甲狀腺結(jié)節(jié)診治，最新指南提出37項推薦意見

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病，在中國成人中通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達到20.43%，其中8%～16%為惡性腫瘤?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查人群，增加了超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的中國標準。關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，指南主要提出以下推薦意見：

1.評估甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要目的是鑒別其良惡性。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

2.不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個人史。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

3.甲狀腺結(jié)節(jié)患者應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

4.術(shù)前血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

5.懷疑甲狀腺髓樣癌（MTC）時測定血清降鈣素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

6.對所有已知或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均首選超聲檢查。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

7.超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并預測其惡性風險。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

8.甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應行頸部淋巴結(jié)超聲檢查。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

9.彈性超聲和超聲造影可作為傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的補充手段。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

10.超聲造影可用于甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療前后的評估。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）

11.細針抽吸活檢（FNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

12.采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（TBSRTC）作為甲狀腺FNAB細胞病理學診斷分類依據(jù)。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

13.超聲影像可疑淋巴結(jié)，在進行FNAB細胞學檢查時，可同時行FNAB針芯洗脫液Tg測定（FNAB-Tg）。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

14.細胞學TBSRTC Ⅲ或Ⅳ類結(jié)節(jié)，若患者血清降鈣素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，可檢測穿刺洗脫液的降鈣素。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

15.經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，或需要危險分層的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，可以對穿刺標本進行分子標志物檢測。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

16.甲狀腺結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。核素顯像“熱結(jié)節(jié)”，提示為甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)，惡性風險低。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

17.必要時將電子計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）和18氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18F-FDG PET）作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助手段。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

18.超聲表現(xiàn)不符合FNAB標準的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6～12個月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

19.細胞學良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個月內(nèi)再次行FNAB。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

20.隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

21.多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無須特殊治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

22.符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

23.依據(jù)良性結(jié)節(jié)的病種及分布部位，手術(shù)方式可選擇患側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、一側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺近全/全切除術(shù)。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

24.良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

25.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段之一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

26.手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應及時給予左甲狀腺素（LT4）替代治療。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

27.不推薦對甲狀腺功能正常的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者行TSH抑制治療。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

28.甲狀腺結(jié)節(jié)患者應保證適量碘攝入。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

29.具有自主攝取功能的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可行131I治療，特別是伴有甲狀腺功能亢進（甲亢）的結(jié)節(jié)。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

30.如131I治療4～6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無明顯縮小，可考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

31.131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予LT4替代治療。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

32.對于進行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀或思想顧慮過重影響正常生活，且不愿意接受手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，消融治療是一種可選擇的治療方法。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

33.消融治療前必須進行FNAB或粗針活檢（CNB），且明確結(jié)節(jié)為良性。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

34.細胞學性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，重復FNAB、CNB或分子檢測進一步評估結(jié)節(jié)的惡性風險，根據(jù)臨床危險因素、超聲特征以及患者意愿進行隨訪或診斷性外科手術(shù)切除。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

35.妊娠期對甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和進行頸部超聲。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

36.妊娠期間可以進行FNAB，應根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征決定是否進行FNAB。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

37.對于細胞學性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進行監(jiān)測，產(chǎn)后再評估。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）