吳蒙蒙 陳延帆 趙淑品

[摘要]?目的?比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)胎兒腭裂的診斷價(jià)值。方法?選取溫州市人民醫(yī)院2020年7月至2021年9月臨床懷疑腭裂或有腭裂家族史的69名孕婦，同期采取二維超聲、二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲及磁共振成像（magnatic?resonance?imaing，MRI）對(duì)胎兒腭裂進(jìn)行產(chǎn)前診斷，依據(jù)最終隨訪結(jié)果比較其診斷效能。結(jié)果?二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI診斷胎兒腭裂與隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Kappa值分別為0.709和0.765；二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)胎兒腭裂診斷的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為78.05%、92.96%、94.12%和74.29%；MRI則分別為85.37%、92.96%、94.59%和81.25%。上述兩種檢查方式的診斷效能相當(dāng)（P>0.05）。二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI半量化評(píng)分對(duì)胎兒腭裂風(fēng)險(xiǎn)具有一定的診斷價(jià)值，曲線下面積分別為0.868和0.914，診斷臨界值分別為2.5分和3.0分。結(jié)論?二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)胎兒腭裂具有一定的定性、定量診斷價(jià)值，可替代MRI對(duì)胎兒腭裂進(jìn)行檢查。

[關(guān)鍵詞]?二維超聲；彩色多普勒超聲；磁共振成像；腭裂；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)]?R445.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.005

Diagnostic?value?of?two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?in?fetal?cleft?palate

WU?Mengmeng，?CHEN?Yanfan，?ZHAO?Shupin

Department?of?Gynecologic?Ultrasound，?Wenzhou?Peoples?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?diagnostic?value?of?two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?in?fetal?cleft?palate.?Methods?A?total?of?69?pregnant?women?with?clinically?suspected?cleft?palate?or?family?history?of?cleft?palate?were?selected?from?Wenzhou?Peoples?Hospital?from?July?2020?to?September?2021.?During?the?same?period，?two-dimensional?ultrasound，?two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?and?magnatic?resonance?imaing?（MRI）?were?used?for?prenatal?diagnosis?of?fetal?cleft?palate.?The?diagnostic?efficacy?was?compared?according?to?the?final?follow-up?results.?Results?There?was?no?significant?difference?between?two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?and?MRI?in?the?diagnosis?of?fetal?cleft?palate?and?follow-up?results?（P>0.05）.?The?Kappa?values?of?consistency?test?were?0.709?and?0.765，?respectively.?The?sensitivity，?specificity，?positive?predictive?value?and?negative?predictive?value?of?two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?in?the?diagnosis?of?fetal?cleft?palate?were?78.05%，?92.96%，?94.12%?and?74.29%，?respectively.?MRI?were?85.37%，?92.96%，?94.59%?and?81.25%，?respectively.?The?diagnostic?efficiency?of?the?above?two?detection?methods?was?similar?（P>0.05）.?Two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?and?MRI?semi-quantitative?score?had?certain?diagnostic?value?for?the?risk?of?fetal?cleft?palate.?The?areas?under?the?curve?were?0.868?and?0.914，?respectively，?and?the?diagnostic?thresholds?were?2.5?and?3.0，?respectively.?Conclusion?Two-dimensional?ultrasound?combined?with?color?Doppler?ultrasound?has?certain?qualitative?and?quantitative?diagnostic?value?for?fetal?cleft?palate.?It?can?replace?MRI?as?an?independent?diagnostic?method?to?detect?fetal?cleft?palate.

[Key?words]?Two-dimensional?ultrasound;?Color?Doppler?ultrasound;?Magnetic?resonance?imaging;?Cleft?palate;?Diagnostic?value

