李蒙蒙 金銳

【題記】2023年4月7日，我國(guó)著名心血管病學(xué)專家、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院終身教授戴瑞鴻因病逝世，享年93歲。戴瑞鴻是家喻戶曉的心血管患者救命藥——麝香保心丸的研發(fā)者，他開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)治療心梗心衰等急癥的先河！謹(jǐn)以此文，向戴瑞鴻教授致敬！

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。目前，全球冠心病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，已成為人類健康的“第一殺手”。冠心病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、吸煙、不良飲食習(xí)慣、性別、心理社會(huì)因素等，因此患有高血壓、糖尿病、血脂異常等人群要更加警惕冠心病的發(fā)生，特別是老年人群。

冠心病患者若因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）誘發(fā)胸痛的同時(shí)，有呼吸短促、心悸、頭暈、心跳加快、惡心或者大汗等癥狀，應(yīng)意識(shí)到為冠心病的急性發(fā)作。此時(shí)患者應(yīng)保持冷靜，情緒不能激動(dòng)，立即停止一切活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)原地或臥床休息，馬上舌下含服硝酸甘油等急救藥物。如果服用藥物后疼痛及其他癥狀仍得不到緩解，此時(shí)需向身邊的人求救或撥打120急救電話，及時(shí)到附近醫(yī)院就診。

上面介紹的，是冠心病急性發(fā)作的搶救措施。其實(shí)，冠心病的急救藥物，不只有硝酸甘油，還有中成藥麝香保心丸、速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸等。

我們先從麝香保心丸說(shuō)起——

保心護(hù)心，堪比“搭橋”

1981年，麝香保心丸在我國(guó)被批準(zhǔn)上市，其由上海華山醫(yī)院戴瑞鴻等專家不斷對(duì)組方和劑型改進(jìn)而得。它的源頭可追溯到宋代《太平惠民合劑局方》中的蘇合香丸，自宋代以來(lái)以其為基礎(chǔ)的組方一直為中醫(yī)治療胸痹心痛所采用。

麝香保心丸是由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片7味中藥組成。全方遵循“君臣佐使”原則，方中人工麝香活血化淤、開(kāi)竅止痛，為君藥。人參益氣行滯，蘇合香芳香溫通，共為臣藥。肉桂溫陽(yáng)通脈，蟾酥開(kāi)竅止痛，人工牛黃開(kāi)竅醒神，共為佐藥。冰片開(kāi)竅止痛為使藥。全方溫寒并用，以溫為主，以補(bǔ)為輔，通補(bǔ)兼施，均作用于心脈，共奏芳香溫通、益氣強(qiáng)心之功。臨床上，麝香保心丸可用于因氣滯血淤、脈絡(luò)閉塞所致的胸痹（癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛、痛處固定不移，舌質(zhì)暗或紫，脈弦澀）、心肌缺血所致的心絞痛以及心肌梗死見(jiàn)上述證候者。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，這句經(jīng)典的中醫(yī)古訓(xùn)用來(lái)總結(jié)麝香保心丸的功效是非常恰當(dāng)?shù)摹ｗ晗惚Ｐ耐璨粌H能夠緩解冠心病心絞痛急性期發(fā)作，也可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，麝香保心丸有擴(kuò)張冠脈、改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管壁炎癥和促進(jìn)治療性血管新生等作用，進(jìn)而可以改善心肌缺血、快速緩解心絞痛、縮小心肌梗死的范圍、抑制心室重構(gòu)，防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，降低冠心病等心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。麝香保心丸因有搭橋似的血管再生作用，建立有效供血的側(cè)支循環(huán)，達(dá)到恢復(fù)缺血心肌供血、改善患者癥狀和預(yù)后的目的，又被稱為中藥“搭橋藥”。

含服救急，吞服緩治

麝香保心丸在冠心病二級(jí)預(yù)防中有很大的應(yīng)用空間，《麝香保心丸治療冠心病專家共識(shí)》指出，麝香保心丸可用于慢性穩(wěn)定性心絞痛、冠脈微血管疾病、冠脈血運(yùn)重建圍手術(shù)期、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭、ACS穩(wěn)定后、無(wú)癥狀心肌缺血、急性冠脈綜合征（ACS）等人群。

麝香保心丸采用獨(dú)特的微粒丸制劑，具有體積小、吸收快的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)舌下含服或吞服方式給藥。舌下含服方式適用于心絞痛急性發(fā)作期，藥效成分可直接通過(guò)舌下黏膜吸收入血，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸液對(duì)藥物的降解，提高生物利用度，起效迅速。戴瑞鴻等專家發(fā)現(xiàn)，舌下含服麝香保心丸最快30秒胸痛開(kāi)始減輕，大部分患者胸痛癥狀在5分鐘內(nèi)得到有效緩解。此外，麝香保心丸亦可吞服給藥，改善冠心病的預(yù)后，減少冠心病等心血管事件的發(fā)生發(fā)展。由于麝香保心丸含有冰片、蟾酥等成分，易引起惡心、嘔吐、胃腸不適等胃腸道反應(yīng)，因此建議飯后半小時(shí)服用，以食物作為間隔，可有效預(yù)防或減輕胃腸道不適。

