譚良源,甘小鳳,盧棟明,林雪婷,楊培培,王開(kāi)龍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530023)

腹直肌分離(Diastasis recti abdominis,DRA)是指以腹白線(xiàn)(Linea alba,LA)為軸線(xiàn)的左右兩側(cè)腹直肌橫向距離異常延長(zhǎng)而并非真正地分離,故DRA又可視為腹直肌間距(Iner recti distance,IRD)異常增寬[1-2],以妊娠、分娩及產(chǎn)后的婦女最為常見(jiàn),也見(jiàn)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女、未生育的女性、男性及兒童[3-6]。其形態(tài)特征表現(xiàn)為腹部肌肉松弛、腹中線(xiàn)梭形隆起以及沿中線(xiàn)以異常的距離橫向分開(kāi)但無(wú)筋膜缺損[2,7]。盡管分娩后腹直肌在一定時(shí)期內(nèi)可自行恢復(fù)至生理狀態(tài),但仍有部分女性處于持續(xù)性分離狀態(tài)[4,8],同時(shí)會(huì)伴發(fā)腰-骨盆帶疼痛、盆腔臟器脫垂、二便失禁及腹疝等問(wèn)題,影響形體美觀及生活質(zhì)量[9-10]。隨著人民對(duì)高質(zhì)量健康生活水平的追求,逐漸意識(shí)到DRA的危害性,精準(zhǔn)、有效、健全的現(xiàn)代康復(fù)診療技術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。筆者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),盡管當(dāng)前對(duì)DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案并未統(tǒng)一,但影像和康復(fù)技術(shù)在腹直肌分離的評(píng)估和治療中的普遍應(yīng)用為其提供了客觀依據(jù)。本文從腹直肌分離的研究現(xiàn)狀、影像和康復(fù)技術(shù)在產(chǎn)后腹直肌分離的評(píng)估與治療方面進(jìn)行綜述,以期為DRA的診療提供參考,構(gòu)建健全有效的現(xiàn)代康復(fù)診療體系,推動(dòng)影像與康復(fù)技術(shù)在DRA中的應(yīng)用,加快國(guó)內(nèi)外DRA診療共識(shí)的形成。

1 DRA研究現(xiàn)狀

1.1 DRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素 目前,國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者一致認(rèn)為孕次、產(chǎn)次、多胎妊娠、年齡、體重指數(shù)(BMI)、分娩方式、激素水平、胎兒體重等因素是破壞LA正常生理結(jié)構(gòu)而引發(fā)DRA的重要危險(xiǎn)因素[4,10-13]。但因納入研究對(duì)象的類(lèi)型、數(shù)量及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同,在危險(xiǎn)因素的研究上又各有分歧。例如Gitta等[10]發(fā)現(xiàn)IRD會(huì)隨年齡、孕次和產(chǎn)次增長(zhǎng)(加)而增寬,其中年齡可能是先導(dǎo)因素,同時(shí)認(rèn)為體重的增加、運(yùn)動(dòng)減少及腹部脂肪量增加會(huì)升高BMI進(jìn)而導(dǎo)致DRA。Werner等[14]和Sperstad等[15]一致認(rèn)為托舉嬰兒(重物)可能是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素,但因證據(jù)不充分仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。值得注意的是,LA是由參與形成腹直肌鞘的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜向腹中線(xiàn)移行而成且位于劍突和恥骨聯(lián)合之間的網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織,對(duì)維持腹部肌肉處于正常解剖位置發(fā)揮了重要作用。Cavalli等[3]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌的解剖結(jié)構(gòu)變異可能是引起DRA的重要危險(xiǎn)因素,此研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。此外,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明高BMI、孕次和糖尿病是改變肌肉結(jié)構(gòu)和功能、降低腹壁肌肉力量及增大腹壁張力而導(dǎo)致DRA的重要因素,但年齡可能是一種保護(hù)因素[16]。Wang等[17]卻認(rèn)為由于無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腹部脂肪對(duì)腹直肌的作用或腹部的脂肪不會(huì)增加腹直肌的負(fù)荷,提出低BMI的女性更容易出現(xiàn)DRA;另外,鄧炳俊等[18]和焦子珊等[19]還提出了陰道前壁脫垂和喂養(yǎng)方式也是誘發(fā)DRA的重要危險(xiǎn)因素。

