重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素*

王寧

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

重型顱腦創(chuàng)傷是指患者頭顱遭受暴力作用時(shí)腦內(nèi)相關(guān)組織、膜、血管、顱骨等產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷,進(jìn)而對(duì)患者生命活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的一種疾病,其臨床致死率高達(dá)30%～50%[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)是一種通過(guò)快速降低患者顱內(nèi)壓挽救患者生命的一種手術(shù)方法,但腦積水為其主要并發(fā)癥,發(fā)生率在6%～50%,可導(dǎo)致患者病情加重,引發(fā)不良預(yù)后[3-4]。目前臨床關(guān)于重型顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的相關(guān)影響因素尚未完全明確,為臨床降低患者腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),本研究對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的影響因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月-2021年2月收治的760例去骨瓣減壓術(shù)治療后的重型顱腦創(chuàng)傷患者,根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腦積水分為腦積水組(53例)和非腦積水組(707例)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合重型顱腦創(chuàng)傷和(或)腦積水相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],均采用去骨瓣減壓術(shù)治療者;既往無(wú)腦部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管疾病,治療期間死亡者;合并惡性腫瘤者等?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法

1.2.1一般臨床資料 收集兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分[6](glasgow coma score,GCS)、瞳孔反射、瞳孔散大、中線(xiàn)移位、環(huán)池情況、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、損傷部位、術(shù)后腦室積血及術(shù)后昏迷時(shí)間等臨床資料。

1.2.2GCS標(biāo)準(zhǔn)及中線(xiàn)移位值 GCS總分15分,包括睜眼反應(yīng)(4分)、語(yǔ)言反應(yīng)(5分)、肢體運(yùn)動(dòng)(6分),得分越低患者昏迷程度越高;中線(xiàn)移位情況于患者入院時(shí)采用美國(guó)GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT進(jìn)行診斷,以聽(tīng)眥線(xiàn)為掃描基線(xiàn),畫(huà)出患者腦前額至后枕部位的中線(xiàn),接著測(cè)量透明隔至該中線(xiàn)最遠(yuǎn)距離,即為腦中線(xiàn)移位值,通過(guò)影像存檔與通信系統(tǒng)測(cè)量腦中線(xiàn)移位值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料使用率[n(%)]表示,組間用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

760例重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后,發(fā)生腦積水共53例,腦積水發(fā)生率為6.97%;腦積水組患者在GCS 3～8分、中線(xiàn)移位情況≥10 mm、硬膜下積液、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)≥3個(gè)月及SAH及術(shù)后昏迷時(shí)間≥30 d這些指標(biāo)上占比均高于非腦積水組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別、年齡、瞳孔反射、瞳孔散大、環(huán)池情況、顱內(nèi)感染、損傷部位及術(shù)后腦室積血等指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)≥3個(gè)月、SAH、術(shù)后昏迷時(shí)間≥30 d均為重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.370、2.212、1.960、1.990、2.188,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組重型顱腦創(chuàng)傷患者一般臨床資料比較[n(%)]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[n(%)]

表2 重型顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors for hydrocephalus after craniocerebral trauma

