張紅 陳元金 張健 連學敏 馬玉鳳 程玲 田喜鳳 李美萱 陳長香

腦卒中（俗稱“中風”）是由于腦部供血障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，患者常表現(xiàn)為肢體癱瘓、吞咽乏力、言語模糊、認知下降以及抑郁等精神癥狀，具有高致殘率、高復發(fā)率、高病死率、高負擔性等特點[1]?！吨袊X卒中防治報告2019》顯示，我國40~74歲居民首次卒中標化發(fā)病率平均每年增長8.3%，70%以上的腦卒中患者伴有不同程度的功能障礙，其中40%以上是重度殘障[2-3]。腦卒中是我國疾病所致壽命損失年的最大病因，所致傷殘調(diào)整壽命年遠高于英美日等發(fā)達國家同期水平，給患者家庭和社會帶來巨大負擔。研究顯示，腦卒中患者預后并不理想，常表現(xiàn)出功能障礙等后遺癥，甚至造成生活不能自理，嚴重影響患者長期生活質(zhì)量[2]。因此，對腦卒中患者進行康復治療十分必要，特別是出院后社區(qū)或居家康復[4]，需要康復醫(yī)師、社區(qū)、患者家庭和自身共同參與，并貫穿于疾病恢復的全過程。但目前我國康復醫(yī)療條件和社會經(jīng)濟水平尚無法滿足日益增加的腦卒中患者康復需求[5]。

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號），提出“在‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’背景下，探索適合我國腦卒中流行現(xiàn)狀的‘互聯(lián)網(wǎng)+護理服務’的管理、服務和運維模式以及技術規(guī)范等”；2020年12月，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作進一步推進。在政策指導下，護理機構積極響應“互聯(lián)網(wǎng)+”行動，利用其開放、便捷、共享的優(yōu)勢，通過搭建護理信息平臺為患者和家庭提供健康宣教與康復指導服務已逐漸成為新的趨勢[6-7]。有關這種新興的護理模式對腦卒中患者的康復效果已經(jīng)進行了大量研究，然而結(jié)果并不一致[8]。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”對腦卒中患者的康復效果尚有待進一步探究。 本研究圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+”護理模式對腦卒中患者預后影響的研究進行Meta分析，以將“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務新模式有機應用腦卒中臨床康復工作提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以PICOS策略為遵循開展文獻檢索，其中P、I、C、O、S分別指代研究人群（participants）、干預措施（intervention）、對照或比較（comparison）、結(jié)局（outcome）和研究設計（study design）[9]。本研究以“互聯(lián)網(wǎng)+”“虛擬現(xiàn)實”“VR”“AR”“遠程醫(yī)療”“APP”“腦卒中”“康復”“護理”等為中文檢索詞，以“internet+”“l(fā)ong distance medical treatment”“Stroke”“Nurs”等為英文檢索詞，檢索萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及Web of Science、PubMed等外文數(shù)據(jù)庫。在檢索獲得相關原始文獻的基礎上，先后閱讀比較其標題、摘要、關鍵詞等，若上述信息初步符合納入標準則進一步查找并閱讀全文，并嚴格依據(jù)納入排除標準確定文獻。文獻檢索時間為自建庫始至2021年8月。為防遺漏，本研究還進一步檢索納入文獻的參考文獻與關聯(lián)文獻以補充獲得潛在合適文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

（1）文獻納入標準：研究對象為腦卒中患者、研究設計為隨機對照試驗（RCT）或病例對照研究且兩組患者具有可比性；研究對象為腦卒中首次發(fā)病，且符合國際疾病分類標準（ICD-10）或中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會及腦血管病學組發(fā)布的腦卒中診斷標準；以基于互聯(lián)網(wǎng)技術的護理干預措施為干預措施施加給試驗組（即以互聯(lián)網(wǎng)信息平臺為支撐，為主體，通過護士、醫(yī)生、康復治療師等衛(wèi)生人員采用微信、QQ、電子郵箱、APP、AR、VR等互聯(lián)網(wǎng)媒介，對處于住院、回歸社區(qū)和家庭康復階段的腦卒中患者提供全程信息咨詢、康復指導、健康教育、隨訪監(jiān)督、病情反饋等服務）；對照組則給予健康宣教和一般性康復指導；結(jié)局指標與腦卒中患者康復相關的健康指標，如Barthel 指數(shù)量表評定日常生活能力、Fugl-Meyer量表評定運動功能、Berg平衡量表評定平衡功能以及焦慮、抑郁等心理健康狀況。

（2）文獻排除標準：與“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式對腦卒中患者康復結(jié)局影響無關的研究；研究對象患有嚴重心肺系統(tǒng)疾病、重度精神障礙和認知功能障礙、完全性失語等；結(jié)局指標未包含上述任何兩項者；綜述或Meta分析、定性研究、Letter、編者按、會議摘要、新聞等體裁的文獻；文獻質(zhì)量較差。

