潘雅莉，朱偉新，陳和禾

金華市中心醫(yī)院康復(fù)科，浙江金華 321000

妊娠和分娩是導(dǎo)致女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）最為重要的兩種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)后出現(xiàn)PFD 的概率更高[1]。罹患PFD 的女性承受巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其社會(huì)生活、生活質(zhì)量均產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，部分PFD 患者甚至因此出現(xiàn)心理疾患[2-3]。產(chǎn)后盆底康復(fù)是通過物理技術(shù)、生物技術(shù)、盆底功能康復(fù)鍛煉等方式達(dá)到恢復(fù)和改善盆底功能、預(yù)防和治療PFD 的目的[4]。盆底功能鍛煉是其中較為重要的一種自主康復(fù)方式，其不受器械、環(huán)境的影響，具有簡便、高效、經(jīng)濟(jì)的特性，是目前臨床較為推崇的一種產(chǎn)后盆底功能康復(fù)方式。序貫性決策屬于方法論范疇，其強(qiáng)調(diào)根據(jù)動(dòng)態(tài)變化采取應(yīng)對(duì)措施[4]。本研究對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦采用序貫盆底功能康復(fù)鍛煉，觀察其對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年10 月在金華市中心醫(yī)院分娩的經(jīng)產(chǎn)婦98 例納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)產(chǎn)婦，分娩2 次及以上；②本次為單胎妊娠，陰道分娩；③年齡27～38 歲；④認(rèn)知功能正常，能理解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑，并具備自行康復(fù)鍛煉的主觀愿望；⑤了解本研究內(nèi)容及利弊，自愿參與并配合各項(xiàng)隨訪測評(píng)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病病史者；②本次分娩前1 年有PFD 病史者；③既往有陰道和（或）腹腔手術(shù)史者；④隨訪資料不完整。根據(jù)產(chǎn)婦入組順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)納入對(duì)照組，雙號(hào)納入觀察組，每組各49 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡27～38 歲，平均（31.49±3.16）歲，產(chǎn)次（2.32±0.37）次，體質(zhì)量（68.12±5.18）kg；新生兒體質(zhì)量（3.19±0.74）kg，產(chǎn)程（11.65±1.48）h，均為順產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦年齡 27～38 歲，平均（31.38±3.72）歲，產(chǎn)次（2.29±0.41）次，體質(zhì)量（67.93±5.84）kg；新生兒體質(zhì)量（3.25±0.85）kg，產(chǎn)程（11.44±1.68）h，均為順產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論審議通過（倫理審批號(hào)：WRY-2021-001）。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦行常規(guī)產(chǎn)后康復(fù)干預(yù)。出院前由主治醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能康復(fù)相關(guān)知識(shí)健康教育，使其了解盆底功能康復(fù)及PFD 可能對(duì)其后續(xù)生活產(chǎn)生的影響，重視產(chǎn)后盆底功能康復(fù)鍛煉。向其宣講臨床常用的盆底功能康復(fù)措施，根據(jù)需要選擇相應(yīng)的康復(fù)措施，如電刺激、生物反饋盆底肌訓(xùn)練、家庭用康復(fù)器、盆底肌Kegel 訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練等。產(chǎn)后42d 回院行健康檢查時(shí)，了解其盆底功能康復(fù)情況，指導(dǎo)其選擇相應(yīng)的康復(fù)措施，并耐心解答產(chǎn)婦提出的產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)問題。

