劉 麗,郭立云,胡竹林,董婧婧,楊 揚,王瑩婷,王雙珠,劉 梅,湯 雯

0 引言

斜視(strabismus)是指一眼注視時,另一眼視軸偏離平行的異常眼位。原因包括屈光不正、雙眼融合異?；蛑溲鄄窟\動的神經(jīng)肌肉異常。斜視一般可分內(nèi)斜視、外斜視、下斜視、上斜視、旋轉(zhuǎn)斜視等。一項薈萃分析顯示,全球斜視總患病率、外斜視和內(nèi)斜視患病率分別為1.93%、1.23%和0.77%[1]。研究表明,人們對有明顯斜視的兒童的看法是負(fù)面的,斜視患者幼年時就受到社會的疏遠(yuǎn)[2]。同時,斜視是導(dǎo)致弱視的常見因素,書寫時歪頭可能是一個危險因素,而內(nèi)斜視更影響立體視,并與遠(yuǎn)視的屈光狀態(tài)有關(guān)[3]。因此,斜視不僅是一種美容疾病,更重要的是對雙眼視力和立體視覺造成損害。對于發(fā)生在生命早期的斜視,如果不治療,可能會導(dǎo)致不同的感覺適應(yīng)障礙,包括視網(wǎng)膜對應(yīng)異常和弱視,將終生影響患者的生活質(zhì)量。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和治療斜視和弱視,尤其是學(xué)齡前兒童,以最大限度地提高雙眼潛能[4]。本研究對云南大學(xué)附屬醫(yī)院2017～2021年行斜視手術(shù)的青少年兒童患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討青少年兒童斜視年齡和類型的分布情況,為了解云南省青少年兒童斜視手術(shù)情況提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2017-01/2021-12于云南大學(xué)附屬醫(yī)院行斜視手術(shù)的青少年兒童患者3068例的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤18歲;(2)符合中華醫(yī)學(xué)會眼科分會斜視與小兒眼科組《我國斜視分類專家共識(2015年)》中斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)滿足手術(shù)指征:水平斜視度數(shù)≥15△,垂直斜視度數(shù)≥10△和(或)合并明顯代償頭位;(4)依從性良好,病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)依從性差,病歷資料不全者。本研究獲得云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人均對治療方案知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 方法收集納入患者的資料信息,包括姓名、性別、年齡、病史、斜視度數(shù)、臨床診斷及其他詳細(xì)信息。每位患者斜視術(shù)前均行統(tǒng)一檢查,包括雙眼裸眼視力和矯正視力、眼壓、屈光狀態(tài)、眼部B超、眼底照相、斜視全套、Titmus及九方位眼外觀照相等,并由術(shù)者對斜視患者采用Hirschberg方法和三棱鏡交替遮蓋法測量33cm及6m的水平或垂直斜視度數(shù),同時行眼球運動及集合運動檢查,評估手術(shù)指征。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用Mantel-Haenszel卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基本資料本研究納入患者3068例,年齡1～18(平均9.08±4.05)歲,術(shù)前水平斜視度數(shù)0△～180△,垂直斜視度數(shù)0△～90△。納入患者中,男性占52.12%(1599/3068),女性占47.88%(1469/3068),2017～2021年各年納入患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.086,P=0.769);根據(jù)年齡將納入患者分為3個年齡段,即學(xué)齡前(1～6歲)、小學(xué)生(7～12歲)、中學(xué)生(13～18歲),各年齡段患者占比分別為32.89%(1009/3068)、45.89%(1408/3068)、21.22%(651/3068),2017～2021年各年納入患者年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.575,P<0.001),見表1。

