張秋蕊 ，金以超

（1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

瘢痕疙瘩（keloid，KD）被認(rèn)為是由炎癥或皮膚創(chuàng)傷引起的纖維修復(fù)異常，以成纖維細(xì)胞異?；钴S、胞外基質(zhì)過度沉積以及生長(zhǎng)因子異常表達(dá)為特征［1］。目前普遍認(rèn)同，手術(shù)切除輔以多種方法的綜合治療是較大瘢痕疙瘩或耳部瘢痕疙瘩的有效治療措施［2］，而機(jī)械力是影響瘢痕發(fā)生，并導(dǎo)致其持續(xù)增生的關(guān)鍵因素之一［3］。因此，如何充分減張封閉創(chuàng)面、有效預(yù)防切口瘢痕增生是皮膚外科及整形外科醫(yī)生一直關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 手術(shù)方式

為便于指導(dǎo)，專家組［2］將長(zhǎng)度為2.0 ～10.0cm，寬度＜5.0cm，手術(shù)切除后可以直接縫合的瘢痕疙瘩定義為中、大型瘢痕疙瘩。而超大型瘢痕疙瘩則為長(zhǎng)度＞10.0 cm，寬度≥5.0 cm，切除后無(wú)法直接縫合，需要植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面的病損。指南［2］推薦在采取預(yù)防復(fù)發(fā)措施的情況下，中、大型瘢痕疙瘩宜盡早采用以手術(shù)為主的綜合治療方案。對(duì)于超大型瘢痕疙瘩，在患者情況允許且采取預(yù)防手段的基礎(chǔ)上，也應(yīng)采用手術(shù)切除輔以皮瓣或皮片修復(fù)的治療方案。

1.1 直接切除縫合 直接切縫簡(jiǎn)便、快捷，廣泛應(yīng)用于臨床。耳部瘢痕疙瘩，多是由于耳朵穿通傷后局部異物反應(yīng)和反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致，通過手術(shù)切除為主的聯(lián)合治療，能獲得令人滿意的美學(xué)效果和低復(fù)發(fā)率［4］。

較大的瘢痕疙瘩因切除后無(wú)法直接縫合，可采取分次切除的方案。臨床上，有時(shí)為了縮短手術(shù)切口，也采用分次切除的方式。

1.2 病灶內(nèi)核心切除 此術(shù)式也稱邊緣內(nèi)切除，在臨床上常用于耳垂或耳廓的瘢痕疙瘩。即在瘢痕疙瘩邊緣內(nèi)作切口，剝離瘢痕組織核心，留下松弛的表層瘢痕組織作為皮膚來縫合。目前已有許多論點(diǎn)支持病灶內(nèi)切除，包括避免損害鄰近組織和深部真皮層、去除增殖最活躍的成纖維細(xì)胞群以及減少瘢痕體積以便藥物注射［5］，而去除增殖活躍的細(xì)胞群和減容以減小表面皮膚張力都是預(yù)防術(shù)后瘢痕增生的手段。有學(xué)者［6］回顧分析了41 名病患，所有患者均進(jìn)行了核心切除、3d 的電子束放射治療和3 ～6 個(gè)月的壓力夾應(yīng)用，隨訪5～32個(gè)月后僅有4名患者輕度復(fù)發(fā)。然而，有研究表明［7］，留下一部分瘢痕組織可能會(huì)刺激瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，核心切除可能僅在復(fù)發(fā)率低的成熟瘢痕疙瘩中獲益。

1.3 環(huán)鉆術(shù) 局部麻醉后，使用內(nèi)徑可調(diào)的電動(dòng)微型環(huán)鋸打孔提取瘢痕組織，垂直打至脂肪層深處后停止，間隔2mm 打下一個(gè)孔，鉆孔均勻覆蓋。術(shù)后即刻瘢痕厚度降低，皮損趨于平整。環(huán)鉆術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，無(wú)需縫合，實(shí)質(zhì)是減少瘢痕疙瘩內(nèi)核組織容量，減少內(nèi)部和周圍機(jī)械張力，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后瘢痕增生的目的，尤其適用于大面積融合或散在分布、密度較大的下頜瘢痕疙瘩［8］。

1.4 Z 字皮瓣成形術(shù) 此術(shù)式因縫合后像“Z”字得名。在切口兩緣分別設(shè)計(jì)兩個(gè)或多個(gè)三角形皮瓣，將皮瓣交叉縫合以釋放線性瘢痕張力，從而預(yù)防機(jī)械力刺激引起的術(shù)后瘢痕增生。每個(gè)三角形皮瓣的側(cè)面長(zhǎng)度7 ～10mm 不等，每個(gè)Z 字的間距為2 ～4cm，具體取決于傷口的總長(zhǎng)度［9］。Dohi 等［10］采用切除、減壓縫合、Z 字成形術(shù)、術(shù)后輔助放療和術(shù)后傷口自我管理的方案治療了38 例中小型上臂瘢痕疙瘩，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率僅為5.3%。

