劉澤琴 巫嵐 馮華君 覃綱

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）最早于1997 年由丹麥醫(yī)師Kehlet[1]提出，指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)于2007 年由中國(guó)學(xué)者黎介壽等[2]引入ERAS 理念，2015 年我國(guó)成立了ERAS 協(xié)作組，至2017 年我國(guó)已出臺(tái)多個(gè)學(xué)科的ERAS 專(zhuān)家共識(shí)[3-8]，并在各省成立ERAS 學(xué)組或協(xié)作組，隨著加速康復(fù)外科理念的傳播與深入，外科臨床治療模式也隨之改變，應(yīng)用加速康復(fù)外科理念對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施有效的護(hù)理措施是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)。我科將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于喉癌圍手術(shù)期治療中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2020 年3 月～2021 年3 月40 例喉癌住院擬行喉部分切除+選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察組采用快速康復(fù)外科理念及方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組采用常規(guī)外科理念及方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均由同一手術(shù)、麻醉及護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織檢查確診為喉癌患者；②初次診治，治療期間無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)手術(shù)禁忌；④患者及家屬依從性好；⑤心肺肝腎功能良好，能耐受手術(shù)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者;②合并心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變者;③合并精神疾病、糖尿病患者；兩組患者均在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，在全身麻醉下行喉部分切除術(shù)+選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組20 例，男19 例，女1 例；年齡46～69 歲，平均（58.3±11.4）歲；手術(shù)時(shí)間（140±12.5）min；對(duì)照組20 例，男20 例；年齡42～68 歲，平均（57.5±10.3）歲，手術(shù)時(shí)間（150±11.3）min；兩組性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 護(hù)理方法

2.1.1 術(shù)前措施

①術(shù)前宣教：觀察組患者，護(hù)師將疾病的治療、預(yù)后、實(shí)施加速康復(fù)外科理念的計(jì)劃方案及優(yōu)勢(shì)告知患者，做好心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、焦慮情緒，使病人知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合；對(duì)照組按傳統(tǒng)常規(guī)疾病宣教方式進(jìn)行講解。②術(shù)前禁食禁飲：觀察組無(wú)胃腸動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h 禁食，2h 禁飲，并于術(shù)前2h 口服10%糖水250～400ml；對(duì)照組患者術(shù)前按傳統(tǒng)常規(guī)禁食12h，禁飲6h。③術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練：喉癌患者手術(shù)切口均在頸前，手術(shù)后需采用特殊性體位，即高枕前傾頭低位，保持頭部正前低頭前傾25°左右，降低頸部切口周?chē)つw張力，減輕術(shù)后疼痛、不適；對(duì)照組不做術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練。

2.1.2 術(shù)中措施

麻醉深度管理：觀察組全身麻醉并以腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)麻醉深度維持，使患者手術(shù)結(jié)束后能快速蘇醒，無(wú)麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。對(duì)照組按傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全身麻醉，未使用腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)麻醉深度。

2.1.3 術(shù)后措施

①疼痛管理：觀察組術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵止痛，并讓患者聽(tīng)音樂(lè)、看電視等以轉(zhuǎn)移注意力；保持病區(qū)環(huán)境安靜，進(jìn)行心理護(hù)理，可降低患者焦慮程度，減輕疼痛[9]。對(duì)照組采用常規(guī)疼痛管理，使用疼痛評(píng)分表對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)分后根據(jù)分值按需給藥鎮(zhèn)痛。②呼吸道管理：觀察組每班按時(shí)行氣管切開(kāi)護(hù)理，保持呼吸道通暢的同時(shí)進(jìn)行痰液評(píng)估，根據(jù)痰液分度（1 度、2 度、3 度）選擇氣管套管內(nèi)痰液稀釋液滴入的量及間隔時(shí)間，使痰液處于稀化狀態(tài)便于吸引器吸出或自行咳出。對(duì)照組每天按時(shí)行常規(guī)的氣管切開(kāi)護(hù)理及氣道濕化，按需吸痰，保持氣道通暢。③體位護(hù)理：觀察組患者清醒后即采用術(shù)前訓(xùn)練的高枕前傾頭低位保持頭部正前低頭前傾25°左右臥位，以利術(shù)后患者呼吸、減輕頭面部水腫，減少頸部皮膚切口張力，24～48h 后改半坐位并保持頭部正前低頭前傾位，對(duì)照組術(shù)后按傳統(tǒng)去枕平穩(wěn)6h 后低枕臥位，24～48h 后改半坐位。④活動(dòng)護(hù)理：觀察組患者手術(shù)當(dāng)天全麻清醒后便囑其在床上適當(dāng)活動(dòng)，讓其雙腿屈膝，雙足用力蹬床抬高臀部防長(zhǎng)時(shí)間平臥致骶尾部壓瘡發(fā)生，術(shù)后第1d 開(kāi)始協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞為宜。對(duì)照組：按常規(guī)宣教術(shù)后早期活動(dòng)的意義，未具體指導(dǎo)活動(dòng)方法及活動(dòng)量。⑤飲食指導(dǎo)護(hù)理：兩組患者均術(shù)后第1d 開(kāi)始鼻飼，觀察組3d 后行吞咽功能訓(xùn)練，第5d 開(kāi)始戴胃管試經(jīng)口進(jìn)行；觀察組不做吞咽功能練習(xí)，按常規(guī)傷口愈合（≥7d）后開(kāi)始戴胃管試經(jīng)口進(jìn)食，兩組均是在能正常進(jìn)食不嗆咳后拔除胃管。

