巨型囊性嗜鉻細(xì)胞瘤1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張賓　李淼　蔡宗強(qiáng)　陳衛(wèi)國(guó)

[ 關(guān)鍵詞] 嗜鉻細(xì)胞瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤；巨型囊腫；腎上腺切除；圍手術(shù)期管理

[ 中圖分類號(hào)] R736.6 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0190-05

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種源自腎上腺髓質(zhì)中產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，而副神經(jīng)節(jié)瘤是由腎上腺外嗜鉻細(xì)胞引起的腫瘤[1]。由于這兩種腫瘤類型具有相似的組織學(xué)特征，因此只能通過(guò)解剖位置（腎上腺內(nèi)或腎上腺外）來(lái)區(qū)分它們。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤是罕見(jiàn)的內(nèi)分泌活性腫瘤，通過(guò)分泌過(guò)量的兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）及其代謝物引起臨床癥狀。其發(fā)病率在2% ～ 8%，患病率在1 ∶ 6500 至1 ∶ 2500[2]。除持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓以及頭痛、心悸和大量出汗的經(jīng)典三聯(lián)征外，嗜鉻細(xì)胞瘤中還可能出現(xiàn)各種其他體征和癥狀，包括心動(dòng)過(guò)速、疲乏、蒼白、惡心、體重減輕和焦慮[3]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的組合可進(jìn)行診斷。目前，腫瘤切除術(shù)是嗜鉻細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也是唯一可能治愈的治療方式[4]。

腎上腺囊腫通常是無(wú)癥狀的。囊性嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，在無(wú)典型臨床癥狀的情況下很難與單純性囊腫區(qū)分開來(lái)[5]。既往文獻(xiàn)中很少有報(bào)道囊性嗜鉻細(xì)胞瘤的病例。本文介紹了1 例因反復(fù)胸痛至心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)術(shù)前檢查中偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺巨大囊性占位，而后順利進(jìn)行腹膜后巨大囊性腫物切除，病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。

1 病例資料

患者男性，59 歲，因“反復(fù)胸痛10 年，再發(fā)加重1 月余”入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，患者發(fā)病時(shí)心前區(qū)悶痛，疼痛劇烈，伴大汗淋漓，四肢無(wú)力，每次持續(xù)10 ～ 30 min，自服麝香保心丸可緩解。心電圖提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，異常Q波，多導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。胸痛組套提示：B 型氨基端尿鈉肽原269.9 pg/ml（參考值0 ～ 125 pg/ml）。心臟超聲提示：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；左房左室增大；二尖瓣輕度返流，左室收縮功能降低?；颊哂?022 年2 月28 日經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果提示：右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）中段狹窄20%；前降支動(dòng)脈（left anterior descendingbranch，LAD）中段狹窄20%，前降支（left anteriordescending branch，LAD）中段纖細(xì)，伴有心肌橋，收縮期壓縮30%。B 超檢查提示右腎上腺囊性占位。后轉(zhuǎn)入泌尿外科，患者胸痛較前緩解，無(wú)其他不適主訴。既往史高血壓史20 年，血壓最高時(shí)160/120 mmHg，服用硝苯地平、倍他樂(lè)克治療，血壓控制在120/70 mmHg。入科后完善相關(guān)檢查：兒茶酚胺血七項(xiàng)：變腎上腺素9.63 nmol/L（正常值：<0.5 nmol/L），去甲變腎上腺素2.48 nmol/L（正常值：<0.9 nmol/L），香草扁桃酸135.52 nmol/L（<101 nmol/L）。高血壓五項(xiàng)（臥位）檢查未見(jiàn)異常。CT 全腹平掃+ 增強(qiáng)（圖1A）提示：右側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)較大類圓形囊實(shí)性灶，囊壁局部增厚，病灶可見(jiàn)分隔，大小約99 mm×101 mm×96 mm，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能。磁共振成像平掃+ 增強(qiáng)（圖1B）提示：右腎上腺區(qū)見(jiàn)較大類圓形囊實(shí)性灶，病灶見(jiàn)分隔，直徑98 mm，T1 信號(hào)強(qiáng)度類似肌肉，T2 上明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁及分隔可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