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的致殘、致死率非常高,嚴(yán)重影響患者及其家人的生活,去骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)后腦脊液容易集聚在腦室或其他腔隙中,導(dǎo)致患者發(fā)生腦積水[7-8]。本研究結(jié)果顯示,760例重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生率為6.97%,說(shuō)明重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率較高。腦積水可加重患者神經(jīng)損傷,不利于患者術(shù)后恢復(fù),因此通過(guò)分析重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素對(duì)降低此類(lèi)患者術(shù)后發(fā)生腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)≥3個(gè)月、SAH、術(shù)后昏迷時(shí)間≥30 d均為重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS可反映重型顱腦創(chuàng)傷患者腦損傷的嚴(yán)重程度,GCS低的患者往往遭受更嚴(yán)重的創(chuàng)傷,導(dǎo)致昏迷的時(shí)間更長(zhǎng),顱內(nèi)腦脊液循環(huán)和吸收平衡被破壞的程度更大,因此患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也就越高,同時(shí)腦積水的發(fā)生可造成昏迷時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng),甚至長(zhǎng)期昏迷[11-12],也有研究[13]顯示,GCS低并非重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素,原因可能在于GCS低的患者短期內(nèi)病死的風(fēng)險(xiǎn)較高,減少了后期發(fā)生腦積水患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)量,導(dǎo)致重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生率降低[14]。對(duì)于GCS低的患者,由于該類(lèi)患者生命狀態(tài)可能長(zhǎng)期無(wú)變化,容易被忽略而導(dǎo)致腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高,因此需要對(duì)其生命狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,預(yù)防腦積水的發(fā)生[15]。硬膜下積液是重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,通常出現(xiàn)在去骨瓣的同側(cè)或?qū)?cè),也可位于雙側(cè)或大腦半球間隙內(nèi),其形成是由于患者顱內(nèi)壓升高,同時(shí)硬腦膜內(nèi)層細(xì)胞與蛛網(wǎng)膜壁層細(xì)胞之間被撕裂,導(dǎo)致靜脈回流受阻引起腦脊液重新分布所致,其與腦積水的發(fā)生本質(zhì)上都是腦脊液流體動(dòng)力學(xué)障礙,而腦積水的發(fā)生說(shuō)明患者局部腦脊液穩(wěn)態(tài)被破壞的范圍更大更嚴(yán)重,硬膜下積液可能是腦積水的前期表現(xiàn),并可導(dǎo)致中線(xiàn)移位和神經(jīng)功能惡化,同時(shí)對(duì)于發(fā)生半球間硬膜下積液的患者,其形成需要更嚴(yán)重的腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂,其發(fā)生也預(yù)示著患者病情更加嚴(yán)重,因此患者術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更高[16-17]。因此對(duì)于發(fā)生硬膜下積液的患者,需要及時(shí)通過(guò)手術(shù)或穿刺引流減少積液累積,同時(shí)由于這部分患者是腦積水的高危人群,需要加強(qiáng)臨床隨訪(fǎng),在發(fā)生腦積水傾向后及時(shí)處理。林曉寧等[18]對(duì)早期和晚期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)早期顱骨缺損修補(bǔ)患者預(yù)后比晚期修補(bǔ)患者好,同時(shí)并發(fā)癥更少。去骨瓣減壓術(shù)可影響腦脊液循環(huán)進(jìn)而導(dǎo)致重型顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生腦積水,而顱骨修補(bǔ)則是維持顱內(nèi)壓力平衡并使腦脊液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常狀態(tài)的重要手段,其有利于腦組織的供血及腦脊液循環(huán)平衡,顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)越延后患者腦脊液循環(huán)平衡受到的影響越大,患者腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高,因此對(duì)于病情允許的患者,應(yīng)盡早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)以降低腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者預(yù)后改善[19]。SAH是重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的重要病理基礎(chǔ),SAH發(fā)生后紅細(xì)胞分解產(chǎn)物刺激引起蛛網(wǎng)膜纖維化及粘連,血液、蛋白質(zhì)以及炎性增生影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收和循環(huán),而腦脊液循環(huán)和吸收受阻致使腦室壓力增高,進(jìn)而影響腦脊液的正常吸收,誘發(fā)腦積水[20]。因此在早期即可通過(guò)腰大池引流或腰椎穿刺等使腦脊液的循環(huán)通道恢復(fù),先行腦室-腹腔分流術(shù),然后擇期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室鏡3腦室底終板造瘺,降低顱內(nèi)壓,使患者的神經(jīng)功能得到最大可能恢復(fù),后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)可降低對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響,有助于降低腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后昏迷時(shí)間較長(zhǎng)顱內(nèi)腦脊液循環(huán)和吸收平衡被破壞的程度較大,發(fā)生腦積水的傾向性更高。因此對(duì)于病情嚴(yán)重度更高的重型顱腦創(chuàng)傷患者,在進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療后應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行腦神經(jīng)功能恢復(fù)治療,可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療降低患者神經(jīng)損傷,防止患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間昏迷導(dǎo)致腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高,引發(fā)不良預(yù)后。

綜上,重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括GCS 3～8分、硬膜下積液、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)≥3個(gè)月、SAH、術(shù)后昏迷時(shí)間≥30 d,臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行針對(duì)性治療或干預(yù),以降低重型顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術(shù)治療后腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上明確了手術(shù)方式為去骨瓣減壓術(shù),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了為期30 d的術(shù)后隨訪(fǎng),增加了患者術(shù)后昏迷時(shí)間作為對(duì)腦積水發(fā)生的影響因素,對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期腦積水發(fā)生的預(yù)防具有一定指導(dǎo)意義。與其他研究相比,納入病例數(shù)較多,因此得出的結(jié)果可靠性更高;但本研究?jī)H對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后重型顱腦創(chuàng)傷患者腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析,事實(shí)上,對(duì)于行其他治療方法的重型顱腦創(chuàng)傷患者其腦積水的發(fā)生率也處于較高水平,因此本研究后續(xù)可進(jìn)一步研究行其他治療方法的重型顱腦創(chuàng)傷患者腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。