1.5 W 形皮瓣成形術(shù) W 形皮瓣類似Z 字皮瓣，也是通過將瘢痕邊緣分解成小的三角形皮瓣改變?cè)紡埩Ψ较?，降低病理性瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。不同的是，W 形皮瓣的三角形成分無(wú)需旋轉(zhuǎn)或換位即可直接推進(jìn)，避免了皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，鋸齒形瘢痕比線性瘢痕反射的光線更少，因此，W 形皮瓣適用于彎曲表面，如兩頰或下唇與下頜之間［11，12］。

1.6 方形皮瓣法 Huang 等［13］針對(duì)關(guān)節(jié)攣縮性瘢痕，從三維視角出發(fā)，創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)出一種方形皮瓣，能以立體形式修復(fù)關(guān)節(jié)架構(gòu)的跨度，最大限度的減少相鄰皮膚的畸形和對(duì)相鄰皮膚松弛的依賴，使其功能接近正常。該團(tuán)隊(duì)治療了20 名腋窩或關(guān)節(jié)瘢痕攣縮的患者，術(shù)后所有病例均達(dá)到100%攣縮釋放，相較于經(jīng)典的Z 字成形術(shù)，它還提供了足夠的解剖血液供應(yīng)，同時(shí)也更大程度地減小了鄰近皮膚的生理張力。這種皮瓣適用于不同位置空間中單個(gè)線性或帶狀關(guān)節(jié)攣縮性瘢痕的重建。

1.7 皮片移植 當(dāng)瘢痕疙瘩難以完全切除或直接縫合，大面積組織缺損常以游離皮片來修復(fù)，以避免限制功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。臨床上常從自身其他部位尋找供皮區(qū)，以中厚皮片和全厚皮片移植最多見。

1.7.1 中厚皮片移植 中厚皮片包含表皮和部分真皮，存活率高，功能較好，應(yīng)用范圍廣，是成形術(shù)中最常選擇的皮片。其缺點(diǎn)是有一定的攣縮風(fēng)險(xiǎn)，且供皮區(qū)常遺留增生性瘢痕［14］。

1.7.2 全厚皮片移植 全厚皮片包括表皮和真皮全層。因含有真皮內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等，全厚皮片成活后回縮少、色澤優(yōu)、堅(jiān)固柔韌、耐磨耐壓，常用在手掌、足跖等負(fù)重部位或美學(xué)匹配要求較高的面部。其缺點(diǎn)是僅在血運(yùn)充足的非感染創(chuàng)面生長(zhǎng)良好，且供皮區(qū)往往不能自行愈合，在使用面積上常受限制［15］。

1.7.3 瘢痕組織參與的皮片移植 隨著對(duì)移植物的進(jìn)一步探索，有學(xué)者提出可以“廢物利用”，以切除的瘢痕組織作為移植物來源。Chang 等［16］使用殘留在瘢痕區(qū)域的臉頰皮膚修復(fù)供皮區(qū)，術(shù)后美學(xué)效果優(yōu)良，隨訪18 ～22 個(gè)月后12 例中僅2 例手臂移植物出現(xiàn)肥大情況。Fang 等［17］研究了復(fù)合皮膚在臨床上的應(yīng)用，針對(duì)無(wú)法獲得足夠的自體皮膚資源的患者，創(chuàng)新性地將修整為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的自體瘢痕組織與薄中厚皮片相結(jié)合，用于重建關(guān)節(jié)周圍的大面積燒傷瘢痕，得到了良好的功能恢復(fù)效果。

1.8 皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù) 在皮下埋置皮膚組織擴(kuò)張器，可通過機(jī)械應(yīng)變誘導(dǎo)細(xì)胞增殖獲得額外皮源，為缺損區(qū)提供顏色、厚度及質(zhì)地相近的皮膚，減少了供皮區(qū)的損傷，避免了以往皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植技術(shù)帶來的皮片攣縮、色素不均等不良后果。其最常見的缺點(diǎn)是治療期長(zhǎng)，需多次手術(shù)［18］。Wu 等［19］使用此技術(shù)治療大面積的瘢痕疙瘩，在瘢痕內(nèi)切口埋置擴(kuò)張器，擴(kuò)張完成后沿瘢痕邊緣切除病損，取出擴(kuò)張器并縫合擴(kuò)容瓣，聯(lián)合放療后均無(wú)復(fù)發(fā)，成功去除原發(fā)皮損的同時(shí)減少了輔助切口，避免了新的瘢痕形成。