1.2 DRA的危害 目前,國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家關(guān)于DRA的危害研究持有不同的觀點(diǎn)。相關(guān)研究表明,LA受到過(guò)度拉伸會(huì)出現(xiàn)腹部肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能異常[20],而腹壁肌肉連接腹中線(xiàn)的角度也隨之改變,以致肌肉的作力線(xiàn)偏移而產(chǎn)生扭矩能力[10,14],進(jìn)而影響腹壁肌群維持脊柱的穩(wěn)定、完成脊柱的屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及保護(hù)、固定腹腔臟器和維持、增加腹內(nèi)壓等功能。另有研究發(fā)現(xiàn)腹部與盆底之間的協(xié)同效應(yīng)是其共同生理病理的基礎(chǔ),伴隨DRA的發(fā)生,除了腹直肌鞘會(huì)出現(xiàn)機(jī)械損傷,腰-骨盆帶疼痛、盆底功能障礙和外觀形象等問(wèn)題也會(huì)隨之發(fā)生[10,21-23]。然而,Bo等[24]研究發(fā)現(xiàn)DRA與盆底功能障礙(PFD)、尿失禁(UI)及盆腔臟器脫垂(POP)之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性。隨后,相關(guān)學(xué)者采用超聲成像(USI)評(píng)估了DRA與PFD、UI和POP之間的關(guān)系[25-26],進(jìn)一步證實(shí)了Bo等的結(jié)論。有研究表明上腹疝或臍疝可能與DRA同時(shí)存在,其原因可能是既往接受過(guò)腹部手術(shù)[6,27]。

1.3 DRA的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 因人群類(lèi)型、測(cè)量方法、測(cè)量部位和判斷標(biāo)準(zhǔn)不同[3],從而無(wú)法判斷IRD增寬至何種程度屬于異常,故DRA的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此,國(guó)內(nèi)外的研究者通過(guò)總結(jié)實(shí)驗(yàn)資料提出了相對(duì)有價(jià)值的評(píng)估建議。Sperstad等[15]采用指腹觸診法測(cè)量臍上4.5 cm、臍部以及臍下4.5 cm處的IRD,并將其測(cè)量結(jié)果分成四類(lèi):①非病理性DRA為<2指寬;②輕度分離為2～3指寬;③中度分離為3～4指寬;④?chē)?yán)重分離為≥4指寬。德國(guó)疝學(xué)會(huì)(DHG)和國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)(IEHS)提出了一種中線(xiàn)切口疝分型標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)DRA長(zhǎng)度(劍突下、上腹、臍部、臍下和恥骨上)和DRA寬度(W1<3 cm,W2=3～5 cm,W3>5 cm)對(duì)IRD進(jìn)行評(píng)估,筆者認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)更直觀且有助于建立規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)。Reinpold等[2]認(rèn)為IRD的臨界值為2 cm,若兩側(cè)腹直肌橫向分離超過(guò)2 cm,則判定為病理性分離,而Mota等[28]認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)會(huì)高估DRA的患病率。Qu等[25]建立了DRA的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①臍下3 cm處IRD>2 mm,②臍部IRD>20 mm,③臍上3 cm處IRD>14 mm。作者基于以上標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)后DRA分為六類(lèi):①臍下分離型,②臍部分離型,③臍上分離型,臍部和臍下分離型(①+②),臍部和臍上分離型(②+③)以及完全分離型(①+②+③)。筆者認(rèn)為該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)所選擇的測(cè)量部位全面、分類(lèi)診斷層次清晰,且又有超聲的介入增加了該標(biāo)準(zhǔn)的可信度,故有助于實(shí)施個(gè)性化管理策略,可廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn)化研究。