2.2 納入患者斜視類型及合并眼部疾病情況本研究將斜視劃分為3種類型,即外斜視、內(nèi)斜視、特殊類型斜視[包括A-V綜合征、分離性垂直斜視(DVD)、麻痹性斜視、Helveston綜合征、Duane眼球后退綜合征及其他類型]。納入患者中,外斜視占63.17%(1938/3068),其中以間歇性外斜視最常見[70.85%(1373/1938)],其次是共同性外斜視[20.74%(402/1938)];內(nèi)斜視占19.69%(604/3068),其中以共同性內(nèi)斜視最常見[65.40%(395/604),其中急性共同性內(nèi)斜視占13.92%(55/395)],其次是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視[19.04%(115/604)];特殊類型斜視占17.14%(526/3068),其中以A-V綜合征[32.32%(170/526)]和DVD[30.42%(160/526)]最常見,其次是麻痹性斜視[21.86%(115/526)],Helveston綜合征[9.13%(48/526)]、Duane眼球后退綜合征[3.04%(16/526)]及其他類型斜視[3.23%(17/526)]較少見,見表1,圖1。此外,納入患者中,先天性斜視占1.40%(42/3068),伴上斜肌不全麻痹者占25.62%(786/3068)。

圖1 納入患者斜視類型分布情況。

2017～2021年,各年納入患者中外斜視分別占66.27%(442/667)、59.32%(385/649)、61.13%(346/566)、63.51%(449/707)、65.97%(316/479);內(nèi)斜視分別占20.24%(135/667)、21.11%(137/649)、21.91%(124/566)、20.65%(146/707)、12.94%(62/479);特殊類型斜視分別占13.49%(90/667)、19.57%(127/649)、16.96%(96/566)、15.84%(112/707)、21.09%(101/479),見圖2。2017～2021年各年納入患者斜視類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.677,P=0.411),見表1。

表1 納入患者的基本資料 例(%)

圖2 2017～2021年不同類型斜視占比。

納入患者中,合并屈光不正者占61.02%(1872/3068),合并弱視者占10.89%(334/3068),合并屈光參差者占4.53%(139/3068),合并眼球震顫者占2.18%(67/3068),合并高度近視者占1.24%(38/3068),合并上瞼下垂者占1.73%(53/3068),合并倒睫者占1.56%(48/3068),合并其他眼部疾病(如角膜病變、黃斑病變、白內(nèi)障等)者占2.90%(89/3068),見表2。極少數(shù)患者還合并全身疾病(如先天性心臟病、癲癇等)。

表2 納入患者合并其他眼部疾病情況 例(%)

2.3 納入患者間歇性外斜視分布情況納入患者的斜視類型以間歇性外斜視(1373例)最常見,其中男性占50.33%(691/1373),女性占49.67%(682/1373),2017～2021年各年納入的間歇性外斜視患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.272,P=0.602)。2017～2021年,各年間歇性外斜視占比分別為22.65%(311/1373)、20.25%(278/1373)、18.14%(249/1373)、23.60%(324/1373)、15.37%(211/1373)。納入的間歇性外斜視患者中,學(xué)齡前患者占27.90%(383/1373),小學(xué)生患者占53.82%(737/1373),中學(xué)生患者占18.28%(251/1373),2017～2021年各年納入的間歇性外斜視患者年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.603,P=0.205)。本研究將間歇性外斜視分為3種臨床分型,即基本型(視近、視遠(yuǎn)斜視角基本相等)、集合不足型(視近比視遠(yuǎn)斜視角大,相差≥15△)和外展過強型(視遠(yuǎn)比視近斜視角大,相差≥15△)。納入的間歇性外斜視患者中,基本型占47.20%(648/1373),集合不足型占51.27%(704/1373),外展過強型占1.53%(21/1373),見表3,圖3。2017～2021年各年納入的間歇性外斜視患者臨床分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.665,P<0.001)。

認(rèn)真學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的十八大精神，關(guān)系黨和國家工作全局，關(guān)系中國特色社會主義事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展。結(jié)合勝利石油管理局鉆井工程技術(shù)公司（以下稱公司）“打造國際一流鉆井技術(shù)專業(yè)化公司”發(fā)展戰(zhàn)略，學(xué)習(xí)貫徹好黨的十八大精神，不僅是當(dāng)前和今后一個時期各項工作的重中之重，更將對不斷推進(jìn)公司科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展發(fā)揮重要作用。