根據(jù)《麝香保心丸治療冠心病專家共識(shí)》的建議，麝香保心丸的用法用量為：（1）用于心絞痛發(fā)作時(shí)急救時(shí)，推薦劑量為每次2～4粒，舌下含服；若胸悶、氣急等癥狀未緩解可以在5分鐘內(nèi)重復(fù)服用1次。（2）用于慢性穩(wěn)定性心絞痛、冠脈微血管疾病、冠心病合并心力衰竭、ACS穩(wěn)定后、無(wú)癥狀心肌缺血、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、女性冠心病患者、正常及低體重冠心病患者、老年冠心病患者、冠心病合并糖脂代謝異?；颊?，推薦劑量為每次2粒，每天3次，口服。（3）用于冠脈血運(yùn)重建圍手術(shù)期，可于術(shù)前3日服藥，每次2粒，每天3次，口服。

活血止痛，各有所長(zhǎng)

麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸被稱為治療冠心病急性發(fā)作期的“三劍客”，冠心病患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等急性心絞痛發(fā)作時(shí)，我們常常能夠看到這哥仨治病救人的“身影”。那么，它們?cè)谑褂梅矫嬗惺裁串愅幠兀?/p>

組方

要比較中成藥的異同之處，最簡(jiǎn)單的就是看中成藥的處方組成。從組方角度看，這3種中成藥含有相同的成分。根據(jù)說(shuō)明書(shū)記載，麝香保心丸由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片7味中藥組成。復(fù)方丹參滴丸由丹參、三七、冰片3味中藥組成。速效救心丸由川芎、冰片2味中藥組成。由此可知，三者含有的相同成分是冰片。

另外，麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸的組方格式也是一樣的。速效救心丸是兩藥相須配伍，川芎行氣活血，為血中之氣藥，善開(kāi)中焦氣血郁結(jié)，氣行則血行，有行氣活血、祛淤止痛的功效，是臨床上治療心脈淤阻之胸痹要藥。冰片藥性辛涼，“性走而不守”，有開(kāi)竅醒神、通竅止痛的功效。二藥合用可以充分發(fā)揮兩藥辛香走竄之力，從而達(dá)到活血化淤之功效。復(fù)方丹參滴丸中丹參活血化淤，清心安神，通脈止痛，為君藥。三七活血化淤、通經(jīng)止痛為臣藥；冰片辛香走竄，能通竅止痛，醒神化濁，引藥入經(jīng)，為佐使藥，全方共奏活血化淤、理氣止痛功效。麝香保心丸含有人工麝香、人工牛黃、蟾酥和蘇合香4個(gè)開(kāi)竅醒神藥，以及人參提取物、肉桂等補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥，其中麝香、肉桂還具有活血通經(jīng)的作用。

所以，從組方格式來(lái)看，“三劍客”基本都是開(kāi)竅醒神+行氣活血的組方模式。只不過(guò)，速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸藥味比較少、比較專，麝香保心丸的藥味比較多、比較全。麝香保心丸在開(kāi)竅醒神+行氣活血組方基礎(chǔ)上增加了補(bǔ)氣和溫陽(yáng)的藥，如人參和肉桂，而速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸則沒(méi)有。

寒熱

中醫(yī)用藥非常講究寒熱，所謂“熱者寒之，寒者熱之”，用中藥的寒熱偏性來(lái)祛除或中和人體內(nèi)的寒熱病邪的偏性。“三劍客”的寒熱藥性組成也都是寒熱并用的模式。速效救心丸的組方藥性為川芎（溫）+冰片（微寒）。復(fù)方丹參滴丸的組方藥性為丹參（微寒）+三七（溫）+冰片（微寒）。麝香保心丸的組方藥性為人工麝香（溫）+人參提取物（微溫）+人工牛黃（涼）+肉桂（大熱）+蘇合香（溫）+蟾酥（溫）+冰片（微寒）。但是，由于寒性和熱性藥物比例的不同，所以從全方整體表現(xiàn)出來(lái)的藥性看，麝香保心丸藥性偏于溫?zé)?，?fù)方丹參滴丸藥性偏于寒涼，速效救心丸藥性偏于溫和。而這一點(diǎn)也直接體現(xiàn)在3種藥的功效主治中。

速效救心丸的功能主治為行氣活血，祛淤止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛，用于氣滯血淤型冠心病、心絞痛。復(fù)方丹參滴丸的功能主治為活血化淤，理氣止痛，用于氣滯血淤所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛及冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。麝香保心丸的功能主治為芳香溫通，益氣強(qiáng)心，用于氣滯血淤所致的胸痹，癥見(jiàn)心前區(qū)疼痛、固定不移以及心肌缺血引起的心絞痛、心肌梗死見(jiàn)上述證候者。

