肺氣郁閉，氣機(jī)失常是該病的主要病機(jī)。肺氣郁閉包括肺之氣、絡(luò)以及肺臟正常生理功能不能正常發(fā)揮的氣機(jī)郁閉?；謴?fù)氣機(jī)的升降出入平衡則是疾病緩解的關(guān)鍵，而“一氣周流”則能更好地詮釋的PIBO的發(fā)病及治療的環(huán)節(jié)。

肺主氣，司呼吸，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪首犯肺衛(wèi)，升降出入失常則肺病作。邪氣由表迅速入里，侵襲嬌臟，則肺氣虛損，周身之氣逆亂，邪氣借助經(jīng)絡(luò)則能流竄于肺絡(luò)之間，邪氣經(jīng)過沉積疊加從而易導(dǎo)致氣道損傷，最終造成不可逆的氣道阻塞性疾病。正合乎肺乃嬌臟，不耐邪而易受邪，欲散而苦逆。肺朝百脈，百脈歸于肺，肺氣虛不能發(fā)揮原有輔佐心臟運(yùn)行血液的功用，致心、肺氣血瘀滯，亦影響肺的肅降，發(fā)生咳喘［10］。若肺升清肅降之功不得行，則升降失司，氣機(jī)窒閉。一身之氣皆受阻礙，順降之機(jī)皆無，臟腑氣機(jī)逆亂，即可見呼吸系統(tǒng)的咳嗽、胸悶、氣急、喘息等癥狀。

肝藏血，主少陽升發(fā)之氣，隨陽上升，性喜條達(dá)，上極終于心；肺主肅降，其氣下行，下極歸于腎。心為虎為離，腎為龍為坎，坎離交姤，龍虎回環(huán)，共同平衡氣機(jī)和氣血。小兒先天肝常有余，肝失疏泄，則肝升太過，就像左右天秤失衡，一側(cè)太過，另一側(cè)必定傾斜。乃“左升太過，右降無權(quán)”，即肝火犯肺也。咳喘可由五臟皆出，肝咳之狀，涉及兩脅，不可亂治，提防脅下轉(zhuǎn)滿。木直則腎水隨木而左升，金從則心火隨金而右降。肝肺是龍虎回環(huán)溝通人體陰陽的重要組成部分，乃全身氣機(jī)得宜的主導(dǎo)臟腑［11］。

脾胃為后天之本，統(tǒng)領(lǐng)五臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，帶動(dòng)除脾土外四象的升降運(yùn)動(dòng)，維持氣機(jī)的平衡。PIBO 源于肺氣耗傷，小兒脾胃本虛，今益損，則土不生金；脾生痰，肺貯痰，脾土損，母病及子，則痰邪自釀。痰邪循經(jīng)上伏肺絡(luò)，日久耗肺氣，氣為血之帥，肺氣耗散，血不得行，停留為瘀，伏痰致瘀，瘀積肺絡(luò)，日久肺絡(luò)被痰瘀浸潤破壞，則咳嗽、喘息遷延不愈。而肝主升發(fā)，舒達(dá)中土，則脾胃運(yùn)化健，斡旋正常。中土健，清氣升，土氣左旋，左路肝心隨己土脾化清陽而升，右路肺腎跟戊土胃化濁陰而降。如是則五藏平衡，經(jīng)絡(luò)、氣血、津液等通暢而達(dá)“陰平陽秘，精神乃治”之平衡。

2.3 從“一氣周流”分期論治PIBO

2.3.1 急性發(fā)作期：肺氣不降，肝氣不升，水火失濟(jì)，兼脾胃升降失序 本期多為感受外邪或時(shí)疫之邪，由表入里，郁閉肺氣，肺失宣降；或正氣虛弱，外邪直接入里，耗傷肺之氣陰，邪正膠結(jié)，痰瘀阻滯，則肺失宣發(fā)肅降，臨床出現(xiàn)咳嗽、有痰、喘息等癥。

初期肺氣郁閉，失宣降，肺氣不能下降于腎，不能化生腎水，則氣逆犯肺，出現(xiàn)咳嗽、喘息；肝不體陰用陽，肝氣不能上升于心；脾胃升降失司，化生精微異常，脾本虛且脾為肺之母，子病多犯及母藏，傷及脾胃陽氣，加PIBO 初期抗生素的應(yīng)用，甚或激素、呼吸機(jī)的應(yīng)用等，更易耗傷脾胃陽氣，易化生痰濁，上擾于肺，則咳嗽、有痰。急性發(fā)作期除了肺臟功能異常之外，同時(shí)兼有其他臟腑功能的異常，出現(xiàn)表里同病。