1.3 文獻篩選與資料提取

采取“互盲”方式，分別由兩名研究人員按照文獻的納入排除標準獨立進行文獻篩選， 并對納入文獻中的原始資料進行提取，之后彼此交叉核對文獻篩選及資料提取結(jié)果。對于難以選擇的文獻以及難以確定是否提取的數(shù)據(jù)，請第三名研究人員協(xié)助判斷。具體來看，首先使用NoteExpress軟件對擬納入文獻進行查重并對重復文獻予以剔除，之后在對文獻標題、摘要等的閱讀比較的基礎上，將與本研究顯著不相關的文獻予以排除，最后對余下文獻的全文進行下載并認真閱讀，并將符合標準的文獻予以納入。

本研究在確定納入文獻后，采用規(guī)范統(tǒng)一的資料收集表格提取納入文獻中的關鍵信息，包括：文章基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)；研究特征：研究設計、總樣本量、干預措施、干預時長、干預頻率；研究對象特征：性別、年齡、疾病類型；結(jié)局指標：研究結(jié)局、判斷標準、指標結(jié)果。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價

兩位作者根據(jù)紐卡斯爾-渥太華質(zhì)量評估量表（NOS）[10]分別獨立地對納入文獻的質(zhì)量進行評估，評估內(nèi)容主要包括“樣本選擇”“暴露”“可比性”。該量表是Meta分析中用于評估原始文獻質(zhì)量的有效量表，共包含3個領域、8個條目，最高得分為9分。其中，0~3分為低質(zhì)量、4~6分為中質(zhì)量，7~9分為高質(zhì)量[10]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

本研究使用STATA 12.0版（Stata Corp.,College Station,Texas,USA）進行統(tǒng)計分析。其中，計數(shù)資料和計量資料分別采用相對危險度和加權均數(shù)差（MD）作為效應指標，且均給出點估計值與95%的可信區(qū)間（CI）。 當納入Meta分析中所有的測量結(jié)局均采用同一測度時，則采用WMD作為效應尺度指標；當測量結(jié)局采用不同測度時，則采用SMD作為效應尺度指標。另外，本研究采用Q檢驗并結(jié)合I2值對納入研究的異質(zhì)性進行判斷與評估[11]。若χ2檢驗對應的P>0.1，且I2<50%時，可認為各研究之間的同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，或I2≥50%時，說明各研究之間存在一定異質(zhì)性，在通過敏感性分析、亞組分析等判斷其異質(zhì)性來源并排除其異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[12]。本研究中，P值采用雙側(cè)檢驗，當P<0.05時可認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)過檢索，本研究初步篩選出有關文獻623篇；通過文獻閱讀和比較分析，排除重復性文獻以及非隨機對照試驗和綜述類文章191篇；在查閱全文的基礎上，對其中405篇實驗設計不嚴謹、關鍵信息交代不清、結(jié)局變量過于單一的文獻，最終納入文獻27篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻特征和質(zhì)量評價

按照NOS文獻質(zhì)量評估工具對符合納入標準的27篇文獻進行質(zhì)量評價。其中高質(zhì)量文獻11篇，中質(zhì)量文獻16篇。

2.3 Meta分析結(jié)果

納入文獻中共有樣本量3030例，其中試驗組1485例（49.01%），對照組1545例（50.99%）。

2.3.1 日常行為能力Brathel 共有22篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的日常行為能力作為結(jié)局指標，共2751例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（WMD=11.38，95%CI：8.60~14.15），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以提高腦卒中患者康復期間的日常行為能力。見圖2。

圖2 日常生活能力

2.3.2 運動功能 Fugl-Meyer 共有14篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的運動功能作為結(jié)局指標，共1939例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（WMD=10.14，95%CI：7.82~12.45），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以提高腦卒中患者康復期間的運動功能。見圖3。

圖3 運動功能

2.3.3 平衡能力Berg 共有4篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的平衡能力作為結(jié)局指標，共257例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（WMD=4.84，95%CI：1.52~8.16），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以提高腦卒中患者康復期間的平衡能力。見圖4。

圖4 平衡能力

2.3.4 心理狀況 共有5篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的心理狀況作為結(jié)局指標，共504例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ SMD=3.32，95%CI：0.47~6.16），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以改善腦卒中患者康復期間的心理狀態(tài)。見圖5。

圖5 心理狀況

2.3.5 焦慮 共有5篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的焦慮作為結(jié)局指標，共647例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ SMD=-1.08，95%CI：-1.77~-0.39）。由于納入文獻中，焦慮評分越高表示焦慮癥狀越嚴重。因此，上述研究結(jié)果提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以改善腦卒中患者康復期間的焦慮。見圖6。

圖6 焦慮

2.3.6 抑郁 共有6篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的抑郁作為結(jié)局指標，共728例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ SMD=-1.18，95%CI為-1.80~-0.56）。由于納入文獻中，焦慮評分越高表示焦慮癥狀越嚴重。因此，上述研究結(jié)果提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以改善腦卒中患者康復期間的抑郁。見圖7。

圖7 抑郁

2.3.7 生活質(zhì)量 共有6篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的生活質(zhì)量作為結(jié)局指標，共1018例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ SMD=9.87，95%CI：6.84~12.89），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以改善腦卒中患者康復期間的生活質(zhì)量。見圖8。

