王夢君　王小超　丁琳靈　王向東

[ 關(guān)鍵詞] 卵巢妊娠；超聲聲像；診斷；手術(shù)

[ 中圖分類號] R445.1；714.22 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0194-03

卵巢妊娠是異位妊娠的一種，發(fā)生率占異位妊娠的0.5% ～ 3%，其發(fā)生機制尚未完全明確，有學(xué)者提出宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔鏡手術(shù)、輔助生殖技術(shù)與卵巢妊娠的發(fā)生有關(guān)[1]，卵巢妊娠病例也呈逐年上升趨勢。其早期臨床癥狀、體征及超聲聲像與輸卵管妊娠、黃體破裂等有許多相似之處，尤其是發(fā)生破裂大出血后，術(shù)前更難以鑒別，一旦發(fā)生漏診、誤診，將嚴(yán)重威脅患者生命，立即行腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理是診治卵巢妊娠最佳方案[2]，因此早期診斷具有重要價值?；诖耍疚木蜕钲谑宣}田區(qū)人民醫(yī)院（我院）接診的1 例卵巢妊娠病例術(shù)前兩次超聲聲像圖情況進(jìn)行回顧性分析，旨在手術(shù)前提高卵巢妊娠的超聲診斷率，提前防范風(fēng)險。

1 病例資料

1.1 臨床資料

女性，36 歲，因“停經(jīng)9 天出現(xiàn)陰道出血1 天”，于2022 年7 月30 日來我院鹽田分院區(qū)就診，出血量少于平時月經(jīng)量，無腹痛，患者既往月經(jīng)規(guī)律，LMP 2022 年6 月20 日，孕6 產(chǎn)2，順產(chǎn)2 次，人流2 次，異位妊娠1 次，藥流1 次。實驗室檢查血清HCG 1918 mIU/ml，并進(jìn)行陰道超聲檢查（超聲檢查①），臨床診斷為“早期妊娠出血，異位妊娠待排”建議住院診療，患者未引起重視，拒絕住院，予以回家觀察，于8 月1 日11 ∶ 00 左右無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性疼痛，不能自行恢復(fù)，感干嘔、頭暈，就診我院主院區(qū)門診，近幾天持續(xù)有陰道少量出血。查體：體溫36.9℃，脈搏86 次/min，血壓93/50 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。婦科查體：宮頸光滑，宮頸舉痛，子宮壓痛，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。實驗室檢查血清HCG 5826 mIU/ml。并進(jìn)行第2 次陰道超聲檢查。

1.2 超聲檢查

陰道超聲檢查①：鹽田分院區(qū)采用Voluson E8GE（美國通用）彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，具體操作未知，超聲檢查結(jié)果顯示：子宮無明顯異常，內(nèi)膜厚約7 mm，宮腔內(nèi)見節(jié)育器，位置正常，內(nèi)未見明顯孕囊回聲，雙側(cè)卵巢可見，右側(cè)附件區(qū)可見大小約17 mm×14 mm 稍低回聲區(qū)，周邊回聲稍高，內(nèi)回聲不均，與卵巢分界不清，內(nèi)部可見少許血流信號，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊回聲，陶氏腔可見11 mm 積液。超聲診斷：右側(cè)附件區(qū)稍低回聲區(qū)，不除外黃體可能，建議追蹤復(fù)查，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，盆腔少量積液。見圖1。

陰道超聲檢查②：我院主院區(qū)門診采用Voluson E8GE（美國通用）彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。具體操作：經(jīng)陰道超聲常規(guī)測量子宮大小及內(nèi)膜厚度，多切面、多角度掃描觀察子宮宮腔、子宮頸、子宮底部、雙側(cè)附件區(qū)。超聲檢查結(jié)果顯示：子宮無明顯異常，內(nèi)膜厚約7 mm，宮腔內(nèi)見節(jié)育器，位置正常，右側(cè)附件區(qū)可見范圍約50 mm×51 mm 混合回聲包塊，內(nèi)可見無回聲及實性低回聲，周邊似可見少許卵巢回聲與其分界不清，包塊周邊未見高回聲，內(nèi)部可見少許血流信號，左側(cè)卵巢可見，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊回聲，陶氏腔可見18 mm 積液。超聲診斷：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，考慮異位妊娠，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，盆腔少量積液。見圖2。

