張曉南,徐麗姝

廣東省人民醫(yī)院老年消化科,廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所,廣州,廣東省 510000

胃腸動(dòng)力障礙性疾病是一類由胃腸動(dòng)力紊亂引起的消化道疾病,是消化科老年患者中常見的疾病,主要包括胃食管反流、功能性消化不良、胃輕癱、慢性便秘等[1]。由于老年人胃腸道癥狀缺乏特異性,常規(guī)檢查(如內(nèi)窺鏡檢查、放射學(xué)或血液檢查)難以提供動(dòng)力參數(shù),使該類疾病的管理極具挑戰(zhàn)。本文將重點(diǎn)介紹一系列關(guān)于口咽、食管、胃腸道功能的檢測(cè)技術(shù),并對(duì)老年人應(yīng)用的時(shí)機(jī)、安全性進(jìn)行探討。

1 口咽功能障礙

吞咽障礙及咽喉反流是老年人常見的口咽功能障礙性疾病,病因包括腦血管疾病、帕金森病、老年性癡呆、糖尿病等[2]。吞咽障礙檢測(cè)的經(jīng)典方法是視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS),可觀察患者處于不同體位時(shí)口腔期、咽期、食管期的狀況,還可根據(jù)結(jié)果確認(rèn)適合患者的進(jìn)食姿勢(shì)。纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)可以直接觀察誤吸和(或)誤吸跡象,評(píng)估咽喉運(yùn)動(dòng)及感覺,可作為VFSS的補(bǔ)充。高分辨率食管阻抗測(cè)壓技術(shù)(high resolution impedance manometry, HRIM)可用于診斷咽喉反流,有助于篩查誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。VFSS、 FEES以及HRM對(duì)被檢者的配合度要求高,各種原因造成的認(rèn)知功能障礙的患者不適宜。腦功能成像技術(shù)是吞咽障礙評(píng)估的新手段,有研究應(yīng)用功能磁共振(fMRI)對(duì)吞咽障礙患者大腦進(jìn)行掃描,結(jié)果提示額葉、顳葉、頂葉的局部一致性檢測(cè)參數(shù)(ReHo)和低頻波動(dòng)振幅(fALFF)與正常人相比明顯下降[4]。腦功能成像技術(shù)未來有望為治療提供定位指引。

2 食管動(dòng)力障礙

老年人食管動(dòng)力障礙性疾病(esophageal motility disorders, EMDs)以繼發(fā)性EMDs較為常見,如胃食管反流病,臨床表現(xiàn)常常不典型[5]。

高分辨率食管測(cè)壓(high resolution manometry, HRM) 是目前評(píng)估食管動(dòng)力的關(guān)鍵手段,可客觀反映食管蠕動(dòng)、收縮程度及食管上/下括約肌壓力,明確胃食管反流發(fā)生的動(dòng)力因素。HRM激發(fā)試驗(yàn)可用于識(shí)別無效蠕動(dòng)的胃食管反流(GERD)患者是否具備足夠的“收縮儲(chǔ)備”能力[6]。HRIM兼?zhèn)銱RM的測(cè)壓功能以及食管腔內(nèi)阻抗變化監(jiān)測(cè)功能,可判斷反流物類型、食團(tuán)運(yùn)動(dòng)方向、食管清除能力,為區(qū)分反流與反芻提供重要依據(jù)[3]。

動(dòng)態(tài)pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè),其優(yōu)點(diǎn)在于可檢測(cè)所有反流事件,彌補(bǔ)單純pH檢測(cè)不能覆蓋的非酸反流和弱酸反流。癥狀與反流事件相關(guān)性的檢測(cè)有助于區(qū)分GERD、功能性疾病(如食管高敏性)及與反流無關(guān)的其他疾病[6]。有研究發(fā)現(xiàn),調(diào)查人群中約有10%的患者對(duì)測(cè)酸導(dǎo)管不耐受,導(dǎo)致假陰性結(jié)果[6]。無線pH監(jiān)測(cè)可提高耐受性,并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)96h的監(jiān)測(cè),提高檢出率。據(jù)報(bào)道,無線pH監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)多達(dá)30%先前導(dǎo)管測(cè)試呈陰性的胃食管反流病患者[6]。

