邢新風(fēng)，周博，徐建龍，陳凱

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科，新疆烏魯木齊 830011

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，具有發(fā)病率高、治療周期長、并發(fā)癥多和結(jié)石易復(fù)發(fā)等特征[1]。過去治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以開放式手術(shù)為主，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)日益增多。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被證實(shí)是一種穩(wěn)定可行的治療膽總管結(jié)石的方法，被廣泛應(yīng)用于患者中[2-3]。目前，LCBDE 術(shù)后常規(guī)放置T 管可防止術(shù)后膽總管狹窄和膽漏，然而術(shù)后放置T 管可能會(huì)引起膽汁丟失、膽道感染、T 管脫出、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，特別是T管放置時(shí)間過長可導(dǎo)致患者產(chǎn)生持續(xù)的疼痛與不適[4]。研究證實(shí)，LCBDE 術(shù)后行一期縫合是一種有效、可靠的手術(shù)方式，患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后恢復(fù)快，且能顯著減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，術(shù)后效果與放置T 管基本一致?，F(xiàn)在多數(shù)臨床外科醫(yī)生更傾向于LCBDE 術(shù)后進(jìn)行一期縫合以代替放置T管。但兩種術(shù)式的優(yōu)劣及適應(yīng)證在臨床中仍存在爭(zhēng)議[5-6]。本文通過回顧性分析腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后一期縫合與T 管引流的治療效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2022 年5 月于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院行腹腔鏡下膽總管探查患者84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，需行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；③結(jié)石直徑≤20mm；④膽總管直徑≥0.8cm 且膽總管結(jié)石最大徑≤2.0cm；⑤年齡≥18 歲；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；②凝血功能異常者；③無法耐受麻醉及手術(shù)者；④合并急性重癥胰腺炎，無法行腹腔鏡治療者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并精神疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為T 管引流組（n=63）和一期縫合組（n=21）。其中，T 管引流組患者男33 例，女30 例，年齡19～86 歲，平均（57.32±17.93）歲；一期縫合組患者男8 例，女13 例，年齡23～90 歲，平均（49.76±16.72）歲。所有患者均知情且簽署知情同意書，本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：XYDWFYLSH-2022-071）。

1.2 手術(shù)方式

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉。于臍下1cm 做弧形切口，插入氣腹針，形成CO2氣腹。腹腔鏡下松解局部粘連，顯露膽囊三角區(qū)，銳性游離并切開膽囊管上的漿膜，顯露并游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端結(jié)扎并切斷膽囊管，同法夾閉膽囊動(dòng)脈，電凝鉤離斷膽囊動(dòng)脈，順行切除膽囊。清除膽總管漿膜及脂肪組織，將膽總管縱行切開0.8cm；膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，取凈結(jié)石后再次探查膽管。一期縫合組患者膽道鏡再次檢查左右肝管、壺腹部無結(jié)石殘留，生理鹽水沖洗膽道，退出膽道鏡。間斷全層縫合膽總管，觀察無明顯滲出、膽漏。自右腋前線肋緣下套殼引出肝下引流管并固定。再次檢查無活動(dòng)性出血及膽漏，取出標(biāo)本袋，生理鹽水沖洗肝周，吸出沖洗液。清點(diǎn)無誤，關(guān)閉腹壁切口。T 管引流組患者自劍突下套殼放入T 管及引流管，T 管短臂放入膽總管中，然后縫合膽總管，檢查T 管短臂未脫出，從右鎖骨中線肋緣下套殼處引出T 管長臂固定。肝下置引流管2 根，自右上腹穿孔引出并固定。檢查無活動(dòng)性出血及膽漏，取出標(biāo)本袋，生理鹽水沖洗肝周，吸出沖洗液。清點(diǎn)無誤，關(guān)閉腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的療效、手術(shù)前后肝功能[包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）]、圍手術(shù)期情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）及住院總費(fèi)用；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，主要包括膽道或腹腔出血、膽漏、切口感染等。采取電話隨訪、門診復(fù)查或住院治療等方式開展隨訪活動(dòng)，隨訪時(shí)間截止至2022 年5 月10 日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、結(jié)石最大徑、膽總管直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的肝功能比較

術(shù)前，兩組患者的肝功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的ALT、AST、ALP、DBIL、TBIL、IBIL 組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的肝功能比較（）

2.3 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及住院總費(fèi)用比較

兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一期縫合組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于T 管引流組，住院總費(fèi)用顯著低于T 管引流組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及住院總費(fèi)用比較（）

表3 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及住院總費(fèi)用比較（）

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.169，P=0.681），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

選擇一種高效合適的手術(shù)方法，對(duì)改善膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的預(yù)后具有重要意義。多數(shù)基層醫(yī)院仍在進(jìn)行傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，該手術(shù)方式相對(duì)簡單、取石成功率高，且整體花費(fèi)較少，是很多患者的首要選擇。但近年來微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)越來越深入人心，得到更多臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可，其中T 管引流和一期縫合是現(xiàn)階段應(yīng)用較多的兩種微創(chuàng)手術(shù)方案[7-9]。放置T 管引流可將膽汁引流到體外，降低膽道壓力，減輕Oddi 括約肌水腫，避免術(shù)后膽漏的出現(xiàn)，也易于術(shù)后行造影探查和殘余結(jié)石的取出[2,10-11]。然而，術(shù)后留置T 管的并發(fā)癥發(fā)生率較高（10.5%～20.0%），常引起水電解質(zhì)紊亂、T管過早移位、敗血癥、局部疼痛、膽汁滲漏、膽汁性腹膜炎、傷口感染和膽道狹窄等。T 管放置時(shí)間長也給患者帶來較大痛苦。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中利用膽道鏡完全清理結(jié)石后行一期縫合可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后長期留置T 管的痛苦，生活質(zhì)量較高[12-13]。但對(duì)一期縫合而言術(shù)后膽漏的發(fā)生及膽總管狹窄是需要考慮的問題。研究顯示，一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.8%～12.0%，術(shù)者縫合水平和膽總管結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異是其發(fā)生術(shù)后膽漏的重要因素[14-16]。因此需要術(shù)者擁有優(yōu)秀的腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)和操作水平，術(shù)中動(dòng)作盡量輕柔。本研究隨訪時(shí)間較短，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有必要延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查取石后一期縫合可有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減少住院費(fèi)用，但仍需根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的術(shù)式。