1.3 診療經(jīng)過

行急診全身麻醉腹腔鏡下盆腔腹腔探查術(shù)。術(shù)中所見：盆腔積血及積血塊，子宮增大，飽滿，左側(cè)附件區(qū)未見異常，右側(cè)輸卵管外觀未見異常，右側(cè)卵巢略增大，一2 cm 破口，有活動性出血及血塊，破口處可見完整黃體，盆腔可見積血及血塊約500ml。縫合修補卵巢。再次檢查雙側(cè)輸卵管形態(tài)正常，傘端未出血，臺下分別檢查卵巢內(nèi)分離出的血塊及盆腔積血，見絨毛組織。宮腔內(nèi)取出一完整0 形環(huán)，診刮，未見妊娠組織。手術(shù)順利。術(shù)后予以抗感染對癥支持治療。術(shù)后診斷：右側(cè)卵巢妊娠破裂。取出物標(biāo)序后送病檢，病檢結(jié)論：①（絨毛）見胎盤絨毛組織；②（宮腔內(nèi)容物）見蛻膜組織；③（右側(cè)卵巢黃體）黃體組織。病理診斷右側(cè)卵巢妊娠。見圖3。

2 討論

宮內(nèi)節(jié)育器的采用、頻繁人流術(shù)、盆腔炎癥等原因?qū)е聦m內(nèi)環(huán)境不利于受精卵著床，卵巢表面僅有一層纖維組織，卵細(xì)胞在卵巢表面受精，植入卵巢表面形成卵巢妊娠[3]，或者卵細(xì)胞直接在卵巢內(nèi)受精；內(nèi)分泌失調(diào)，輸卵管纖毛的逆蠕動，受精卵被推送至卵巢表面、游走至對側(cè)卵巢種植，受精卵在卵巢著床后，破壞血管，致腹腔內(nèi)大出血，甚至休克[4]。卵巢破壞嚴(yán)重時，患者生育功能受到影響。

目前卵巢妊娠仍采用由Spiegelberg 提出的4 點卵巢妊娠病理診斷依據(jù)[5-6]：①雙側(cè)輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢與胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。但在臨床實際工作中，由于出現(xiàn)了卵巢的破裂導(dǎo)致孕囊排入盆腔，病檢時不能在卵巢中觀察到完整的胚囊。故認(rèn)為只要切下的卵巢組織中觀察到滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛組織，并見妊娠黃體，也應(yīng)該診斷為卵巢妊娠[7]。

有文獻(xiàn)將卵巢妊娠的超聲表現(xiàn)分為兩型：未破裂型及破裂型。未破裂型又分為囊胚型及不均質(zhì)包塊型[8]。

囊胚型卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)為卵巢內(nèi)的妊娠囊樣包塊，周邊為高回聲環(huán)，內(nèi)部為無回聲，并可見卵黃囊及胚芽，甚至可見原始心管搏動[9]，超聲易于診斷但罕見，本文不贅述。不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)為卵巢內(nèi)的包塊為無回聲、高、低回聲混合存在或單獨存在的狀態(tài)，筆者認(rèn)為包塊應(yīng)該是受精卵停止正常發(fā)育后，殘存的有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤卵巢組織及其血管形成。有研究表明，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲周邊組織時，其邊界回聲高于內(nèi)部[10]，如此，包塊周邊的高回聲環(huán)，是不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠的特征性超聲表現(xiàn)，卵巢黃體內(nèi)部回聲雖與其極其相似，但是周邊無高回聲環(huán)，如本病例圖1 所見，右側(cè)卵巢內(nèi)的低回聲區(qū)，周邊回聲稍高，且血流信號并無黃體的環(huán)狀血流，結(jié)合患者有停經(jīng)史及HCG 異常，宮內(nèi)未見明顯妊娠囊、宮外未發(fā)現(xiàn)其他可疑包塊，卵巢內(nèi)的包塊直接考慮黃體還需審慎，黃體特征性的完整的環(huán)狀血流信號也是作為超聲鑒別診斷的重要線索[11-12]。