2 現(xiàn)代影像技術(shù)在產(chǎn)后DRA評(píng)估中的應(yīng)用

如前述,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)病理性DRA的診斷并不統(tǒng)一,因此,實(shí)現(xiàn)對(duì)DRA的量化診斷是目前研究的熱點(diǎn)。相關(guān)報(bào)道表明,以超聲、CT和MRI等為代表的影像評(píng)估法廣泛應(yīng)用于DRA的診斷,且有效性和可靠性高[29],其中USI堪稱(chēng)評(píng)估DRA的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。Hills等[30]研究發(fā)現(xiàn)USI具有良好動(dòng)態(tài)適應(yīng)性且測(cè)量精確,可有效避免超聲換能器角度變化引起的誤差。Joueidi等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)USI具有可重復(fù)性、有效性、可靠性及無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì),可作為診斷DRA的第一選擇,但對(duì)設(shè)備質(zhì)量和操作員專(zhuān)業(yè)水平具有較高的要求。Barbosa等[31]和Water等[32]認(rèn)為影像評(píng)估法是診斷DRA的首選方法,具有精確診斷、篩選及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì),但CT和MRI在DRA中應(yīng)用的可行性和有效性還需要進(jìn)一步探索。相反,修志剛等[33]認(rèn)為CT能精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)DRA的范圍、形態(tài)、腹壁前突程度及腹壁疝等情況,以此來(lái)指導(dǎo)制定手術(shù)方案和評(píng)價(jià)術(shù)后效果。Wang等[1]研究發(fā)現(xiàn)USI的靈敏度高,可準(zhǔn)確測(cè)量腹直肌間距離和厚度,實(shí)現(xiàn)從產(chǎn)前診斷預(yù)測(cè)到產(chǎn)后康復(fù)監(jiān)測(cè)的一站式評(píng)估,從而在孕期進(jìn)行干預(yù),降低產(chǎn)后DRA的風(fēng)險(xiǎn)。此外,瑞典國(guó)家指南中還指出USI具有鑒別和篩查臍疝或上腹疝功能[29]。

3 現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)在產(chǎn)后DRA治療中的應(yīng)用

迄今為止,對(duì)于DRA應(yīng)采用何種治療策略尚未達(dá)成共識(shí)。盡管缺少足夠證據(jù)證明物理治療的效應(yīng),但對(duì)于那些無(wú)法接受手術(shù)的患者來(lái)說(shuō),物理療法可能是最佳的方案[34],同時(shí)還可以幫助規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

物理治療主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和電刺激,且其顯著的臨床效應(yīng)已得到證實(shí)。瑞典國(guó)家指南指出腹部核心訓(xùn)練能有效增強(qiáng)腹部核心肌肉的力量,對(duì)改善DRA的程度有一定的作用;同時(shí),該指南還建議所有患者均應(yīng)接受至少6個(gè)月的核心訓(xùn)練計(jì)劃,然后再考慮對(duì)其進(jìn)行手術(shù)矯正[29]。Lee等[35]認(rèn)為腹橫肌激活訓(xùn)練在改善腹部肌肉張力和肌肉間力的傳遞以及防止LA因卷腹所致的變形等方面具有顯著優(yōu)勢(shì),從而改善腹壁的外觀和腹部肌肉的功能。Michalska等[36]和Depledge等[37]肯定了腹部運(yùn)動(dòng)療法的顯著優(yōu)勢(shì),同時(shí)建議將卷腹和腹橫肌激活訓(xùn)練相結(jié)合以發(fā)揮其最佳的治療效應(yīng)。相關(guān)研究也肯定了深層核心穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極作用,并指出聯(lián)合方案能增強(qiáng)腹部肌肉力量和重塑腹部肌肉的功能,從而改善DRA程度及其他相關(guān)癥狀,最終實(shí)現(xiàn)臨床療效的最大化[38-39]。

另外,Wei等[40]研究發(fā)現(xiàn)電刺激結(jié)合腹部肌肉鍛煉可增加肌肉收縮強(qiáng)度,進(jìn)而刺激MMP-2細(xì)胞內(nèi)活性,防止其在骨骼肌中過(guò)度表達(dá)或增加細(xì)胞外對(duì)MMP-2的需求,最終達(dá)到改善DRA程度的目的。Jacob等[41]研究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度聚焦電磁波(HIFEM)對(duì)腹部具有顯著的重塑作用,與一般人群相比,HIFEM有助于減少產(chǎn)后婦女腹部分離、脂肪厚度以及增加腹部肌肉質(zhì)量。有證據(jù)表明神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)結(jié)合自主收縮的可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和皮質(zhì)脊髓興奮性,從而提供更有效的神經(jīng)肌肉刺激以改善、恢復(fù)肌肉的收縮功能[42]。此外,還有學(xué)者一致認(rèn)為仿生物電刺激有助于產(chǎn)后DRA的恢復(fù)、縮小腹圍及減輕背部疼痛,故其在產(chǎn)后腹直肌分離治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[43]。

4 結(jié) 語(yǔ)