表3 納入的間歇性外斜視患者的基本資料 例(%)

圖3 納入患者中間歇性外斜視的臨床分型。

2.4 不同年齡段患者斜視類型分布學(xué)齡前患者中外斜視占51.14%(516/1009),內(nèi)斜視占29.14%(294/1009),特殊類型斜視占19.72%(199/1009),2017～2021年各年納入的學(xué)齡前患者斜視類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.604,P=0.205);小學(xué)生患者中外斜視占71.59%(1008/1408),內(nèi)斜視占13.35%(188/1408),特殊類型斜視占15.06%(212/1408),2017～2021年各年納入的小學(xué)生患者斜視類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.730,P=0.393);中學(xué)生患者中外斜視占63.59%(414/651),內(nèi)斜視占18.74%(122/651),特殊類型斜視占17.67%(115/651),2017～2021年各年納入的中學(xué)生患者斜視類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336,P=0.037),見表4。

表4 不同年齡段患者斜視類型分布 例(%)

2.5 納入患者繼發(fā)性斜視情況繼發(fā)性斜視包括殘余性斜視、復(fù)發(fā)性斜視、連續(xù)性斜視、知覺性斜視。納入的患者中繼發(fā)性斜視患者228例,其中男性占40.35%(92/228),女性占59.65%(136/228);學(xué)齡前患者占16.67%(38/228),小學(xué)生患者占47.81%(109/228),中學(xué)生患者占35.53%(81/228);殘余性斜視占37.28%(85/228),復(fù)發(fā)性斜視占11.40%(26/228),連續(xù)性斜視占21.93%(50/228),知覺性斜視占29.39%(67/228)。此外,納入患者中二次斜視手術(shù)患者占6.13%(188/3068)。

3 討論

斜視是兒童期常見的眼部疾病,斜視家族史、種族、遺傳條件、孕期吸煙、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、屈光不正和神經(jīng)功能障礙是與斜視發(fā)展相關(guān)最常見的危險因素[5-6]。斜視不僅會影響外觀,還會導(dǎo)致雙眼視力和深度知覺的喪失[7-8]。與正常兒童相比,斜視兒童的運動技能降低,而斜視和雙眼立體視的缺乏是導(dǎo)致發(fā)育協(xié)調(diào)障礙的因素[9-10]。同時,斜視還會對青少年兒童心理造成負(fù)面影響,讓患者產(chǎn)生自卑感,斜視引起的眼位偏斜是心理困擾的重要指標(biāo),且患者及其父母的健康相關(guān)生活質(zhì)量均呈現(xiàn)與斜視臨床嚴(yán)重程度相關(guān)的趨勢[11-12]。如不及時治療,這些負(fù)面影響可能持續(xù)到成年。斜視的治療方法通常包括矯正屈光不正、矯形訓(xùn)練、三棱鏡矯正、局部用藥和眼外肌手術(shù)。斜視治療的主要目的是矯正眼位,次要目的是治療弱視,恢復(fù)雙眼視及立體視,消除復(fù)視。斜視手術(shù)對兒童的生理和心理功能有積極影響,矯正效果更好的兒童術(shù)后生活質(zhì)量會有更大的改善[13]。斜視手術(shù)可能是降低斜視患者受傷風(fēng)險的一個因素,尤其是外斜視患者[14]。

