周雙艷,黃君君

(南昌大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南昌 330006)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS),俗稱小兒鼾癥。據(jù)報道[1]其在兒童中的發(fā)病率為l%～3%,是兒童睡眠疾病的最常見病,病因主要由扁桃體及腺樣體肥大引起的口咽及鼻咽部部狹窄,臨床表現(xiàn)為睡眠不安,張口呼吸、打鼾等。既往研究[2-3]報道,兒童OSAHS會對患兒神經(jīng)系統(tǒng)中的認知功能、心血管系統(tǒng)及生長發(fā)育等方面產(chǎn)生負面影響。如果得不到及時、有效的干預(yù),不但影響患病兒童的發(fā)育遲緩,甚至可能導(dǎo)致分泌性中耳炎、鼻竇炎等疾病。目前扁桃體切除術(shù)及經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的首選方法。因為患病兒童常存在缺氧、心功能、肺功能受影響,圍手術(shù)期提前進行干預(yù)護理,不僅可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患,而且在圍手術(shù)期中能讓患兒的病情越加穩(wěn)定,從而達到快速康復(fù)的目的[4-5]。本文對南昌大學第二附屬醫(yī)院2021年6—9月收治的66例采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療的OSAHS患兒的圍術(shù)期護理體會進行總結(jié),報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例OSAHS患兒,男39例,女27例,年齡3.5～11.0歲,平均(5.1±1.2)歲,病程6個月～6年。臨床主要表現(xiàn)為睡眠時出現(xiàn)張嘴呼吸,間歇性出現(xiàn)打鼾或者鼻塞等癥狀,部分患兒存在反復(fù)咽痛、發(fā)熱等癥狀。其中38例為單純腺樣體肥大,28例腺樣體肥大同時存在扁桃體肥大。所有患兒均行耳鼻咽喉常規(guī)篩查,均符合2007年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會烏魯木齊會議確定的診斷標準[6]。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在全身麻醉氣管插管下行低溫等離子射頻消融術(shù)。腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患兒先給予雙側(cè)扁桃體低溫等離子射頻消融切除手術(shù),再在鼻內(nèi)鏡下查看觀察腺樣體的增生程度、其與雙側(cè)后鼻孔之間的關(guān)系及是否存在擠壓咽鼓管圓枕等情況,給予腺樣體低溫等離子射頻消融切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎對癥治療。

1.3 預(yù)后

所有患兒均順利完成手術(shù),手術(shù)時間21～68 min。住院治療中未見明顯并發(fā)癥及相關(guān)不良反應(yīng)。2例患兒在術(shù)后第7天時有術(shù)區(qū)切口繼發(fā)性出血,分析原因為口咽部偽膜脫落所致。全部患兒未見術(shù)后鼻咽部出血。術(shù)后14 d門診復(fù)查,患兒張嘴呼吸及睡眠打鼾等臨床癥狀明顯改善或消失。

2 圍術(shù)期護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理輔導(dǎo)

術(shù)前無論家長還是患兒均有焦慮情緒,家屬術(shù)前因?qū)Σ∏榧笆中g(shù)缺乏系統(tǒng)的認識,往往擔心安全及預(yù)后等問題;而患兒術(shù)前均有不同程度的恐懼和害怕心理,情緒極不穩(wěn)定,主要有拒絕手術(shù)、哭鬧等相關(guān)表現(xiàn),因此需對家屬和患兒給予手術(shù)心理疏導(dǎo)。護理人員可以主動與患兒及其家屬進行溝通與交流,向其耐心科普該類疾病的表現(xiàn)、特點、治療效果及預(yù)后,并提前將以往所做的低溫等離子射頻消融手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗、術(shù)后良好療效,生活質(zhì)量明顯提升等成功案例給予分享;同時針對患兒情況對預(yù)期效果進行評估,以更好地增強患兒及家長的信心,消除家長的不安,緩解其不良情緒,減少患兒因不適應(yīng)陌生環(huán)境、恐懼手術(shù)等帶來的哭鬧等行為,更好地配合治療與護理。

2.1.2 術(shù)前相關(guān)準備

術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對患兒進行三大常規(guī)、凝血時間、胸部X線、心電圖、血生化等檢查,并觀察睡眠時憋氣情況,夜間行睡眠呼吸監(jiān)測。同時囑患兒術(shù)日早晨禁飲水,術(shù)前行抗生素皮試,進入手術(shù)室前1 h予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。幫助家屬知曉并了解手術(shù)流程,入手術(shù)室前加強對患兒的陪伴,及時給予心理護理[7]。打好靜脈留置針,實施麻醉前準備。

2.2 術(shù)中護理

以保障患兒安全為原則,做好體位與麻醉護理?；純郝樽砗?輔助患兒取仰臥位,肩下墊肩,頭部以頭圈固定[8]。眼部貼上膠布以防止術(shù)中損傷角膜。協(xié)助麻醉醫(yī)生術(shù)中動態(tài)監(jiān)測手術(shù)患兒的相關(guān)生命體征及術(shù)中出血量,更好地調(diào)節(jié)好輸液量,確保手術(shù)期間的安全。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后患兒監(jiān)測