觀察組產(chǎn)婦行序貫康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期進(jìn)行簡單的早期盆底功能康復(fù)鍛煉，如有意識(shí)進(jìn)行憋尿、情況允許時(shí)可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主要包括Kegel 訓(xùn)練、瑜伽兩種方式。具體方法：鍛煉時(shí)取坐位，吸氣時(shí)收縮尿道和（或）肛門肌肉，開始鍛煉時(shí)盡自己所能維持收縮狀態(tài)，后續(xù)應(yīng)維持5s 以上，呼氣時(shí)放松尿道和（或）肛門肌肉，5s 后交替進(jìn)行。初始鍛煉每次5min，每日2～3 次，后逐漸增加鍛煉時(shí)間至30min/次，1 次/d。產(chǎn)后42d 回院行健康檢查，全面評(píng)估盆底功能狀況，通過問診了解產(chǎn)婦控尿、控便情況，行盆底肌肌力檢測，準(zhǔn)確掌握盆底肌肌力狀況。盆底肌肌力≤Ⅲ級(jí)者行物理康復(fù)聯(lián)合盆底康復(fù)鍛煉，＞Ⅲ級(jí)者行盆底康復(fù)鍛煉。物理康復(fù)方式根據(jù)產(chǎn)婦接受度制定，如陰道啞鈴、盆底生物反饋療法、盆底電刺激療法、盆底磁刺激治療等。產(chǎn)婦每日上傳鍛煉視頻，提醒未及時(shí)上傳者盡快完成鍛煉，確保產(chǎn)婦每日?qǐng)?jiān)持完成既定鍛煉方案。3 個(gè)月后，再次行盆底肌肌力檢測，了解康復(fù)治療效果，決定是否調(diào)整康復(fù)方案，若產(chǎn)婦盆底肌肌力恢復(fù)正常，可停止康復(fù)鍛煉，若尚有繼續(xù)康復(fù)的空間，則按照第一階段鍛煉方案繼續(xù)康復(fù)，若未能達(dá)到有效的康復(fù)效果，則通過調(diào)整康復(fù)方案，直至盆底功能得到有效康復(fù)。

兩組產(chǎn)婦均干預(yù)至產(chǎn)后6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后24h、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的泌尿科醫(yī)生采用PHENIX U4 神經(jīng)肌肉刺激治療儀對(duì)盆底?、耦?、Ⅱ類肌肌力進(jìn)行檢測。產(chǎn)婦取坐位，屈膝，充分顯露陰道，將氣囊壓力探頭緩緩置入受檢者陰道內(nèi)，開啟設(shè)備，順序選擇Ⅰ類、Ⅱ類肌檢測，儀器自動(dòng)收集不同類型肌纖維的肌電位均值、疲勞值，根據(jù)肌纖維持續(xù)時(shí)間對(duì)不同類型肌纖維肌力進(jìn)行判斷，持續(xù)時(shí)間1s 為Ⅰ級(jí)，2s 為Ⅱ級(jí)以此類推，共分0～Ⅴ級(jí)。Ⅰ類肌肌力下降預(yù)示盆腔器官脫垂、持續(xù)漏尿等PFD 的可能性；Ⅱ類肌肌力下降預(yù)示控尿能力和性功能下降。采用盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦盆底器官脫垂程度進(jìn)行評(píng)估：0 度，無脫垂；Ⅰ度，脫垂程度介于0 度與Ⅱ度之間；Ⅱ度，盆腔器官脫垂最遠(yuǎn)端位于處女膜邊緣或上下方1cm 之內(nèi)；Ⅲ度，脫垂程度介于Ⅱ度與Ⅳ度之間；Ⅳ度，盆腔器官脫垂相對(duì)比較嚴(yán)重，近于全部脫垂，POP-Q 分度越高說明器官脫垂越嚴(yán)重。采用盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷簡表（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）對(duì)產(chǎn)婦不同階段性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分48 分，分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越好。當(dāng)POP-Q 為Ⅳ度、觀察到器官脫出等臨床癥狀則判定為器官脫垂；當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)漏尿、壓力性尿失禁、糞失禁等臨床癥狀，且盆底肌肌力＜Ⅱ級(jí)、陰道動(dòng)態(tài)壓＜80mmHg（1mmHg=0.133kPa）、盆底肌疲勞度為負(fù)值，同時(shí)滿足POP-Q 為Ⅳ度則診斷為持續(xù)漏尿、糞失禁。產(chǎn)后6 個(gè)月被診斷為持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙均判為產(chǎn)后PFD。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個(gè)月時(shí)明確診斷為PFD 的情況與主要臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同階段Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構(gòu)成比較

產(chǎn)后24h、6 周，兩組產(chǎn)婦的Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌肌力級(jí)別均較產(chǎn)后6 周上升，且觀察組產(chǎn)婦的Ⅳ、Ⅴ級(jí)肌力占比顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦不同階段Ⅰ類盆底肌肌力構(gòu)成比較（例）

表2 兩組產(chǎn)婦不同階段Ⅱ類盆底肌肌力構(gòu)成比較（例）

2.2 兩組產(chǎn)婦不同階段的POP-Q 分度構(gòu)成比較

產(chǎn)后24h、6 周，兩組產(chǎn)婦的POP-Q 分度構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后3 個(gè)月、6個(gè)月，兩組產(chǎn)婦的POP-Q 分度級(jí)別較產(chǎn)后6 周均明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度構(gòu)成比均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同階段的POP-Q 分度構(gòu)成比較（例）