破裂型卵巢妊娠術(shù)前超聲診斷率低，難與輸卵管妊娠破裂后鑒別，但前者由于破裂出血，形成包含有妊娠組織、液體、凝血塊的混合回聲包塊，是與卵巢分界不清的，且因包塊占據(jù)、破壞卵巢，致卵巢不能完整顯示。本病例第1 次超聲檢查包塊體積較小，可以明確顯示右側(cè)完整的卵巢內(nèi)的包塊，第2 次超聲檢查需通過仔細(xì)觀察包塊周邊組織是否有小卵泡來確定是否位于卵巢內(nèi)，僅顯示極小部分不完整的卵巢，且測量包塊體積明顯增大，包塊周邊的高回聲不再顯示，推測是包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)因出血被破壞；結(jié)合陶氏腔積液較前次增多、患者明顯有不能緩解的腹痛、血HCG 值有所上升，考慮右側(cè)附件區(qū)異位妊娠比較客觀，甚至可以更進(jìn)一步認(rèn)為破裂可能性極大。而輸卵管妊娠破裂形成的包塊，卵巢一般完整，包塊多與卵巢界限較清，擠壓時，包塊與卵巢之間存在相對運動，或者卵巢被血塊包繞，卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚完整。本病例圖2 超聲顯示包塊占據(jù)于卵巢內(nèi)，看不到完整的卵巢[13-15]，這應(yīng)該是基于異位妊娠的診斷后，在超聲聲像圖上進(jìn)一步判斷破裂型卵巢妊娠與輸卵管妊娠最為重要的鑒別點。有文獻(xiàn)分析[16-17]，由于左側(cè)卵巢有乙狀結(jié)腸覆蓋，卵黃妊娠的發(fā)生率較右側(cè)低，故超聲醫(yī)生應(yīng)重視，右側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊時，盡仔細(xì)觀察右側(cè)卵巢與包塊的關(guān)系，排除卵巢妊娠的可能性。

本病例在同一醫(yī)院不同院區(qū)不同時間經(jīng)歷2 次陰道超聲檢查，結(jié)合術(shù)后診斷，回顧術(shù)前超聲表現(xiàn)，可以認(rèn)為是同一病例不同時間觀察到的不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠向破裂型卵巢妊娠進(jìn)展的不同超聲圖像，較為特殊。第1 次超聲檢查對不均質(zhì)包塊型卵巢妊娠高回聲環(huán)特征性超聲表現(xiàn)認(rèn)識不足，且沒有重視黃體環(huán)狀血流信號這一特征聲像，導(dǎo)致誤判，而利用超聲來鑒別破裂型卵巢妊娠與輸卵管妊娠破裂，有一定的局限性，除了仔細(xì)觀察包塊與卵巢的界限是否清晰、卵巢是內(nèi)部被占據(jù)還是表面被包繞，超聲醫(yī)生還應(yīng)該具備完善的臨床知識和積累相關(guān)檢查經(jīng)驗，盡量作出有傾向性的診斷。近年來，卵巢妊娠的文獻(xiàn)報道逐年上升，對其認(rèn)識也逐漸提高，利用超聲仔細(xì)觀察其特征性聲像表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)病史及檢查，對于早期診斷有一定幫助，對協(xié)助臨床醫(yī)生判斷是否緊急手術(shù)具有重要參考意義，盡可能保留患側(cè)卵巢，降低異位妊娠病死率。