于牧鑫，張津銘，陸國明，陳 慧，彭 溶，陳 軍

（1. 嘉興學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 嘉興 314001；2. 嘉興市第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 嘉興 314001；3. 嘉興學(xué)院 經(jīng)濟學(xué)院，浙江 嘉興 314001）

實驗教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要組成部分，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生體格檢查和手術(shù)操作方面，具有其他教學(xué)環(huán)節(jié)無法替代的作用.[1]臨床診斷學(xué)實驗課是一門運用醫(yī)學(xué)理論知識和基本技能對疾病進行診斷的學(xué)科，是集頭頸、心臟、肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查為一體的課程，是醫(yī)學(xué)生由理論知識到臨床實踐的橋梁，具有很強的實踐性和技術(shù)性；同時也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及考核中的重要內(nèi)容，所以醫(yī)學(xué)生對其掌握的程度十分重要.[2]考試評價是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是檢測學(xué)生對知識掌握程度的重要方式，通過考試評價可以獲得學(xué)生學(xué)習(xí)過程、狀態(tài)和成果等方面的信息，學(xué)生、教師及管理者可以根據(jù)考試結(jié)果反饋的信息改進教與學(xué)，提高學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量. 考試評價體系影響教學(xué)的全過程，合理、科學(xué)、有效的考試評價體系，無論是對于學(xué)生的學(xué)習(xí)能力還是對于教師的教學(xué)能力均有促進作用.[3-4]一次性期末考試，無法激起學(xué)生平時學(xué)習(xí)的熱情，也不利于教師及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中未掌握的部分[5]，不利于高水平臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng).自2020 年起，嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室依托執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試要求，建立技能考試評分標(biāo)準(zhǔn)，在本校臨床診斷實驗課實行“隨堂考+ 期末考”分階段評價模式，對學(xué)生的學(xué)習(xí)成績進行綜合評定.

1 “隨堂考+ 期末考”評價模式的構(gòu)建

形成性評價，又稱過程性評價，是美國教育家米歇爾·斯克里芬在 1967 年提出的，1969 年本杰明·布魯姆將其引用到教育教學(xué)領(lǐng)域.形成性評價以促進學(xué)生發(fā)展為目的，通過在教學(xué)過程中采用觀察、活動、測驗、訪談、調(diào)查等方法對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中所表現(xiàn)出來的能力進行綜合評價，包括情感、態(tài)度、能力、學(xué)習(xí)策略和學(xué)習(xí)內(nèi)容等方面的水平，然后反饋給教師和學(xué)生，從而指導(dǎo)教學(xué)，形成更有效的教學(xué)過程.[6]形成性評價可以使學(xué)生注意課前的內(nèi)容預(yù)習(xí)，上課過程中集中注意力.通過隨堂考試反饋，及時發(fā)現(xiàn)本節(jié)課學(xué)習(xí)的漏洞和不足，提高教育者及學(xué)生的自查反思能力.[7]教師通過階段性隨堂考試反饋結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題，及時加以糾正；改變自身教學(xué)過程中的側(cè)重點，使課堂教學(xué)及學(xué)習(xí)更有效率.筆者對臨床診斷實驗課程考核方式進行改革，應(yīng)用執(zhí)業(yè)醫(yī)師體格檢查操作考的評分標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建基于形成性評價的分階段考試模式：“隨堂考+期末考”評價模式，對學(xué)生學(xué)習(xí)成績進行綜合評定.

“隨堂考+ 期末考”評價模式分5 個板塊：

（1）制訂體格檢查操作評分標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)臨床診斷學(xué)教學(xué)大綱以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試體格檢查評分點的基本要求，在教務(wù)處、臨床醫(yī)學(xué)部、診斷學(xué)教研室以及臨床技能中心的支持下，制訂體格檢查操作評分標(biāo)準(zhǔn).

（2）確定考試范圍.臨床診斷學(xué)實驗課主要包括問診、頭頸檢查、胸廓及肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查，以及脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)六大項. 每項內(nèi)容一次實驗課（80 分鐘），隨堂章節(jié)考重點考察學(xué)生視診、觸診、叩診及聽診.

（3）實驗前的知識儲備. 學(xué)期初把教學(xué)大綱及授課計劃發(fā)給學(xué)生，學(xué)生學(xué)習(xí)完相應(yīng)的理論課后，觀看操作視頻，使其在實際技能操作之前，明確操作步驟和要點.

（4）實驗分組. 小班上課，8-10 人一大組，2 人一小組. 每次課程80 分鐘. 教師利用25 分鐘時間進行技能操作演示和重點操作講解，然后學(xué)生進行15 分鐘自由練習(xí). 教師在剩下的40 分鐘內(nèi)，對每位學(xué)生進行技能操作隨堂考核. 考核過程中，其他學(xué)生可以旁聽，也可以繼續(xù)練習(xí).

（5）評價的實施.教師根據(jù)學(xué)生的操作打分并指出學(xué)生操作過程中的錯誤，演示正確的操作方式.

