屈 勇,李 晶

(西電集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710077)

甲狀腺功能減退(甲減)是育齡女性最常見的疾病之一,而妊娠期甲減是影響妊娠結(jié)局,導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。眾所周知,甲狀腺激素是胎兒新陳代謝和生長發(fā)育必需的,胎兒甲狀腺激素依賴母體甲狀腺激素,由此可見,甲減可能在很大程度影響上胎兒的生長發(fā)育,導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生。在臨床上,主要借助甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]用于診斷妊娠期甲減及評估病情,然而甲狀腺激素與低出生體重兒的關(guān)系如何,有待明確[2-3]。低出生體重兒是影響新生兒預(yù)后的重要因素,未來發(fā)生代謝綜合征、心腦血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)亦較大,提高對甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的預(yù)測水平,具有重要的臨床意義。既往臨床研究主要分析孕早期母體甲狀腺激素與胎兒生長發(fā)育的關(guān)系[4]。但母體甲狀腺功能可影響整個(gè)孕期胎兒的生長,關(guān)于孕早中晚期甲減孕婦血清甲狀腺激素水平與低出生體重兒關(guān)系的研究報(bào)道較少。對此,本研究目的在于分析孕早中晚期甲減孕婦血清甲狀腺激素水平與低出生體重兒的相關(guān)性,期望為更準(zhǔn)確地預(yù)測甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2019年1月至2021年12月接診的150例甲減孕婦作為觀察組,其中孕早期、孕中期和孕晚期各50例。年齡23～45歲,平均(28.12±5.14)歲;產(chǎn)次0～4次,平均(1.65±0.54)次;孕前體重指數(shù)21～28 kg/m2,平均(22.53±1.28)kg/m2。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～50歲;單胎妊娠;符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)關(guān)于妊娠期甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];患者知悉研究內(nèi)容,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎妊娠或體外受精者;有甲狀腺疾病史者;使用可影響甲狀腺功能的藥物者;合并妊娠期糖尿病、高血壓者。另選150例同期規(guī)律產(chǎn)檢正常的孕婦作為對照組,其中孕早期、孕中期和孕晚期各50例,年齡22～46歲,平均(28.05±4.86)歲;產(chǎn)次0～4次,平均(1.62±0.48)次;孕前體重指數(shù)21～28 kg/m2,平均(23.01±1.9)kg/m2。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):患者均自愿參與研究,依從性好;身體各項(xiàng)指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他疾病者;資料缺失者。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 檢測方法 所有孕婦均在孕早期、孕中期、孕晚期,抽取清晨空腹靜脈血5 ml,放置于抗凝試管中,離心處理(轉(zhuǎn)速3500 r/min,離心時(shí)間10 min),分離血清,采用美國貝克曼DXI800全自動化學(xué)發(fā)光分析儀,通過電化學(xué)發(fā)光法檢測血清甲狀腺激素水平,包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較對照組與觀察組血清甲狀腺激素水平,分析兩組在孕早期、孕中期及孕晚期血清甲狀腺激素水平的差異性,使用Pearson相關(guān)性分析血清甲狀腺激素水平與新生兒出生體重的相關(guān)性;②觀察低出生體重兒的發(fā)生情況,以出生體重小于2500 g作為判斷低出生體重兒的依據(jù)[6];③使用多因素Logistic回歸分析血清甲狀腺激素水平與低出生體重兒的關(guān)系,通過受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評價(jià)血清甲狀腺激素對甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同孕期血清FT3、FT4、TSH水平比較 對照組不同孕期FT3、FT4和TSH水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);觀察組孕早期、孕中期及孕晚期FT3水平低于對照組,TSH水平高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同孕期血清FT3、FT4、TSH水平比較

2.2 甲減孕婦血清FT3、TSH水平與新生兒出生體重的相關(guān)性 甲減孕婦新生兒出生體重2426～4175 g,平均(3342.63±213.78)g;經(jīng)Pearson相關(guān)性分析,甲減孕婦孕早期、孕中期及孕晚期FT3水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)(P<0.05),TSH水平與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 甲減孕婦血清FT3、TSH水平與新生兒出生體重的相關(guān)性

2.3 甲減孕婦血清FT3、TSH與低出生體重兒關(guān)系的多因素Logistic回歸分析 在150例甲減孕婦中,發(fā)生低出生體重兒27例,占18.00%;以發(fā)生低出生體重兒為因變量,以孕早期、孕中期及孕晚期FT3和TSH為自變量;經(jīng)多因素Logistic回歸分析,孕中期FT3和TSH均是甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的獨(dú)立預(yù)測因素(均P<0.05)。見表3。

表3 甲減孕婦血清FT3、TSH與低出生體重兒關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

2.4 孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的ROC曲線 經(jīng)ROC曲線分析,孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的AUC為0.900(95%CI:0.000～1.000),大于單一指標(biāo)FT3的0.665(95%CI:0.408～0.922)和TSH的0.600(95%CI:0.343-0.857),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.891、3.124,P=0.000),見圖1。