患者予以充分?jǐn)U容準(zhǔn)備后在全身麻醉下進(jìn)行右腹膜后腫瘤切除。手術(shù)過(guò)程中，看到腫瘤位于肝腎間隙，大小約10 cm×13 cm×12 cm，呈囊性，表面血管豐富，腫瘤緊貼左腎靜脈及下腔靜脈，游離下腔靜脈與腫瘤貼合面，結(jié)扎腎上腺中央靜脈及滋養(yǎng)血管，游離腫瘤上極見(jiàn)起源于腎上腺，殘余腎上腺受壓變形，充分游離腫瘤后完整切除后送病理檢查。術(shù)中患者血壓最高240/120 mmHg，心率最高120 次/min。術(shù)后住院期間，患者血壓約為120/70 mmHg 逐漸予以停用降壓藥物，術(shù)后恢復(fù)可，予以出院。在1 個(gè)月的隨訪中，患者無(wú)不適癥狀且血壓正常。

切除標(biāo)本的組織病理學(xué)證實(shí)了嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。標(biāo)本（右側(cè)腎上腺）顯示：右腎上腺破碎囊壁組織數(shù)塊，大小約12 cm×7 cm×3 cm（圖2）。免疫組化顯示：瘤細(xì)胞CK（-），CgA（+），CD56（+），Syn（+），Ki-67（+，1%），Inhibin-a（-），Melan-A（MART-1）（-），CD34（血管+）（圖3）。

2 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是罕見(jiàn)的分泌兒茶酚胺的腫瘤，被認(rèn)為起源于腎上腺髓質(zhì)中的嗜鉻細(xì)胞，但也可能起源于交感神經(jīng)節(jié)中具有相似胚胎衍生的細(xì)胞[6-7]。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)是可變的，并且與其他疾病條件下發(fā)生的類似癥狀重疊。嗜鉻細(xì)胞瘤的大多數(shù)癥狀是兒茶酚胺過(guò)量產(chǎn)生的影響。包括高血壓、頭痛、心悸和焦慮。高血壓是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。可以是陣發(fā)性或持續(xù)性的[8-9]。一些患者可能表現(xiàn)為直立性低血壓[10]。

本病例的不尋常特征是囊性成分。嗜鉻細(xì)胞瘤大多數(shù)是起源于腎上腺髓質(zhì)的實(shí)體腫瘤，而囊性嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，只有少數(shù)研究中有描述[11-14]。在無(wú)典型癥狀的情況下，囊性嗜鉻細(xì)胞瘤很難與單純性囊腫區(qū)分開來(lái)[5]。囊性嗜鉻細(xì)胞瘤可能是由于病灶內(nèi)出血、壞死和液化[15]。巨型囊性嗜鉻細(xì)胞瘤很少見(jiàn)，男女比例為2 ∶ 1[16]。典型癥狀包括心動(dòng)過(guò)速、高血壓、出汗和頭痛，大多數(shù)患者通常無(wú)癥狀。Pan 等[16] 對(duì)15 例囊性嗜鉻細(xì)胞瘤的研究中發(fā)現(xiàn)有9 例無(wú)癥狀，6 例由于術(shù)中切除時(shí)血壓變化而懷疑囊性嗜鉻細(xì)胞瘤。Ito 等[17] 報(bào)道的84 例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的研究中發(fā)現(xiàn)44% 是部分囊性，10% 是高度囊性，并在95% 的患者中發(fā)現(xiàn)24 h 尿兒茶酚胺升高。因此，Ito 等建議在伴有高血壓發(fā)作的腎上腺囊性病變患者中，應(yīng)檢查24 h 尿兒茶酚胺。

囊性嗜鉻細(xì)胞瘤的可靠生化方法包括血漿或尿液的實(shí)驗(yàn)室檢查。目前推薦血漿游離腎上腺素及尿腎上腺素測(cè)定，出現(xiàn)兩種及以上兒茶酚胺代謝物升高時(shí)高度提示嗜鉻細(xì)胞瘤[18]。目前報(bào)道的大多數(shù)患者血清及尿液實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性，增加了囊性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷難度[19]。這可能是囊性嗜鉻細(xì)胞瘤具有非常小的功能細(xì)胞，這些細(xì)胞陣發(fā)性產(chǎn)生和釋放兒茶酚胺，所以很難在術(shù)前用一次性尿液和血清標(biāo)志物來(lái)診斷此類患者。CT 和MRI 是臨床上診斷嗜鉻細(xì)胞瘤常用的影像學(xué)方法[20]。在影像學(xué)研究中，這些腫瘤通常表現(xiàn)為固體，血管增多腫塊，CT 掃描具有高衰減值（>10 UH），T2 加權(quán)MRI 上具有“燈泡”明亮信號(hào)強(qiáng)度[21-22]。不建議對(duì)囊性嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行細(xì)針穿刺，一方面針頭在到達(dá)囊腫之前穿過(guò)其他正常組織導(dǎo)致診斷率低，另一方面腫瘤溢出、出血和誘發(fā)腎上腺危象[23]。