關(guān)于斜視患病率的性別差異有不同的報告。研究表明女性斜視的患病率較高,分析是由于女性遠(yuǎn)視患病率較高[15]。但也有研究顯示斜視的患病率沒有性別差異[16]。本研究納入的患者中,男性占52.12%(1599/3068),女性占47.88%(1469/3068),且隨著時間的推移,各年納入患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.769)。在一些歐洲國家,內(nèi)斜視是最常見的斜視類型,主要發(fā)生在學(xué)齡前兒童,外斜視的患病率相對較低,主要集中在6歲以上兒童,多數(shù)斜視患者年齡介于3～6歲[17]。而我國北方的一項研究顯示,內(nèi)斜視與外斜視的比例為1∶5[18]。本研究中,外斜視占比最高,占63.17%,內(nèi)斜視占19.69%,內(nèi)外斜視比例為1∶3.2。且本研究中斜視患者主要集中在7～12歲(小學(xué)生),說明不同區(qū)域之間斜視類型比例存在差異。分析本研究中外斜視占比高可能與我國更高的近視患病率有關(guān)。此外,幼年早期遠(yuǎn)視的光學(xué)矯正和調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練對內(nèi)斜眼位具有矯正作用,可減少后期手術(shù)干預(yù)。相反,手術(shù)是治療外斜視的主要方法。本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)斜視在學(xué)齡前患者中比例最高,而外斜視在小學(xué)生患者中比例最高,分析可能是由于內(nèi)斜視常伴有遠(yuǎn)視屈光異常,而外斜視可能與近視的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

本研究將A-V綜合征、DVD、麻痹性斜視、Helveston綜合征、Duane眼球后退綜合征定義為特殊類型斜視。特殊類型斜視占斜視總數(shù)17.14%(526/3068),其中以A-V綜合征及DVD最常見,分別占32.32%和30.42%,其次是麻痹性斜視(21.86%),Helveston綜合征、Duane眼球后退綜合征相對較少見,且2021年特殊類型斜視的占比有所增加,這主要與隨著科技水平的進(jìn)步以及趙堪興專家工作站的建立,對于特殊類型斜視的診斷及治療有了進(jìn)一步提高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),2017～2020年期間年手術(shù)量相對穩(wěn)定,2021年年手術(shù)量有所下降,這主要與2021年云南省新冠肺炎疫情反復(fù)及學(xué)校相關(guān)防疫措施有關(guān)。

既往研究顯示,間歇性外斜視是最常見的斜視類型,以7～12歲兒童最多見,且以基本型為主,占79.76%(2077/2604)[18]。本研究中,間歇性外斜視同樣是最常見的斜視類型,主要集中在小學(xué)生(7～12歲)患者中。因此可以推測,間歇性外斜視手術(shù)是目前云南省斜視手術(shù)的主要類型。而不同的是,本研究納入的患者中基本型和集合不足型各占47.20%(648/1373)和51.27%(704/1373),二者占比接近。伊朗的一項研究顯示,55.00%的斜視患者合并弱視[19]。黎巴嫩的一項研究顯示18.90%的斜視患者合并弱視[20]。本研究納入的斜視患者中,合并弱視者占10.89%(334/3068),遠(yuǎn)低于伊朗報道的數(shù)據(jù)。Benson等[21]對加拿大6177例斜視手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),斜視再手術(shù)率為15.70%。本研究中,二次斜視手術(shù)的患者占6.13%(188/3068),低于Benson等[21]報道的數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,云南省青少年兒童斜視最多見于7～12歲的小學(xué)生,內(nèi)外斜視比例為1∶3.2,間歇性外斜視手術(shù)是目前云南省斜視手術(shù)的主要類型,其中又以基本型與集合不足型為主的間歇性外斜視最普遍。但本研究僅收集了云南大學(xué)附屬醫(yī)院行斜視手術(shù)的青少年兒童患者的數(shù)據(jù),不涉及成人患者,且為單中心回顧性調(diào)查研究,因此無法全面了解云南省斜視手術(shù)的整體情況,還需進(jìn)一步進(jìn)行基于人群的多中心研究解決該問題。但本研究提示,應(yīng)定期對青少年兒童進(jìn)行全面的眼部檢查,使患有斜視的兒童能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時,斜視的宣傳和教育不能只靠醫(yī)院,還需要社區(qū)和學(xué)校一起努力。