閆師玲 周恩暉 戴尉君 陳曉平 張燚

1 病例報道

患者，男，57 歲，因“咽部異物感4 月余，加重1周”入院?；颊呷朐呵? 月余無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，吞咽時加重，無呼吸、吞咽困難。近1 周上述癥狀加重，伴言語含糊、吞咽梗阻感?；颊? 年前因“會厭囊腫”于我科全麻下行“支撐喉鏡下會厭囊腫切除術”（圖1、2），術后未復診隨訪，此次發(fā)病癥狀與1 年前相似。入院查體：神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，對答切題,心率齊，未及干濕啰音。入院體檢：體溫36.9℃，脈搏83 次/min，呼吸19 次/min，血壓133/87mmHg（1mmHg=0.113kPa）。專科體檢：右側舌根、會厭舌面見球形腫物，聲門暴露欠佳（圖3）；頸部對稱，無活動受限，皮膚無充血、腫脹、瘺管、潰爛，無腫塊；頸部淺表淋巴結未及腫大；雙側甲狀腺未及腫塊及壓痛；氣管居中，無軟化。喉部增強CT 示：會咽偏右側見類圓形低密度影，直徑約2.8cm，CT 值約24HU，未見明顯強化（圖4）。臨床診斷：喉腫物（會厭囊腫復發(fā)？甲狀舌管囊腫？異位甲狀腺？）。

圖1 第1 次術前喉鏡檢查

圖2 第1 次術后喉鏡檢查（術后5d）

②第2 次術前喉鏡檢查

圖3 ①第2 次術前喉鏡檢查

圖4 第2 次術前喉部增強CT

排除手術禁忌后于全身麻醉插管下行“頸外徑路甲舌囊腫切除術”，采用Sistrunk 術式，術中見腫物經(jīng)舌盲孔突入喉腔，切除部分中段舌骨體，完整切除囊腫樣腫物，囊內見淡黃色膠凍樣分泌物。術后病理提示：甲狀舌管囊腫。術后隨訪3 月，電子喉鏡復查見會厭舌面黏膜光滑（圖5）。

討論

甲狀舌管囊腫為先天性發(fā)育異常的良性囊性疾病。甲狀舌管為一狹窄的管狀結構，上端位于舌盲孔，在甲狀腺胚胎發(fā)育階段，甲狀腺原基通過該管狀結構沿舌骨原基腹側正中向下延伸，末梢部分發(fā)育成甲狀腺葉。甲狀舌管囊腫為先天性發(fā)育異常良性囊性病[1]，是頸部正中常見的先天性疾病之一。

甲狀舌管囊腫通常發(fā)生在以下4 個部位[2]：①舌骨與甲狀腺之間（60%）；②舌骨上區(qū)（25%）；③胸骨上區(qū)（13%）；④舌根部（2%）。臨床上發(fā)生于舌根的甲狀舌管囊腫很少見，本例患者初次就診時診斷為“會厭囊腫”，術后復發(fā)，比較該患者喉鏡圖像與會厭囊腫喉鏡圖像，發(fā)現(xiàn)二者之間有以下區(qū)別：①會厭囊腫的中心多為偏側性，舌甲狀舌管囊腫的中心更接近中線；②從形狀上看，會厭囊腫更偏向于半球體，而舌甲狀舌管囊腫更偏向于超半球體；③從顏色上看，會厭囊腫的顏色為淡黃色，舌甲狀舌管囊腫的顏色為灰白色；④從囊腫的飽滿度看，舌甲狀舌管囊腫飽滿度更高，囊腫表面的小血管走形清晰可見；⑤從囊腫是否有脫垂感來看，會厭囊腫因根部的在腫物的下方，喉鏡下看囊腫無脫垂感；而舌甲狀舌管囊腫因其根部在舌根部，隨腫物增大，腫物的重心下移，腫物有明顯的脫垂感。針對以上喉鏡的特點，當臨床診斷考慮舌甲狀舌管囊腫時，CT 或MRI 是必需的輔助檢查[3，4]。舌根型甲狀舌管囊腫還應與異位甲狀腺進行鑒別，超聲是判斷舌根部腫塊是否為異位甲狀腺的首選方法，特別是彩色多普勒超聲更具價值。臨床發(fā)現(xiàn)會厭隙囊腫，尤其是基底與舌根相連者，術前必須進行完整的檢查，以明確診斷。

目前臨床上采用的Sistrunk 術式和擴大Sistrunk 術式明顯降低了甲狀舌管囊腫的復發(fā)[5]，如臨床診斷為發(fā)生在會厭隙及舌根部的甲狀舌管囊腫，須行頸外徑路甲狀舌管囊腫切除術，完整切除腫塊、瘺管及部分舌骨以減少復發(fā)，治療通常采用經(jīng)典Sistrunk’s 術式，常規(guī)行腫物及舌骨部分切除。手術切除不徹底，未切除中斷舌骨、舌骨上盲管及遺漏甲狀舌管分支為其復發(fā)最主要原因[6]。術后定期隨訪復查，觀察效果。

總結

該患者經(jīng)歷兩次手術，第二次術前檢查考慮診斷為發(fā)生于舌根的甲舌囊腫，此類型臨床少見。第一次入院手術所采取的手術方式未能徹底切除囊腫的根蒂部，因此患者第二次入院可能為第一次術后復發(fā)。耳鼻喉科醫(yī)生應對舌根型甲狀舌管囊腫予以重視及鑒別，初診時完善相關檢查，以減少誤診、漏診。