食管裂孔疝(hiatus hernia, HH)是老年人胃食管反流病的重要解剖因素。老年HH診斷的標(biāo)準(zhǔn)化是目前的關(guān)注熱點(diǎn),小型滑動(dòng)性疝難以通過上消化道造影、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn),而HRM可發(fā)現(xiàn)直徑≥2 cm的HH,是目前HH檢測(cè)的重要補(bǔ)充手段[7]。

3 胃及腸道動(dòng)力障礙

老年人胃及腸道動(dòng)力障礙性疾病以胃輕癱和消化不良最為常見。已有研究證實(shí),在胃輕癱、功能性消化不良的患者中記錄到胃腸道運(yùn)動(dòng)異常[8]。

胃腸測(cè)壓技術(shù)主要用于胃腸收縮功能的檢測(cè),常采用液壓毛細(xì)管灌注系統(tǒng)和氣囊測(cè)壓系統(tǒng),為侵入性操作,因老年人耐受性差致臨床應(yīng)用受限。相對(duì)而言,胃腸閃爍掃描因無創(chuàng)性而更具優(yōu)勢(shì)。研究表明,核素閃爍掃描對(duì)消化不良患者胃排空延遲的檢出率約為40%,有慢性惡心、嘔吐癥狀的患者的檢出率高達(dá)75%[8]。MRI胃腸閃爍掃描可避免放射暴露,并提供胃竇收縮和幽門開放的信息,但由于設(shè)備昂貴、操作要求高,目前主要用于科學(xué)研究。由于閃爍掃描需要服用固態(tài)食物,存在吞咽困難或認(rèn)知障礙無法配合操作的老年人不宜進(jìn)行該項(xiàng)檢查。無線運(yùn)動(dòng)膠囊(wireless motility capsule, WMC)是一種無創(chuàng)、無輻射的全胃腸道動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng),其優(yōu)點(diǎn)在于能夠同步收集胃腸傳輸時(shí)間、管腔內(nèi)壓力和腔內(nèi)pH值等多種信息。有研究將WMC和固態(tài)閃爍測(cè)量進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示W(wǎng)MC的胃排空時(shí)間與固體閃爍測(cè)量4 h時(shí)的胃排空時(shí)間總體相關(guān)系數(shù)為0.73, WMC對(duì)胃輕癱診斷的靈敏度為65%,特異度為87%。未來WMC是否可以取代胃腸固態(tài)閃爍掃描還需在更大規(guī)模的人群中進(jìn)一步驗(yàn)證[6,9]。胃電活動(dòng)監(jiān)測(cè)包括腔內(nèi)和體表電記錄。腔內(nèi)測(cè)定因具有侵入性,難以在臨床開展。體表胃電圖(EGG)因其操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng),更具臨床應(yīng)用價(jià)值。研究表明,老年人較青年人餐后胃收縮力減弱、排空時(shí)間延長(zhǎng),波幅降低,胃電節(jié)律紊亂發(fā)生率顯著增加[10]。目前EGG面臨的主要問題是分析所得的結(jié)果未能規(guī)范化、統(tǒng)一化。高分辨胃電圖(HR-EGG)通過在腹部體表放置密集的電極研究胃電信號(hào)的空間模式與癥狀間的相關(guān)性,準(zhǔn)確性高于EGG。氫呼氣試驗(yàn)(hydrogen Breath Test, HBT)可通過測(cè)定從攝入底物到呼出氫氣驟升的時(shí)間間接推測(cè)小腸傳輸時(shí)間,由于腸道存在不產(chǎn)生氫氣的細(xì)菌,假陰性檢測(cè)并不少見,可通過結(jié)合甲烷測(cè)量提高其靈敏度。該檢查無創(chuàng)、易操作,但易受飲食結(jié)構(gòu)、排便、運(yùn)動(dòng)等因素影響,可與閃爍掃描技術(shù)結(jié)合提高判讀準(zhǔn)確性[8]。