DRA是妊娠期和產(chǎn)后婦女最常見(jiàn)的一種臨床征象,雖有自然消退的可能,但由于個(gè)體差異、分離程度不同以及未進(jìn)行規(guī)范化和系統(tǒng)化的治療,仍有相當(dāng)部分婦女腹直肌分離狀態(tài)會(huì)持續(xù)存在。正因如此,一些諸如腰背痛、盆腔臟器脫垂、二便失禁及腹疝等繼發(fā)性癥狀也隨之出現(xiàn),從而極大地影響了婦女的生活質(zhì)量。目前,為了降低腹直肌分離發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及尋找針對(duì)性且系統(tǒng)化的管理方案,國(guó)內(nèi)外學(xué)者從危險(xiǎn)因素、危害性、評(píng)估方法和治療方案等多方面進(jìn)行了大量的研究。然而,對(duì)于以上研究結(jié)論在國(guó)內(nèi)外并未達(dá)成共識(shí),因此,我們無(wú)法開(kāi)展規(guī)范化的臨床診療,從而也無(wú)法規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)。

毫無(wú)疑問(wèn),共識(shí)的形成對(duì)臨床診療具有積極的影響。首先,筆者認(rèn)為全面地認(rèn)識(shí)和控制誘發(fā)DRA的危險(xiǎn)因素是最大限度地降低腹直肌分離的發(fā)生率和危害性的前提,因此,國(guó)內(nèi)外研究者應(yīng)該聯(lián)合開(kāi)展大樣本、多種族、多中心以及跨地域的研究,以便使研究結(jié)論具有一般性和統(tǒng)一性,從而有利于開(kāi)展科普性的宣傳教育活動(dòng)。其次,關(guān)于病理性DRA的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍未作出統(tǒng)一定論,筆者認(rèn)為其主要原因在于評(píng)估者與被評(píng)估者的個(gè)體差異、評(píng)估部位多樣化、所選的評(píng)估方法不同及評(píng)估操作不規(guī)范;除了個(gè)體差異以外,筆者認(rèn)為另外3種原因是具有可控制性:①評(píng)估部位的數(shù)量在一定意義上可影響評(píng)估的準(zhǔn)確性,因而我們可以選擇以臍為中心的上下對(duì)稱(chēng)性的多個(gè)部位進(jìn)行測(cè)量研究,從而有助于提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和在評(píng)估部位選擇上達(dá)成共識(shí);②雖然指腹觸診和超聲成像是臨床中最常用的DRA評(píng)估手段,但國(guó)內(nèi)外的研究者對(duì)其也是褒貶不一,各有取舍,而筆者認(rèn)為指腹觸診和超聲成像分別是以手指寬度和IRD數(shù)值作為評(píng)估DRA的指標(biāo),且兩者之間不具有同質(zhì)性,故而很難單獨(dú)使用一種方法來(lái)確定相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估指標(biāo);③指腹觸診操作簡(jiǎn)單、直觀,且可及時(shí)測(cè)量及記錄數(shù)據(jù),以便被檢查者更容易了解自身疾病或功能狀況,故可以用于首次篩查;同時(shí),指腹觸診具有簡(jiǎn)單、易學(xué)的特點(diǎn),有利于患者學(xué)習(xí)后進(jìn)行定期的自我評(píng)估,通過(guò)不斷地反饋以增強(qiáng)個(gè)體康復(fù)治療意識(shí),最終達(dá)到醫(yī)患協(xié)同治療的目的。再者,超聲成像被譽(yù)為評(píng)估腹直肌分離的金標(biāo)準(zhǔn),具有可視化、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì),因而可在治療中和治療后進(jìn)行精細(xì)化地評(píng)估,以反饋治療方案的可行性及治療效果?？傊?筆者認(rèn)為應(yīng)該將指腹觸診和超聲成像聯(lián)合應(yīng)用于DRA的評(píng)估,以最大化提高檢測(cè)結(jié)果的精確度和可靠性。關(guān)于干預(yù)方案有效性的研究并不統(tǒng)一,電刺激、運(yùn)動(dòng)療法以及兩者之間的聯(lián)合方案都是目前的研究熱點(diǎn),并在臨床治療中都產(chǎn)生了顯著的效應(yīng)。然而,根據(jù)肌肉的力學(xué)特性以及臨床實(shí)踐可知,相對(duì)于被動(dòng)干預(yù),主動(dòng)干預(yù)(運(yùn)動(dòng))獲得的臨床效益可能更高,但該結(jié)論需要進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究。