本病例系老年男性，主因“反復(fù)胸痛10 年余再發(fā)加重1 月”入院，結(jié)合心電圖、心肌標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖結(jié)果首先考慮非ST 段抬高型心肌梗死，但心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，多導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，超聲心動(dòng)圖提示左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，與診斷不符，冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)RCA 中段異常狹窄20%；LAD 中段狹窄20%，亦不支持心肌梗死診斷。結(jié)合患者住院期間行B 超提示右腎上腺囊性占位、長(zhǎng)期高血壓和反復(fù)胸痛十余年考慮嗜鉻細(xì)胞瘤、兒茶酚胺性心臟病可能。嗜鉻細(xì)胞瘤是應(yīng)激性心肌損傷病因之一，心尖球囊樣擴(kuò)張伴心室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱是其經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)[24]。由于長(zhǎng)時(shí)間大量?jī)翰璺影奉惾胙獙?dǎo)致微循環(huán)和心肌代謝障礙，從而出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。心內(nèi)科對(duì)此例囊性嗜鉻細(xì)胞瘤合并冠心病的老年患者，在早期診斷后進(jìn)行了抗血小板、穩(wěn)定斑塊、降壓后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。

因腫瘤組織體積較大與周圍器官（肝臟、腎臟、下腔靜脈）相鄰，所以該例手術(shù)難度較大。術(shù)前，與相關(guān)部門（如泌尿科、ICU、麻醉科和心內(nèi)科）進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，為可能的圍手術(shù)期并發(fā)癥作好準(zhǔn)備。給予患者足夠α- 受體阻滯劑和擴(kuò)容處理，待患者血壓、心率穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。在腎上腺手術(shù)過(guò)程中，處理中央靜脈前后、分離腫瘤組織是風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)候。嗜鉻細(xì)胞瘤血供豐富，血管交通廣泛，早期進(jìn)行中央靜脈結(jié)扎可減少出血和兒茶酚胺大量入血，降低術(shù)中高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)。分離腫瘤組織時(shí)應(yīng)輕柔，減少對(duì)腫物刺激，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓明顯升高時(shí)，應(yīng)減少操作，待血壓穩(wěn)定后再手術(shù)。腫瘤組織切除后，兒茶酚胺類物質(zhì)迅速降低可引起低血壓，應(yīng)提前告知麻醉師及時(shí)給予升壓藥物，避免心腦血管意外的發(fā)生。

對(duì)于存在癥狀、內(nèi)分泌異常（即使亞臨床時(shí)）、并發(fā)癥、懷疑惡性腫瘤和/ 或大尺寸（>6 cm）的情況下，需要手術(shù)切除腎上腺腫塊[25]。經(jīng)腹膜入路比腹膜鏡下更受青睞，因?yàn)槠洳僮骺臻g大、可直接進(jìn)入腎上腺靜脈且解剖結(jié)構(gòu)對(duì)泌尿科醫(yī)生更有利。有學(xué)者報(bào)告了1 例經(jīng)后腹膜腹腔鏡下囊性嗜鉻細(xì)胞瘤切除病例，并討論了其可行性；然而，狹窄的空間以及破裂和溢出的風(fēng)險(xiǎn)增加[26]。Gupta 等[11] 報(bào)告了1 例通過(guò)開放入路操作的大囊性嗜鉻細(xì)胞瘤病例，并切除與腫塊粘連的部分腎臟?，F(xiàn)在經(jīng)常使用腹膜后鏡下入路，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是直接進(jìn)入腹膜后器官，沒(méi)有腹膜破裂，失血量少，住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更少。Chai 等[27] 進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析包括8 篇相關(guān)文獻(xiàn)用于比較經(jīng)腹膜與腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，該分析報(bào)告稱，由于手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，腹膜后入路可能優(yōu)于經(jīng)腹膜入路。

囊性嗜鉻細(xì)胞瘤很少見(jiàn)，作出正確的診斷具有一定困難。在處理這類病變時(shí)，必須避免囊性破裂，因?yàn)榇嬖趷盒约?xì)胞溢出的風(fēng)險(xiǎn)。為了安全地完全切除，開放手術(shù)是黃金標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后一般良好，但需要長(zhǎng)期隨訪以監(jiān)測(cè)腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。