2.3 兩組產(chǎn)婦不同階段的PISQ-12 評(píng)分比較

產(chǎn)后24h、6 周，兩組產(chǎn)婦的PISQ-12 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組產(chǎn)婦的PISQ-12 評(píng)分均較產(chǎn)后6 周明顯上升，且觀察組產(chǎn)婦的PISQ-12 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同階段的PISQ-12 比較（，分）

表4 兩組產(chǎn)婦不同階段的PISQ-12 比較（，分）

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后近期PFD 發(fā)生率比較

產(chǎn)后6 個(gè)月，觀察組產(chǎn)婦的PFD 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后近期PFD 發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

PFD可對(duì)女性的生理和心理產(chǎn)生較大負(fù)面影響，已引起臨床高度重視。研究顯示，多次分娩、陰道分娩是產(chǎn)婦發(fā)生PFD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]。陳敏枝等[9]調(diào)查顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生 PFD 的概率為15.00%，而經(jīng)產(chǎn)婦高達(dá)50.00%。隨著我國生育政策的放開，如何降低經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度，提高女性整體健康水平，成為生育健康管理的重要問題之一[10]。

已有多項(xiàng)研究顯示，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療可有效降低產(chǎn)后PFD 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[11-12]。目前產(chǎn)后盆底康復(fù)技術(shù)綜合物理、生物反饋、運(yùn)動(dòng)鍛煉等一系列方法，其中自主康復(fù)鍛煉具有經(jīng)濟(jì)、簡便、快速的特點(diǎn)，廣受產(chǎn)婦的歡迎[13-14]。序貫性醫(yī)療決策是規(guī)范性單項(xiàng)決策的延伸，具有動(dòng)態(tài)性，即根據(jù)患者的實(shí)際情況不斷調(diào)整治療方案，以使之適應(yīng)患者當(dāng)前狀況，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的[15]。

本研究基于序貫醫(yī)療決策原理，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后6周的盆底功能綜合檢測情況及產(chǎn)婦個(gè)體情況，制定盆底康復(fù)鍛煉方案。研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后3 個(gè)月、6個(gè)月，觀察組產(chǎn)婦的Ⅳ、Ⅴ級(jí)肌力占比和POP-Q 分度構(gòu)成的0 度、Ⅰ度、Ⅱ度占比及PISQ-12 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明產(chǎn)后堅(jiān)持序貫盆底康復(fù)鍛煉對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后修復(fù)具有積極意義。此外，產(chǎn)婦PFD 的臨床表現(xiàn)主要有持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、糞失禁、性功能障礙等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。產(chǎn)后6 個(gè)月，觀察組產(chǎn)婦持續(xù)漏尿、盆腔器官脫垂、性功能障礙等PFD 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示通過科學(xué)合理的產(chǎn)后盆底功能鍛煉可有效促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能康復(fù)，降低PFD 發(fā)生率，是經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的重要措施，具有較高的臨床價(jià)值。

PFD 輕癥者指導(dǎo)其掌握Kegel 訓(xùn)練或瑜伽鍛煉盆底的方法，并制定規(guī)范的鍛煉強(qiáng)度、頻次、持續(xù)時(shí)間等，確保其通過產(chǎn)后6 周至3 個(gè)月的鍛煉在最佳盆底功能康復(fù)時(shí)間恢復(fù)盆底肌肌力，避免PFD 的發(fā)生[16]。對(duì)中度PFD 患者則選擇適合產(chǎn)婦的物理康復(fù)方式并結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉進(jìn)行綜合治療，以降低產(chǎn)后PFD 的發(fā)生率或減輕PFD 的嚴(yán)重程度。對(duì)重度PFD 產(chǎn)婦，則在綜合多種物理治療方式的同時(shí)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的量、頻率、持續(xù)時(shí)間，達(dá)到減輕PFD 病情的目的，盡可能降低產(chǎn)婦手術(shù)重建盆底功能的概率[17]。

綜上，序貫盆底康復(fù)鍛煉可促進(jìn)經(jīng)產(chǎn)婦近期Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肌力恢復(fù)，降低PFD 發(fā)生率，達(dá)到既定的康復(fù)效果。