“隨堂考+ 期末考”模式下，學(xué)生可以即時收到學(xué)習(xí)效果反饋，明確其操作過程中的錯誤及遺漏之處. 這種考試模式，一是可以吸引學(xué)生的注意力，提高其學(xué)習(xí)積極性；二是有利于教師及時了解教學(xué)效果，檢查教學(xué)疏漏.

2 “隨堂考試+ 期末考”學(xué)習(xí)評價體系教學(xué)實踐

2021-2022 第一學(xué)期，對2019 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)六個班級的57 名學(xué)生實施“隨堂考+ 期末考”評價模式. 教學(xué)實踐結(jié)果表明，“隨堂考+ 期末考”評價體系不僅可以讓學(xué)生重視平時成績，注意課堂效率，改進學(xué)習(xí)方法，也利于教師及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生難以掌握的部分，及時糾正其不足.

2.1 “隨堂考”評價模式可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

第一次“隨堂考”的考試平均成績?yōu)?5.3±5.2，少于80 分的占75%，有6 名同學(xué)分?jǐn)?shù)低于70 分.第二次“隨堂考”的考試平均成績?yōu)?3.3±4.6，少于80 分的占20%.可能是第一次上課時，學(xué)生對隨堂考概念模糊，課前預(yù)習(xí)不夠，學(xué)習(xí)積極性不高，使學(xué)習(xí)效果一般.第一次考試結(jié)束后，教師當(dāng)場對學(xué)生的操作過程打分、點評和糾錯指導(dǎo)，使學(xué)生在此過程中體會到緊張感，老師演示結(jié)束后，學(xué)生既刻自由練習(xí).學(xué)生為下次課程中隨堂考能夠順利完成操作，會課前預(yù)習(xí)，翻看視頻，課上注意老師操作的每一個細(xì)節(jié).所以，第二次隨堂考的成績明顯優(yōu)于第一次.第三和第四次的隨堂考成績相對于第一次明顯提高，但低于第二次，可能是由于第三和第四課為肺部以及腹部的體格檢查，相比于第二次課的心臟檢查，內(nèi)容多且難，因此，即使課前預(yù)習(xí)，課上注意聽講，也無法取得好成績.建議延長肺部和腹部體格檢查上課時間至120 分鐘，在每次課程中，給學(xué)生們留出充足的時間自由練習(xí).第五次考核的平均分最高，90 分以上的人比例也最高，可能是由于學(xué)生經(jīng)歷了前4 次隨堂考模式，已經(jīng)找好上課的節(jié)奏.

“隨堂考”可以提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)效率，增加知識的掌握程度.有19 名同學(xué)平時成績在80 分以下，這些學(xué)生中有84% 在期末考試中成績得到提升. 成績提高至80 ～90 分區(qū)間的有9 名，成績提高至90 分以上的有7 名. 有39 名學(xué)生平時成績在80 ～90 區(qū)間，其中79% 的學(xué)生在期末考試中成績得到了提升，達到90 分以上.

“隨堂考+ 期末考”模式相比于傳統(tǒng)的“一次性期末考”形式，教學(xué)效果更明顯. 隨機選取了58 名仍然使用“一次性期末考”模式的學(xué)生，統(tǒng)計了他們的期末考成績，與參加“隨堂考+ 期末考”的學(xué)生的期末成績做對比. 發(fā)現(xiàn)“隨堂考+ 期末考”學(xué)生的期末成績?yōu)?0.6 ± 5.3，傳統(tǒng)的模式學(xué)生的期末成績?yōu)?6.4 ± 5.2.80 ～90 分學(xué)生的比例在“一次性期末考”的模式中所占比例最高，90 分以上同學(xué)的比例在“隨堂考+ 期末考”的模式中所占比例最高. 說明“隨堂考+ 期末考”評價模式，在學(xué)習(xí)能力及接受能力中等及上等的學(xué)生中更有效果，更能提高他們的考試成績.

隨堂考模式能夠加深學(xué)生對課堂內(nèi)容的掌握程度，后續(xù)隨堂考成績均比第一次高，說明學(xué)生都希望在隨堂考中取得優(yōu)異的成績，避免了學(xué)生期末考試之前臨時抱佛腳的現(xiàn)象，這也是采用“隨堂考+ 期末考”評價模式的目的，以此督促學(xué)生平時加強技能操作的訓(xùn)練.

在“隨堂考+ 期末考”評價模式的實行過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些需要進行完善的地方. 一是腹部查體內(nèi)容比較多，80 分鐘的課程時間短，應(yīng)延長腹部查體格的課程到120 分鐘. 二是現(xiàn)在嘉興學(xué)院診斷學(xué)實驗教學(xué)是學(xué)生互相當(dāng)模擬病人，醫(yī)學(xué)生當(dāng)模擬病人過于專業(yè)，操作過程中會不自覺的使用醫(yī)學(xué)專用語進行對話，不利于對日后走向臨床面對真正的患者.