可以看到，麝香保心丸的功能主治中，明確提到了“溫通”的概念，這就是組方中使用了較多溫?zé)嵝灾兴幍闹苯芋w現(xiàn)。但在描述主治癥的時(shí)候，三者均表述為“氣滯血淤”型冠心?。ㄐ乇裕?，并沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)更多的差異。也正是因?yàn)檫@樣，在功效亞類的劃分中，它們均屬于活血?jiǎng)┲械男袣饣钛帯?/p>

適用人群

從上面的分析來(lái)看，雖然三者都含有冰片，都是開(kāi)竅醒神+行氣活血的組方格式，都是寒熱并用，都屬于治療氣滯血淤型冠心病的“行氣活血?jiǎng)?，但三者的藥性還是有差別的，因此在臨床應(yīng)用中所適用的人群也是有所差異的。速效救心丸、麝香保心丸藥性偏溫，適用于舌苔薄白、怕冷、手腳冰涼、小便清、大便溏薄、精神淡漠的寒性體質(zhì)患者；復(fù)方丹參滴丸藥性偏涼，適用于舌苔黃、怕熱、口干舌燥、小便黃、大便干燥的熱性體質(zhì)患者。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用

組方不同，三者的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用也是有差別的。

《速效救心丸治療冠心病中國(guó)專家共識(shí)》指出，在速效救心丸的兩味藥中，川芎有效成分可改善血管微循環(huán)，冰片促進(jìn)川芎的透皮及黏膜吸收。因此速效救心丸有以下作用：①抗炎，抑制氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抗動(dòng)脈粥樣硬化；②抑制血小板的黏附和聚集，抗凝血和血栓形成；③促進(jìn)治療性血管新生及外泌體介導(dǎo)的心肌增殖；④舒張血管，改善循環(huán)，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有良好的預(yù)防和治療作用。因此，速效救心丸在臨床中可用于動(dòng)脈粥樣硬化的治療、預(yù)防和緩解冠心病心絞痛發(fā)作、急性冠脈綜合征（ACS）的治療、PCI圍術(shù)期。

《復(fù)方丹參滴丸臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議》指出，在復(fù)方丹參滴丸的3味中藥中，丹參酚酸類成分具有抗過(guò)氧化損傷、心肌保護(hù)、改善心肌能量代謝、抗血小板聚集作用；三七提取成分具有抗凝血、抗炎、抑制脂質(zhì)沉積以及抗血小板聚集作用；冰片可促進(jìn)丹參三七有效成分進(jìn)入體內(nèi)及組織器官，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用及鎮(zhèn)痛作用。因此，復(fù)方丹參滴丸有以下作用：①抗氧化，抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成及內(nèi)膜增生；②降低心肌耗氧，改善能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞；③抑制血小板的黏附和聚集；④改善微血管循環(huán)，對(duì)缺血再灌注損傷和其他原因引起的微循環(huán)障礙都具有良好的預(yù)防和治療作用。在臨床中，復(fù)方丹參滴丸適用于以下情況：冠心病心絞痛患者標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上的長(zhǎng)期聯(lián)合治療、冠心病心絞痛急性發(fā)作期、糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上作為防治血管并發(fā)癥的聯(lián)合用藥。

《麝香保心丸治療冠心病心絞痛中國(guó)專家共識(shí)》指出，在麝香保心丸的7味中藥中，人參總皂甙、蘇合香脂和冰片增加心肌耐缺氧力、降低心肌耗氧和增加冠脈流量；蟾酥增強(qiáng)心肌收縮力；麝香降低血壓與心率，從而降低耗氧，并能非特異性地對(duì)抗異丙腎上腺素對(duì)心肌的興奮作用；冰片增加冠脈血流量，提高心肌耐缺氧能力，減慢心率和降低心肌氧耗；牛黃增強(qiáng)心肌收縮力，肉桂則能增加冠脈血流量。在臨床中，麝香保心丸主要用于穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期治療、老年人心絞痛的治療、與冠脈血運(yùn)重建的聯(lián)合應(yīng)用、冠心病合并糖尿病的治療、心力衰竭或心律失常的心絞痛的治療、冠脈微血管病變和慢血流，以及心臟X綜合征的治療。

編 后

日常生活中，冠心病患者需要培養(yǎng)健康的生活方式。在飲食方面，需要規(guī)律飲食，合理搭配三餐?？刂茻崃?、脂肪和膽固醇的攝入，多食蔬菜、水果，忌吸煙、酗酒、飲濃茶及用一切辛辣調(diào)味品。在運(yùn)動(dòng)方面，可以進(jìn)行散步、太極拳、游泳等慢運(yùn)動(dòng)方式，忌進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，防止冠心病等心血管疾病再次復(fù)發(fā)。