治療先辨證表里、虛實(shí)、寒熱之屬性。疾病初期，病情多實(shí)而正氣不虛，治病以祛邪為主，對正氣虛弱者則考慮兼顧正氣。以瀉肺開閉、恢復(fù)氣機(jī)為主，其中寒痰多選小青龍湯和三子養(yǎng)親湯加減，若郁而化熱則選定喘湯加減；熱痰多選麻杏石甘湯、五虎湯和葶藶大棗瀉肺湯、清肺化痰湯；肺實(shí)腎虛則選蘇子降氣湯等；氣機(jī)郁閉，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，方中酌加蟬蛻、僵蠶、紅花、地龍等調(diào)暢氣機(jī)，化痰活瘀通絡(luò)之品，同時(shí)還要顧護(hù)脾胃，勿過用寒涼，傷及脾胃陽氣而加重生痰之源。

2.3.2 慢性持續(xù)期：上下無通，內(nèi)外失常，陰津初耗，緩攻痰瘀順氣機(jī) 本期肺氣郁閉、肝氣郁結(jié)，反復(fù)咳嗽、喘息癥狀基本控制，多復(fù)感外邪或飲食不節(jié)或冷暖失調(diào)等情況下，疾病仍有反復(fù)發(fā)作可能，多由急性期遷延而來，與肺氣虛弱，痰濁、瘀血之病理產(chǎn)物留滯肺絡(luò)，臟腑貫通上下、交通內(nèi)外功能失常而變生。且急性期運(yùn)用抗生素等陽熱之品，耗傷人體陰津，此期以邪實(shí)正虛或虛實(shí)夾雜為主。

治療緩攻邪，著重恢復(fù)臟腑調(diào)暢氣機(jī)功能，如是則肝從左升，肺從右降，脾胃位居中央，脾升胃降，脾升則肝腎之氣也升，則肝腎不郁，胃降則心肺隨之亦降，則心肺不滯，氣機(jī)調(diào)暢則可達(dá)氣順痰消之目的。

臨床多選用理氣化痰、降氣化痰、補(bǔ)氣化痰方。如二陳湯、三子養(yǎng)親湯、半夏厚樸湯、六君子湯、金匱腎氣丸、五味都?xì)馔璧?，以達(dá)臟腑功能正常，氣順痰消，病從何生。肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；脾胃斡旋失司，痰濁內(nèi)生，儲(chǔ)存于肺，氣機(jī)失常，則痰瘀互結(jié)在此期表現(xiàn)更為明顯，故在祛痰基礎(chǔ)上要酌加活血化瘀通絡(luò)之藥，即行氣即可活瘀，多聯(lián)用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯等加減。

2.3.3 遷延恢復(fù)期：肺脾腎虛，肝腎陰虛，痰瘀膠著，清補(bǔ)氣血平五臟 本期肺部癥狀不明顯，可伴有營養(yǎng)不良、矮小、貧血、發(fā)育遲緩等。此期病機(jī)多為肺脾腎虛，肝腎陰虛，腎不納氣兼有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。以臟腑虛弱為主，有易為外邪侵襲而復(fù)發(fā)之風(fēng)險(xiǎn)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

治療以調(diào)理臟腑，恢復(fù)脾胃升清降濁，氣血生化之源。肺上輸布精微，下降于腎，經(jīng)過腎的溫熏，上濟(jì)心火；土得木而達(dá)，肝升發(fā)功能正常，則脾升胃降而斡旋正常，則肝升極于心，降極于腎。腎為水火之藏，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)，如是則氣機(jī)通暢，陰陽水火、氣血津液平衡。

臨床多益氣養(yǎng)陰、清熱活瘀、通絡(luò)化痰為主，方多選沙參麥門冬湯、補(bǔ)陽還五湯、上焦宣痹湯、血府逐瘀湯加減治療，本期通補(bǔ)、溫清、氣血并治，達(dá)既病防變，先安未受邪之藏，恐其陷入易易耳！