唇腭裂是常見的口腔面部畸形，我國發(fā)病率為0.18%，包括單純唇裂、唇腭裂及單純腭裂；根據(jù)裂隙的位置可分為單側(cè)、雙側(cè)或中線[1-2]。75%～80%的病例同時(shí)累及上唇及上腭[3]。超聲與磁共振成像（magnatic?resonance?imaing，MRI）是常用的產(chǎn)前胎兒唇腭裂畸形診斷方法，其中超聲具有安全性高、多平面實(shí)時(shí)成像、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腭裂的診斷價(jià)值偏低。MRI對(duì)唇裂的診斷效能與超聲接近，對(duì)腭裂的診斷價(jià)值更高，但不可避免地存在成像速度慢、安全限制多、費(fèi)用高昂等缺陷[4-6]。鑒于上述情況，國內(nèi)外學(xué)者開始著眼于通過胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)或吞咽動(dòng)作時(shí)鼻腔與口腔相通的彩色多普勒信號(hào)來診斷腭裂，獲得較高的準(zhǔn)確率[7-8]。本研究旨在比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI對(duì)胎兒腭裂的診斷價(jià)值，為腭裂的產(chǎn)前診斷提供更多依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年7月至2021年9月于溫州市人民醫(yī)院就診臨床懷疑腭裂或有腭裂家族史的69名孕婦納入研究，孕婦年齡（27.61±7.35）歲，孕周（21.0±8.5）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過產(chǎn)前超聲、MRI等影像學(xué)篩查，觀察胎兒頭頸部正中矢狀面及鼻后三角切面腭的連續(xù)性；②胎齡3個(gè)月以上；③臨床懷疑胎兒腭裂或有腭裂家族史；④隨訪資料完整，診斷為腭裂者由孕婦及家屬選擇是否終止妊娠；未發(fā)現(xiàn)異常者隨訪至分娩后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒合并重要器官、系統(tǒng)重大疾病者；②胎齡小于3個(gè)月；③研究相關(guān)檢測(cè)資料不全；④研究相關(guān)檢測(cè)未在同一時(shí)限內(nèi)完成。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[倫理審批號(hào)：倫審（2020）第243號(hào)]，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??超聲檢測(cè)??采用GE?Voluson?E8超聲診斷儀，探頭型號(hào)RAB6-D（頻率2～8MHz）；GE?Voluson?E10超聲診斷儀，探頭型號(hào)RM6C（頻率2～6MHz）。依照產(chǎn)前超聲Ⅲ級(jí)篩查規(guī)范對(duì)胎兒進(jìn)行掃查，發(fā)現(xiàn)腭部異常時(shí)，對(duì)胎兒唇腭部行各個(gè)切面的系統(tǒng)檢查，并在胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)或吞咽動(dòng)作時(shí)于矢狀切面添加彩色多普勒信號(hào)，觀察是否有羊水流經(jīng)腭裂缺口時(shí)產(chǎn)生的彩色信號(hào)。

1.2.2??MRI檢測(cè)??儀器采用德國Siemens?Symphony?TIM?1.5?T磁共振儀，腹部相控陣體線圈。掃描序列為HASTE序列，T2WI，重復(fù)時(shí)間1000ms，回波時(shí)間89ms，反轉(zhuǎn)角160°，矩陣384×256，層厚3mm，層距0.5mm，視野=250mm×390mm。掃描方位包括橫斷面、矢狀面及冠狀面，橫斷面平掃范圍包括胎兒鼻咽部至下頜下緣；矢狀位、冠狀位包括整個(gè)頜面部。

1.2.3??圖像分析及質(zhì)量控制??①所有超聲檢測(cè)均由2名從事婦產(chǎn)科超聲5年以上并具有Ⅲ級(jí)篩查資質(zhì)的醫(yī)生共同診斷，MRI診斷由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師共同診斷，結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，討論后判定。②超聲檢查與MRI檢查于同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行。③醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)判定前不了解孕婦資料。④半定量評(píng)分由兩位醫(yī)生分別評(píng)判后，取平均值。

1.3??評(píng)價(jià)指標(biāo)

①本次評(píng)估分為定性評(píng)估與半定量評(píng)估兩部分。定性評(píng)估即腭裂（+）與腭裂（-）兩個(gè)評(píng)判結(jié)果；半定量評(píng)估：將超聲+彩色多普勒信號(hào)及MRI診斷腭裂風(fēng)險(xiǎn)以5個(gè)等級(jí)進(jìn)行半定量評(píng)分：肯定不是腭裂=0；可能不是腭裂=1；不確定=2；可能是腭裂=3；肯定是腭裂=4。②Kappa檢驗(yàn)[9]：Kappa值為內(nèi)部一致性系數(shù)，用以判斷診斷結(jié)果的一致程度，取值為0～1；Kappa>0.75表示一致性較好，Kappa在0.75～0.40之間，表示有一定的一致性，Kappa<0.40表示一致性較差。③McNemar檢驗(yàn)[10]：用于配對(duì)計(jì)數(shù)資料的分析，主要分析配對(duì)資料中控制組和處理組的頻率或比率是否有差異。④受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）[11]用于判定診斷價(jià)值：曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）提示診斷效能，AUC<0.5提示與事實(shí)不符，AUC=0.5提示無診斷效能，0.5