圖8 生活質(zhì)量

2.3.8 認知水平 共有2篇文獻將腦卒中患者護理康復期間的認知水平作為結(jié)局指標，共121例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ SMD=1.80，95%CI：0.69~2.91），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理干預模式可以提高腦卒中患者康復期間的認知水平。見圖9。

圖9 認知水平

3 討論

本研究基于27篇原始文獻開展Meta分析，研究結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”護理模式有助于改善腦卒中患者的日常生活能力、運動功能、平衡功能、心理狀況（包括焦慮、抑郁等）以及生活質(zhì)量和認知水平。這提示，在腦卒中患者康復實踐（包括臨床康復和社區(qū)康復）中，在做好傳統(tǒng)護理康復服務的同時，可充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在遠程診療、健康咨詢、實時指導、宣傳教育等方面的優(yōu)勢，進一步推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務的推廣應用，以降低腦卒中患者的傷殘死亡以及家庭負擔，提升其生活能力和生活質(zhì)量，盡早回歸和融入社會。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務是“健康中國”戰(zhàn)略實施的重要內(nèi)容和關鍵步驟，在改善健康服務可及性、提升居民健康素養(yǎng)水平、增強群眾健康獲得感等方面發(fā)揮著積極作用[13]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”技術具有高速、即時、便捷的優(yōu)勢，同時能夠?qū)崿F(xiàn)康復治療相關數(shù)據(jù)的可記錄、可查詢、可追溯，這在一定程度上保障了護理康復人員能夠為回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者提供高效率、高質(zhì)量的監(jiān)督隨訪服務，及時了解患者健康狀況變化并同步對護理方案做出科學規(guī)范的調(diào)整[14]。

當前，我國優(yōu)質(zhì)康復醫(yī)療資源稀缺且分布不均，特別是基層康復醫(yī)療服務的發(fā)展相對滯后，難以有效滿足回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者的康復護理需求[15]。不僅如此，常規(guī)的延續(xù)性護理模式尚存在單一性和有限性，如電話隨訪耗時耗力且患者健康信息獲取相對困難，甚至患者會因“病恥感”“不信任”等主客觀原因而隱瞞真實病情，限制了醫(yī)護人員對患者病情的準確了解與評估[16]；再如出院后的患者由于缺乏專業(yè)醫(yī)務人員或康復人員的指導督促，而其照護者的健康知識有相對有限，造成護理的規(guī)范性、康復的依從性均普遍偏低，嚴重制約著腦卒中患者的護理質(zhì)量和康復效果[17]。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理服務模式，患者在家中遇到的康復問題或偶發(fā)護理困難可及時通過在線咨詢問診與專業(yè)醫(yī)護進行討論并實時解決，有問題隨時能找到醫(yī)生，接受專業(yè)的指導與咨詢，而不受時間和空間限制，服務范圍也可無限擴大，有效緩解了護理資源緊缺、康復服務不及時等導致的病情延誤等問題。本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務對腦卒中患者的運動功能、日常生活能力和生活質(zhì)量的改善效果最為明顯，這與康復護理主要以改善患者軀體力量、恢復運動功能和自我照護能力為主有關。同時，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務的提供也能夠改善患者的心理狀況和認知水平，改善抑郁和焦慮傾向。這可能源于“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務的靈活性和可及性，顯著增強了腦卒中患者的健康獲得感，這在一定程度上消除了患者緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，促進患者正視疾病，增強康復信心。而這些心理上的積極暗示也將進一步促進患者的康復依從性，提高護理康復效果[18-19]。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理干預平臺開展的線上預約與線下服務，還可以為行動不便或有特需要求的患者提供上門服務或個性化護理服務，患者“足不出戶”即可享受專業(yè)的康復訓練和護理指導，也增強了患者康復依從性和滿意度，進而改善患者生活質(zhì)量和社會回歸能力[20]。當前，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務內(nèi)容豐富、形式多元，能夠有效滿足腦卒中患者的多元化康復護理需求。隨著信息技術的發(fā)展及其在康復護理領域的滲透，“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務的范圍將進一步擴大。

綜上所述，針對我國腦卒中患病率的逐年上升以及日益年輕化的現(xiàn)實問題，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”護理服務模式，將醫(yī)院與社區(qū)、家庭聯(lián)系起來，突破優(yōu)質(zhì)護理服務資源稀缺的瓶頸和時空限制，為回歸社區(qū)、家庭的腦卒中患者提供更加靈活、便捷、有效的護理康復渠道，進而改善患者日常生活能力、運動功能、平衡功能、心理健康狀況等。當前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”技術在康復醫(yī)學中的應用尚處于起步階段但發(fā)展迅速，加之新的護理服務模式也在推陳出新，為進一步明確“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務在腦卒中患者中的作用，還有待進一步開展高質(zhì)量的臨床研究，并通過Meta分析總結(jié)和判斷其護理效果，為改革腦卒中護理服務模式、改善護理服務效果提供依據(jù)。