2.2 觀察指標(biāo)

①運(yùn)用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，量表數(shù)字0 表示不痛、10 表示劇痛[10]。觀察記錄兩組術(shù)后前3d 的疼痛評(píng)分，以頭部或頸部疼痛分值大于3 且疼痛時(shí)間超過(guò)5h 為疼痛；②觀察記錄兩組患者出血、皮下氣腫、咽瘺、肺部感染、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率；③觀察記錄兩組患者術(shù)后胃管拔除時(shí)間；④觀察記錄兩組患者平均住院時(shí)間；⑤觀察記錄兩組患者滿意度；采用我院自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般和差4 個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)。選擇滿意或非常滿意為總體滿意?；颊叱鲈呵坝韶?zé)任護(hù)士發(fā)放并指導(dǎo)患者填寫(xiě)后回收。

2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

①正常經(jīng)口進(jìn)食并拔除胃管；②拔除氣管導(dǎo)管縫合氣管造瘺口；③傷口愈合佳，無(wú)感染及其它并發(fā)癥發(fā)生；④器官功能良好，自由活動(dòng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用成組t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組各觀察指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較（例，%）

討論

加速康復(fù)外科是充分利用現(xiàn)有的技術(shù)改進(jìn)手術(shù)患者護(hù)理措施并加以實(shí)施，是圍手術(shù)期各類(lèi)有利于手術(shù)患者加速康復(fù)優(yōu)化措施的綜合，涵蓋從術(shù)前準(zhǔn)備到患者康復(fù)的整個(gè)過(guò)程[11]。目前，已被廣泛應(yīng)用到臨床外科各類(lèi)手術(shù)中。

本研究借鑒加速康復(fù)外科理念在其他領(lǐng)域成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)依據(jù)喉癌行喉部分切除患者圍手術(shù)期需重點(diǎn)關(guān)注和護(hù)理要點(diǎn)制定出個(gè)體化的實(shí)施ERAS 流程方案，設(shè)計(jì)出涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一系列加速康復(fù)措施計(jì)劃，采用醫(yī)護(hù)一體模式對(duì)喉癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理，結(jié)果：觀察組術(shù)后護(hù)理效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①疼痛管理：術(shù)后疼痛對(duì)人體呼吸、循環(huán)、消化、免疫等多系統(tǒng)均存在不良影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵止痛，讓鎮(zhèn)痛藥物溶液按一定速度緩緩注入術(shù)后患者靜脈中持續(xù)鎮(zhèn)痛，且患者還可根據(jù)實(shí)際鎮(zhèn)痛效果調(diào)節(jié)輸注速度和額外追加藥量，能達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛效果；讓患者安全、舒適的度過(guò)術(shù)后康復(fù)期。②呼吸道管理：按時(shí)規(guī)范的行氣管切開(kāi)護(hù)理，保持呼吸道通暢的同時(shí)關(guān)注痰液的顏色、氣味及量，并根據(jù)痰液的分度給予相應(yīng)的氣道濕化液滴入氣道稀釋痰液，防止粘稠的痰液在氣道內(nèi)滯留影響呼吸的同時(shí)能有效降低呼吸道感染的發(fā)生。③術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練：喉癌手術(shù)后患者由于頸部切口長(zhǎng)且佩戴氣管套管，需采用特殊性體位，即高枕前傾頭低位，以減輕術(shù)后不適；對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練，可使其術(shù)后無(wú)需再指導(dǎo)便可正確的擺放頭頸部體位，增強(qiáng)耐受能力，減輕頸部切口周?chē)つw張力，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)切口愈合。④術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲患者會(huì)出現(xiàn)饑渴煩躁、頭暈不適等全身癥狀；患者對(duì)手術(shù)耐受不足，免疫力下降，菌群失調(diào)，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，長(zhǎng)時(shí)間禁食在一定程度上會(huì)影響傷口愈合和組織修復(fù)[12]?？s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可提高患者的應(yīng)激能力，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[13]，使患者能以更好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。⑤術(shù)中麻師以腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)麻醉深度，使病人術(shù)后快速蘇醒，無(wú)麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造條件。⑥術(shù)后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)患者早日經(jīng)口正常進(jìn)食，減少患者進(jìn)食嗆咳、誤吸的發(fā)生，能提前拔除胃管，增強(qiáng)患者的治愈信心和舒適度。

綜上所述，喉癌行喉部分切除術(shù)+選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者在圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 護(hù)理，不僅增加患者術(shù)后的舒適度，促進(jìn)患者快速康復(fù)，還減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者及家屬的滿意度。