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男性，5歲8個(gè)月，2021年6月28初診?；純? 年前因反復(fù)咳喘，于當(dāng)?shù)刈≡褐委煟晟品尾緾T、肺功能等檢查，確診BO，患兒間斷咳喘，生長發(fā)育落后于同齡兒。4 d 前患兒外感后咳喘發(fā)作，院外予抗感染、霧化等治療無明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：面色晦滯，鼻翼兩側(cè)灰黑，眼袋大，咳嗽喘息，鼻扇氣促，喉間聞及痰鳴音，納食少，眠一般，二便可，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：肺痹，證屬痰熱閉肺兼氣滯血瘀證。治法：瀉肺化痰，止咳平喘。方選定喘湯加味。方藥：炒白果仁10 g，蜜麻黃6 g，郁金10 g，蜜款冬花10 g，清半夏6 g，谷精草10 g，蜜桑白皮10 g，炒紫蘇子10 g，黃芩片10 g，生石膏30 g，炒苦杏仁3 g，煅紫石英10 g，地龍10 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶6 g，白芷6 g，炙甘草3 g，3 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。二診（2021 年6 月28 日）：咳喘好轉(zhuǎn)，眠一般，納可，二便可。聽診：雙肺呼吸音粗，聞及少許中細(xì)濕啰音及喘鳴音。守上方，去生石膏，蜜麻黃減量至3 g，加陳皮6 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診（2021 年7 月3 日）：偶咳，咯少量白痰，無明顯喘息，納眠可，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。痰邪未盡，治以順氣消痰，逐瘀通絡(luò)。方藥如下：清半夏10 g，炒紫蘇子10 g，姜厚樸6 g，炒苦杏仁10 g，鹽車前子10 g，煅紫石英10 g，地龍10 g，桂枝6 g，前胡6 g，蟬蛻6 g，陳皮6 g，當(dāng)歸6 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。四診（2021 年7 月8 日）：病情較穩(wěn)定，偶咳，納可，眠欠安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，此乃病情恢復(fù)期，牽連五臟，虛證為主，治以扶正補(bǔ)虛，以自擬方養(yǎng)陰通絡(luò)方：炙黃芪10 g，麥冬10 g，北沙參10 g，醋五味子6 g，石菖蒲6 g，重樓10 g，郁金10 g，地龍10 g，丹參5 g，連翹10 g，煅紫石英10 g，路路通10 g，白芷6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷6 g，天花粉10 g，蜜麻黃4 g。4劑，服用方法同前。患兒癥狀穩(wěn)定，隨證守上方，隨訪至今，無喘息發(fā)作及住院治療，生長發(fā)育較前改善。

按：患兒間斷咳喘日久，加重4 d，乃是久病復(fù)發(fā)而非新發(fā)，結(jié)合患兒舌脈，加之患兒平素乏力盜汗，乃知此次為復(fù)感風(fēng)熱，熱郁于肺而發(fā)病，處于急性發(fā)作期。辨為氣陰兩虛，夾痰夾瘀。定喘湯加谷精草輕清熱邪，達(dá)邪于氣絡(luò)之外，輔以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥，以通絡(luò)透根。二診外邪已去，去生石膏，肺部聽診后繼守上方，減蜜麻黃量，加陳皮。三診患兒咳喘大好，病情趨穩(wěn)，進(jìn)入慢性持續(xù)期，虛實(shí)夾雜，當(dāng)標(biāo)本同治，溝通內(nèi)外。方選半夏厚樸湯合二陳湯加減，加紫石英降逆氣平肺喘，地龍逐瘀化痰通絡(luò)。四診病情進(jìn)展至恢復(fù)期，本虛在肺，累及脾腎，氣陰兩虧，以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)為本。多用根莖類藥物，用其補(bǔ)益之功，配合蟲類藥地龍，果序路路通，既能補(bǔ)益又有破瘀消積通絡(luò)之功，后期意在緩養(yǎng)、徐治。

4 結(jié) 語

隨著PIBO 發(fā)病率逐年遞增，中醫(yī)藥治療PIBO 具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)已呈現(xiàn)出較好的應(yīng)用背景。西醫(yī)治療以持續(xù)抗炎和免疫抑制為主，長期應(yīng)用激素藥品耗傷人體正氣，不利于兒童體格發(fā)育，遺留諸多并發(fā)癥。目前中醫(yī)論治PIBO 理論多樣化，如體質(zhì)學(xué)說辨證施治肺纖維化研究頗豐，具有中醫(yī)藥獨(dú)特的作用［12］，另有從窠囊［13-14］、平調(diào)五臟［15-16］、邪郁少陽［17］、外治［18］、伏邪［19-20］、肺絡(luò)理論［21］等角度論治此病。本文基于“一氣周流”視域，提出“急性發(fā)作期同濟(jì)水火補(bǔ)脾胃、慢性持續(xù)期緩攻痰瘀順氣機(jī)、遷延恢復(fù)期清補(bǔ)氣血平五臟”的治療原則。筆者從疾病的本質(zhì)出發(fā)，整體觀之，辨證論治，以中焦脾土為軸線，充分利用臟腑間的關(guān)系斡旋氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)肝肺同治，在疾病臨床的不同階段運(yùn)用符合相應(yīng)病期特點(diǎn)的治法取得一定療效。