胃容受性測(cè)定包括電子恒壓器檢測(cè)、超聲檢查、 MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(single-photon emission computerized tomography, SPECT)和液體營養(yǎng)餐試驗(yàn)。電子恒壓器檢測(cè)是侵入性檢查,耗時(shí)長(zhǎng),大多數(shù)受試者會(huì)感到不適,尤其是老年人,限制了其在臨床中的應(yīng)用。超聲檢查、 MRI及SPECT由于技術(shù)水平要求高,費(fèi)用昂貴,目前主要用于科學(xué)研究。液體營養(yǎng)餐試驗(yàn)(liquid nutritional meal test, LNIT)是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的胃容受性測(cè)量方法,但對(duì)患者配合度要求高,對(duì)于存在認(rèn)知障礙的老年患者并不適用。

4 肛直腸功能障礙

臨床常見的肛直腸功能障礙疾病包括排便障礙(包括便秘及大便失禁)、直腸疼痛綜合征、痔瘡、肛裂等,老年人群中排便障礙較為常見。

高分辨率肛管直腸測(cè)壓(HRM)是目前用于排便障礙診斷與評(píng)估的主要手段,涵蓋了肛管直腸壓力測(cè)定、直腸感覺測(cè)定及排便反射檢測(cè)等功能,與傳統(tǒng)肛管直腸測(cè)壓相比,能更詳細(xì)地記錄肛門內(nèi)、外括約肌的功能。研究顯示,肛管直腸HRM對(duì)肛管直腸功能的評(píng)估與排便造影的結(jié)果高度一致[8]。肛管直腸HRM的排便反射檢測(cè)可替代球囊逼出試驗(yàn),檢測(cè)直腸感覺。3D高分辨率肛管直腸測(cè)壓(HRM 3D)是在HRM基礎(chǔ)上測(cè)量肛門內(nèi)、外括約肌各個(gè)方向的壓力值,通過三維空間輪廓圖展現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)及盆底肌的協(xié)調(diào)性,量化控便和排便的能力,為臨床診斷、治療及術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)。

排糞造影(defecography, DFG)是診斷排便障礙性便秘的重要檢查方法,通過模擬排便評(píng)估肛管直腸解剖關(guān)系及功能,可用于診斷出口梗阻型便秘(直腸內(nèi)套疊、直腸前突、盆底痙攣綜合征等)。動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影與X線排糞造影相比,軟組織對(duì)比顯像更清晰,可獲取肛管直腸部位的功能性及器質(zhì)性的病變信號(hào),對(duì)于恥骨直腸肌失弛緩癥、恥骨直腸肌肥厚癥、直腸前膨出、直腸前壁黏膜脫垂等疾病更具診斷價(jià)值。動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影檢查時(shí)間長(zhǎng),衰弱或存在認(rèn)知功能障礙的老年患者配合困難,體內(nèi)植入金屬材料的患者需充分評(píng)估金屬材質(zhì)再?zèng)Q定是否可行磁共振檢查。

5 總結(jié)與展望

老年胃腸動(dòng)力障礙性疾病患者臨床表現(xiàn)不典型,診斷流程及治療干預(yù)措施復(fù)雜。通過各種檢測(cè)手段收集客觀數(shù)據(jù)可對(duì)消化道進(jìn)行功能與形態(tài)的全面評(píng)估,從而對(duì)疾病進(jìn)行分類、分期,指導(dǎo)治療方案的制定。需要注意的是,老年人出現(xiàn)消化道動(dòng)力障礙,必須評(píng)估篩查報(bào)警癥狀(如貧血、非意愿性體重減輕、腹部包塊等),及時(shí)通過內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查排除腫瘤、潰瘍及炎癥等器質(zhì)性疾病[6]。未來,隨著消化道動(dòng)力檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步與普及,胃腸動(dòng)力障礙性疾病的診治將進(jìn)入更精細(xì)化、個(gè)體化的管理。隨著我國老年人群參考數(shù)值體系的建立與完善,消化道動(dòng)力檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用將更加規(guī)范、準(zhǔn)確和客觀,對(duì)臨床實(shí)踐中的治療決策產(chǎn)生直接影響,以提高胃腸動(dòng)力障礙性疾病老年患者的生活質(zhì)量。