需安排專人術(shù)后監(jiān)護患兒,指導(dǎo)禁食禁飲6 h。將患兒取平臥并偏頭位,積極清理口腔、咽部的分泌物,保持呼吸道通暢。使用心電監(jiān)測儀器動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氧6 h,嚴密觀測患兒的呼吸狀態(tài)、吞咽情況及口唇是否存在發(fā)紺等顏色變化。床邊備好常規(guī)搶救物品,如:壓舌板、吸引器、拉舌鉗及急救藥品。術(shù)后患兒情緒可能波動,可能因疼痛而不斷哭鬧,需盡可能地及時安撫情緒。

2.3.2 手術(shù)部位護理

術(shù)后第1天,嚴密監(jiān)測患兒意識及生命體征,待患兒術(shù)后清醒,需和患兒家長及時溝通,應(yīng)及時告知家長患兒術(shù)后創(chuàng)面滲血刺激可能出現(xiàn)咳嗽、吞咽不適,并動態(tài)觀測患兒唾液情況。術(shù)后第2天,指導(dǎo)患兒家長,規(guī)范引導(dǎo)患兒簡單漱口2～5 次,清除空腔的食物殘渣,避免食物殘留致術(shù)區(qū)感染。患兒出現(xiàn)術(shù)區(qū)創(chuàng)面出血時,需指導(dǎo)并讓患兒正確將口咽中的分泌物吐出,以便更好地評估創(chuàng)面失血量,同時預(yù)防口咽分泌物刺激所致咳嗽而出現(xiàn)傷口張力過高而導(dǎo)致大出血,一旦出現(xiàn)需立即通知醫(yī)生。術(shù)后若患兒出現(xiàn)發(fā)熱,連續(xù)3 d體溫超過38 ℃,且伴有術(shù)區(qū)創(chuàng)面污穢或偽膜過厚,呼出氣體存在異味等癥狀,可提示感染,應(yīng)及時向醫(yī)生匯報調(diào)整抗生素。術(shù)后24 h～1周白膜脫落可形成新的創(chuàng)面,可能發(fā)生繼發(fā)性出血,需向患兒及家長交代清楚。

2.3.3 術(shù)后飲食指導(dǎo)

術(shù)后飲食指導(dǎo)非常重要,一般單純做腺樣體手術(shù)的患兒在飲食上無特殊限制。但需慎重對待同時做扁桃體切除術(shù)的患兒,術(shù)后7 h,告知家長并指導(dǎo)患兒進食冷或冰流質(zhì)飲食,如冷果汁、冷牛奶、雪糕等。HOWARD等[9]指出,特殊飲食不僅可以防止患兒術(shù)區(qū)切口出血,而且可以緩解吞咽時的疼痛不適。術(shù)后第2天,指導(dǎo)將飲食改為稀粥或菜湯等半流質(zhì)飲食,少量多餐,鼓勵并教會患兒連續(xù)練習吞咽動作,以降低疼痛程度。術(shù)后1周左右可進半流食或軟食,但勿食堅硬食物。術(shù)后1周左右術(shù)區(qū)開始脫膜,規(guī)范間歇的吞咽能促進白膜逐漸脫落,減少創(chuàng)面繼發(fā)性出血的概率。術(shù)后約2周,指導(dǎo)患兒及家長逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.3.4 術(shù)后出院指導(dǎo)

大部分患兒出院時,術(shù)區(qū)創(chuàng)面還未痊愈,因此指導(dǎo)家長及患兒規(guī)范地康復(fù)尤為必要。引導(dǎo)及鼓勵患兒多說話,訓練患兒張閉口及伸舌、吞咽等動作,以更好地促進白膜脫落,避免相關(guān)并發(fā)癥,鼓勵合理飲食,增加高蛋白、高熱量及高纖維素飲食。和家長及患兒說明需堅持漱口,更好地做到口腔清潔,有規(guī)律作息,以防止上呼吸道感染。需和患兒家長說明,患兒出院后定期門診復(fù)查。若術(shù)后期間發(fā)現(xiàn)存在發(fā)熱、咯血、口腔異味、吞咽疼痛等情況,考慮有創(chuàng)面感染及出血,需及時到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

目前,低溫等離子射頻消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點已成為常規(guī)的手術(shù)方式,是治療兒童OSAHS的首選手術(shù)方法。然而,因患兒具有特殊的生理和心理特點,患兒可能在圍手術(shù)期表現(xiàn)出一系列不依從行為,患兒家長同樣會對患兒及其不依從行為感到擔憂,容易導(dǎo)致負面情緒,無法很好地去溝通,導(dǎo)致與醫(yī)護人員產(chǎn)生矛盾。因此做好術(shù)前心理護理、術(shù)前評估及健康指導(dǎo)等護理方法尤為重要,可以促進手術(shù)的順利實施。術(shù)后密切的病情觀察能降低手術(shù)不良情況的發(fā)生,正確的飲食和出院指導(dǎo)有利于患兒的康復(fù),圍術(shù)期護理干預(yù)能有效提高家長滿意度及患兒依從性,從而能夠有效地減輕患兒痛苦,提高手術(shù)治療成功率。