圖1 孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒ROC曲線

3 討 論

近年來,妊娠期甲減的發(fā)病率逐漸升高,但甲減孕婦往往缺乏典型癥狀而易被忽視,錯過最佳診治時(shí)機(jī)[7]。國內(nèi)外研究[8-9]表明,甲減是導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的重要因素,尤其對胎兒生長發(fā)育的影響較大,原因在于甲狀腺激素是維持機(jī)體生長發(fā)育的內(nèi)分泌激素,胎兒的甲狀腺激素依賴母體供應(yīng),而甲減極有可能限制胎兒生長發(fā)育。由此可見,妊娠期甲減勢必影響母體甲狀腺激素對胎兒的供應(yīng),影響新生兒出生體重,增加低出生體重兒發(fā)生?，F(xiàn)階段,臨床急需尋找與妊娠期甲減密切相關(guān)的指標(biāo),以準(zhǔn)確地預(yù)測低出生體重兒發(fā)生,為指導(dǎo)甲狀腺激素替代治療提供依據(jù)。大量研究表明,FT3反映甲狀腺功能減退或亢進(jìn)的靈敏度較高,FT4在反映甲狀腺功能上不受甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響,TSH評估甲狀腺功能的靈敏度和特異度均較高[10-12]。

對于甲減孕婦,隨著孕期延長,機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率隨之提高,甲狀腺激素的消耗隨之增加[13]。與此同時(shí),甲減孕婦的腎小球排泄率提高,導(dǎo)致尿碘的排出量增加,加上胎兒生長發(fā)育對甲狀腺激素的需求增多,使得甲減孕婦機(jī)體存在甲狀腺激素不足,負(fù)反饋引起血清TSH水平升高,一直延續(xù)至妊娠晚期[14]。由此認(rèn)為,甲減孕婦的甲狀腺激素可在整個(gè)孕期對胎兒生長發(fā)育有持續(xù)影響。從本研究結(jié)果可知,對照組不同孕期FT3、FT4和TSH水平相當(dāng),觀察組孕早期、孕中期及孕晚期FT3水平低于對照組,TSH水平高于對照組,與Zhang等[15]的研究結(jié)果相符,這可能與甲減孕婦的甲狀腺激素合成減少有關(guān)。另外,本研究使用Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:甲減孕婦孕早期、孕中期及孕晚期FT3水平與新生兒出生體重呈正相關(guān),TSH水平與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān);提示孕早中晚期甲減孕婦血清FT3和TSH水平與新生兒出生體重密切相關(guān),與王夕暢等[16]研究表明甲減孕婦的甲狀腺激素合成減少,會造成新生兒出生體重減輕的這一觀點(diǎn)相契合。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因,考慮在于甲狀腺激素是胎兒細(xì)胞分化和器官發(fā)育所必需的,而甲減孕婦供應(yīng)胎兒的甲狀腺激素不足以滿足胎兒生長發(fā)育的需要[17]。因此,在臨床上,有必要對甲減孕婦進(jìn)行嚴(yán)密孕期監(jiān)測,根據(jù)血清FT3和TSH水平,及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素替代治療劑量,以避免新生兒出生體重減輕。

在本研究中甲減孕婦孕早期、中期和晚期血清FT3水平均低于正常孕婦,TSH水平高于正常孕婦,并且以孕中期為著,提示甲減孕婦的甲狀腺功能不足,尤其是孕中期,這與孕中期孕婦及胎兒對甲狀腺激素的消耗量增多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示:孕中期FT3和TSH均是甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的獨(dú)立預(yù)測因素;說明了甲減孕婦孕中期FT3和TSH與低出生體重兒的關(guān)系最密切。分析原因,考慮如下:①孕中期胎兒對甲狀腺激素的需求最大,而其自身甲狀腺尚未發(fā)育成熟,未能分泌足夠的甲狀腺激素[18];②孕中期甲減孕婦的基礎(chǔ)代謝率和尿碘排出率均最高,血清甲狀腺激素最低[19]。與此同時(shí),本研究使用ROC曲線分析,結(jié)果顯示:孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測甲減孕婦發(fā)生低出生體重兒的AUC為0.900,明顯大于單一指標(biāo)的AUC,提示孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測低出生體重兒的效能較好?；诒狙芯拷Y(jié)果,關(guān)于甲減誘發(fā)低出生體重兒的機(jī)制可能是:甲減孕婦的甲狀腺激素分泌不足,加上母體及胎兒對甲狀腺激素的消耗增加,限制胎兒的生長發(fā)育和組織分化,勢必會減輕新生兒出生體重,導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生[20]。對此,積極對甲減孕婦予以甲狀腺激素替代治療,穩(wěn)定甲狀腺激素水平,可能對減少低出生體重兒發(fā)生大有裨益,有待后續(xù)大規(guī)模研究予以驗(yàn)證。

綜上所述,孕早中晚期甲減孕婦血清FT3和TSH均與新生兒出生體重密切相關(guān),孕中期FT3聯(lián)合TSH預(yù)測低出生體重兒的效能較好,值得臨床予以重視。當(dāng)然,本研究不足之處在于樣本量不多,缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),未分析甲狀腺激素替代治療對新生兒出生體重的影響,有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模,深入分析妊娠期母體甲狀腺激素對胎兒生長發(fā)育的具體作用機(jī)制,為甲減孕婦的診治提供重要依據(jù)。