2 縫合方式

目前常見的創(chuàng)面閉合方式包括縫線縫合［20］、膠水粘合［21］、皮釘釘合［22］、減張器牽拉閉合［23］等，其中縫線縫合仍是主流方法。皮膚美容縫合以預(yù)防術(shù)后瘢痕增生、術(shù)后切口達(dá)到美學(xué)修復(fù)為目標(biāo)，通過穿行在致密真皮層的縫線拉合兩側(cè)組織以對(duì)抗生理張力，減小創(chuàng)緣機(jī)械力，從而減輕瘢痕拉寬的程度以及對(duì)瘢痕增生的刺激。

2.1 章氏超減張縫合法 章氏超減張縫合法用于原始皮損面積大、張力較大等瘢痕增生風(fēng)險(xiǎn)較高情況，通過創(chuàng)緣兩側(cè)真皮層的錨定，改變張力分布位置，形成局部負(fù)張力環(huán)境，從多維度實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣減張，得到了廣泛認(rèn)可。其具體術(shù)式為：將正常皮緣由兩側(cè)向創(chuàng)面中間推進(jìn)，用倒刺線在距切口1.0 ～1.5cm 處自皮下進(jìn)針，垂直穿出皮外后，再由同一點(diǎn)進(jìn)針穿回皮下，然后斜行至對(duì)側(cè)相鄰穿皮點(diǎn)，于皮下繼續(xù)縫合。最終使切口周圍皮膚隆起約1cm，創(chuàng)緣全層組織緊密貼合且呈低張力狀態(tài)［24］。此縫合法操作簡(jiǎn)單且不受病損部位、縫針大小等的限制，穿皮點(diǎn)均不經(jīng)過創(chuàng)緣皮膚，避免了對(duì)創(chuàng)緣的刺激，能有效預(yù)防術(shù)口瘢痕增生。

2.2 皮下筋膜張力復(fù)位縫合法 不同于普通外科，整形美容縫合使用的是三層縫合模式，即縫合皮下層消除死腔、縫合真皮層減少機(jī)械張力、縫合表層對(duì)合創(chuàng)緣，以降低手術(shù)切口感染及瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)［25］。然而，有學(xué)者認(rèn)為，由于病理性瘢痕來自真皮，因此即使是美容縫合也無(wú)法防止嚴(yán)重的瘢痕疙瘩發(fā)展，并就此提出了皮下筋膜張力復(fù)位縫合法，即把張力置于深筋膜層或淺筋膜層上，從而最大限度地減輕真皮上的機(jī)械力，避免瘢痕過度增生，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其中，皮下筋膜張力復(fù)位縫合又可分為“真皮+淺筋膜縫合”和“真皮+淺筋膜+深筋膜縫合”，該團(tuán)隊(duì)建議如果僅縫合淺筋膜層即可達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的，則可能不必要行深筋膜縫合［26］。

2.3 皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合法 皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合法是目前被廣泛應(yīng)用的縫合方法，該法能緊密對(duì)合真皮層，使創(chuàng)緣適度外翻，且不留線痕，減張時(shí)間維持較久，在不增加傷口感染率的情況下改善美學(xué)效果。從對(duì)側(cè)脂肪層進(jìn)針，穿行于真皮內(nèi)，在創(chuàng)緣真皮深層出針，對(duì)側(cè)行鏡像操作，使線結(jié)位于下方。縫合時(shí)應(yīng)注意包含的皮下組織量，避免出現(xiàn)兩緣高低不平的現(xiàn)象，保證表皮無(wú)張力且基本合攏。最后，以適當(dāng)力度將表皮縫合平整即可。此方法的局限性在于：眼周較薄皮膚或全層植皮不適用；對(duì)于較大較深創(chuàng)口有遺留死腔的風(fēng)險(xiǎn)；操作受限于縫針半徑；張力降低不完全［27，28］。

2.4 后撤式垂直褥式縫合法 后撤式垂直褥式縫合是對(duì)埋沒垂直褥式縫合的一種改良。該縫合法獨(dú)特之處在于進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)均設(shè)計(jì)在真皮層，利于避免縫線對(duì)創(chuàng)緣的刺激，降低了縫合材料被吐出的風(fēng)險(xiǎn)，并減少了無(wú)效腔，減張效果明確，但操作較繁瑣、耗時(shí)，且僅適合真皮較厚的區(qū)域。一項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)皮內(nèi)埋沒垂直褥式縫合，后撤式垂直褥式縫合提供了更好的傷口外翻效果和美容效果［27，29］。