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。半定量評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定性資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示。兩種診斷方式的差異性比較采用McNemar檢驗(yàn)，一致性評(píng)估采用Kappa檢驗(yàn)。診斷效能指標(biāo)包括敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值。采用ROC曲線分析半定量評(píng)分對(duì)腭裂風(fēng)險(xiǎn)的診斷價(jià)值，計(jì)算AUC和檢測(cè)臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三種檢查方式對(duì)腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較

McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI分別與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），二維超聲診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果存在差異性（P<0.05），二維超聲、二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI對(duì)腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果一致性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.387、0.709和0.765，見表1、表2。

2.2??二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI對(duì)腭裂診斷的一致性與差異性比較

McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI對(duì)腭裂的診斷效能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Kappa值為0.681，見表3。

2.3??二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI半定量評(píng)分對(duì)腭裂的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI半定量評(píng)分對(duì)腭裂診斷的AUC分別為0.868和0.914，診斷臨界值分別為2.5分和3.0分，見圖1。

3??討論

二維超聲雖然是產(chǎn)前診斷腭裂的首選方式，但相關(guān)研究顯示，其敏感度不高，僅50%左右，診斷價(jià)值有限[12]。MRI可克服骨性結(jié)構(gòu)對(duì)成像的影響，又不受孕婦腹部脂肪、羊水的限制，對(duì)體位要求較低，故其對(duì)腭裂的產(chǎn)前診斷價(jià)值較高[13]。但MRI價(jià)格昂貴、成像速度慢、安全限制多等缺陷，限制其使用范圍的擴(kuò)展。為提升超聲檢查對(duì)胎兒腭裂的診斷效能，本研究在二維超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合彩色多普勒超聲，探索兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎兒腭裂的診斷價(jià)值，是否可媲美MRI的診斷效能。

鼻唇部彩色多普勒血流信號(hào)診斷胎兒腭裂的原理為，在胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)或吞咽動(dòng)作時(shí)，羊水會(huì)在相通的口腔與鼻腔流動(dòng)，于正中矢狀切面或旁矢狀切面疊加彩色多普勒，觀察羊水流經(jīng)缺陷產(chǎn)生的彩色信號(hào)，以判斷胎兒鼻腔與口腔是否相通[14-15]。研究結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI對(duì)胎兒腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性達(dá)0.709和0.765。說明上述兩種方式可單獨(dú)用于胎兒腭裂的診斷。二維超聲單獨(dú)診斷胎兒腭裂效能較低，不可作為單獨(dú)診斷方式。二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI對(duì)胎兒腭裂診斷的敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于二維超聲。進(jìn)一步比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI對(duì)胎兒腭裂的診斷效能，結(jié)果提示二者效能相當(dāng)，可彼此替代。

將二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI的診斷進(jìn)行半定量評(píng)分，以分析其對(duì)胎兒腭裂風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估能力，ROC曲線結(jié)果顯示，AUC分別為0.868與0.914，診斷效能較高，診斷臨界值分別為2.5分與3.0分；當(dāng)評(píng)分大于相關(guān)診斷臨界值時(shí)，應(yīng)對(duì)腭裂重點(diǎn)檢查?？稍诮窈蟮难芯恐袑攵吭u(píng)分進(jìn)一步細(xì)化等級(jí)，以探討診斷價(jià)值是否可進(jìn)一步提高。

總之，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)胎兒腭裂具有較高的診斷效能，檢測(cè)效能與MRI相當(dāng)，可用于胎兒腭裂的獨(dú)立診斷。

[參考文獻(xiàn)][1] 鄧艷平.?優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)唇腭裂整復(fù)術(shù)患者的效果觀察[J].?中國藥物與臨床，?2020，?20（22）：?3871–3872.

[8] 項(xiàng)小苗，?潘姣娥，?姚維妙，?等.?鼻唇部彩色多普勒信號(hào)在診斷胎兒腭裂中的應(yīng)用價(jià)值[J].?中華超聲影像學(xué)雜志，?2019，?28（9）：?812–816.