2.5 心形美容縫合法 這也是一種埋沒垂直褥式縫合法的改良形式，因縫合軌跡在傷口橫截面上形似“心形”得名。切皮時(shí)采用楔形切除，切緣向傷口中心傾斜，于橫截面上形成等腰梯形，然后分層縫合，將張力分散至真皮。梯形切口和心形設(shè)計(jì)是此術(shù)式的兩大優(yōu)勢(shì)。梯形切口可以改善傷口邊緣的貼附，使創(chuàng)緣更好地外翻；還可增加切口兩側(cè)真皮的接觸面積，促進(jìn)微循環(huán)重建?？p線在真皮中沿著弧形軌道盡可能多地將真皮組織包含到縫合環(huán)中，從而得到更好的外翻效果和更大程度的張力緩解。此外，縫線從皮下—皮膚交界退出，減少或避免了真皮中的異物反應(yīng)，較傳統(tǒng)減張縫合能更有效地避免瘢痕增生［30］。

2.6 深部埋置環(huán)形褥式縫合法 也稱經(jīng)皮原位回針埋沒水平褥式縫合。于皮下或真皮層進(jìn)針，穿出表皮后，從出針口原位進(jìn)針，在真皮層內(nèi)與切口平行走行5~10mm，垂直表皮出針，再由同一出針口進(jìn)針，于創(chuàng)緣皮下或真皮層出針完成一側(cè)縫合，對(duì)側(cè)鏡像操作，形成類矩形的軌跡，同時(shí)將線結(jié)深埋皮下。此法通過原位進(jìn)針的方式，將水平褥式縫合中的縫線外露轉(zhuǎn)換為縫線內(nèi)置，縫線在真皮中穿行，提供了較好的減張及切口外翻效果［27］。吳亞光等［31］采用深部埋置環(huán)形褥式縫合聯(lián)合淺層X 線放療治療胸背部瘢痕疙瘩，隨訪1 年后患者均得到較好改善，且復(fù)發(fā)率低、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.7 遵義縫合法 為進(jìn)一步尋求高張力切口創(chuàng)緣減張問題的解決，魏在榮團(tuán)隊(duì)集3 種減張縫合方法于一體提出了“遵義縫合法”。第一重運(yùn)用經(jīng)皮原位回針垂直褥式縫合法，在距創(chuàng)緣2cm 處從皮下垂直進(jìn)針穿出皮膚后，原位進(jìn)針穿入真皮層并在該層走行1cm，垂直切口穿出皮下，對(duì)側(cè)同法縫合；第二重與第一重相似，只是進(jìn)針點(diǎn)距皮緣更近，真皮內(nèi)潛行距離更短；第三重縫合使用原位回針?biāo)饺焓娇p合法，用更細(xì)的縫線在距皮緣0.5cm 處自皮下垂直進(jìn)針穿出皮膚，原位回針并在真皮深層與創(chuàng)緣平行走行0.3cm后出針，對(duì)側(cè)切口鏡像縫合；第四重是皮內(nèi)間斷連續(xù)縫合。該團(tuán)隊(duì)采用此法縫合了62 例股前外側(cè)皮瓣供區(qū)，遠(yuǎn)期瘢痕增生較小，外觀滿意［32］。此方法無(wú)需皮下剝離、松解，避免了局部血管、神經(jīng)的損傷，距離切緣較遠(yuǎn)時(shí)的原位回針垂直褥式縫合和距離切緣較近時(shí)的原位回針?biāo)饺焓娇p合的搭配，在對(duì)高張力創(chuàng)面充分減張的同時(shí)也大大減小了操作難度。

3 小結(jié)

隨著審美意識(shí)的提高，人們對(duì)損傷的恢復(fù)越來越期望達(dá)到治愈與美學(xué)雙重修復(fù)的效果。瘢痕的不美觀及痛癢癥狀、攣縮導(dǎo)致功能障礙、感染灶反復(fù)炎癥刺激等常導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低。迄今為止，手術(shù)在瘢痕疙瘩的治療手段中仍處于不可替代的位置，手術(shù)切除聯(lián)合某種形式的輔助治療是目前公認(rèn)的優(yōu)選治療方案［33］，而機(jī)械力不僅影響瘢痕形成，更是病理性瘢痕發(fā)展的重要刺激因素［34］。因此，能有效緩解創(chuàng)緣張力，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且在穩(wěn)定后達(dá)到美學(xué)修復(fù)的科學(xué)的切口設(shè)計(jì)和良好的縫合技術(shù)十分重要。瘢痕疙瘩美學(xué)修復(fù)術(shù)式的探索仍期待進(jìn)一步的改良與創(chuàng)新。